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MANEJO DE DOLOR ONCOLOGICO

Dra. Natalia Quinan R


R3 Medicina interna

Maturin, 12.07.2016

DOLOR
Es la experiencia sensorial y emocional desagradable por lesin tisular
real o potencial .

CLASIFICACIN
Agudo (protector)
Crnico (gran impacto psicolgico)
Nociceptivo
Neuropatico
Mixto
Irruptivo

DOLOR ONCOLGICO
*UN DOLOR MULTIFACTORIAL*
78 % se debe a invasin tumoral: sea, nervios, plexos, vsceras,
estructuras vasculares, serosas.
19 % asociado a tratamiento
1. Quirrgico: mastectomas, toracotomas, histerectomas
2. Quimioterapia: neuropatas perifricas, reumatismo esteroideo,
mucositis
3. Radioterapia: fibrosis de plexos braquial, lumbosacro, mielopatias
. 3 % Comorbilidades Artrosis, Osteoporosis, Migraa
. 80 % del dolor en cncer se debe a 2 causas y 30 % a 4 causas.

EVALUACIN DEL DOLOR


P-Q-R-S-T

P= PROVOCATIVE PALLIATIVE
QUALITY
RADIATION
SEVERETY escalas
TIME

CLASIFICAR INTENSIDAD DOLOROSA

FRMACOS PARA EL DOLOR


AINES
1. Paracetamol 500 mg c/4 hs, 1000 mg c/6 hs MAX 4g/ da
2. Ibuprofeno 400 a 600 mg c/6 hs MAX 2,4 g/ da
3. Diclofenac 50 a 100 mg c/ 8-12 hs MAX 200 mg/ da
4. Ketorolac 10 a 20 mg c/ 6 hs MAX 90 mg/ da no mas de 5 das
consecutivos por VO, 2 das consecutivos EV. por ALTO RIESGO DE
HEMORRAGIA DIGESTIVA.

COADYUVANTES
Antidepresivos, neurolpticos, ansiolticos, anticonvulsivantes, tpicos,
corticoides.
Amitriptilina 10 a 75 mg/ da
Duloxetina 60 a 120 mg/ da
Carbamazepina 200 mg/ da subir hasta un MAX de 600 mg
Pregabalina 75 mg/ da subir dosis c/ 3 das hasta un MAX 300 mg / da
Gabapentin 300 mg/ da y subir 300/ da hasta dosis efectiva
habitualmente entre 900 a 1800 mg/ da
Clonazepam 0,5 a 2 mg/ da
Capsceicina al 0,025% a 0,075% tres veces al da
Dexametasona 8 a 40 mg/24 hs por 5 das.

AMITRIPTILINA
Inhibidor de receptacin de 5HT, NA
Bloquea receptores 1
Bloquea receptores colinrgicos
Bloquea R H 1
Bloquea R NMDA ( N- Metil D Aspartato)

CINTICA
VO buena
1 paso H. importante
Unin a Protenas 95%
Atraviesa BHE, placenta, leche materna
V 20 hrs

EFECTOS ADVERSOS
Sedacin, desorientacin
Taquicardia, hipotensin
Boca seca, constipacin
Retencin urinaria
Visin borrosa

ADMINISTRACIN
1. 10 a 25 mg 1 hra antes de dormir
2. Subir 10 a 25 mg / da hasta llegar a 75 mg / da
3. Si no hay mejora. Subir 25 mg / da hasta llegar a 150 mg / da ( 2
tomas)
4. Si no hay mejora. (raro) subir 25 mg/ da hasta 300mg / da

GABAPENTINA Y PREGABALINA
Unin selectiva a subunidad 2 de canales Ca.+ presinapticos
Bloqueo de canales de Na voltaje dependientes
Aumenta la liberacin de Gaba
Disminuye el glutamato y sust. P

CINTICA
Pregabalina

Gabapentin

Vo. Buena

Vo. Buena

V1/2 5 hs

V1/2 6 hs

Eliminacin renal en forma activa 95 %

Eliminacin renal en forma activa 100 %

EFECTOS ADVERSOS
En general son bien tolerados
Sedacin
Fatiga
Mareo
Cefalea
Ataxia
Diplopa
PRESENTAN TOLERANCIA EN 48 A 72 Hs.

ADMINISTRACION
Pregabalina
75 mg a 600 mg
1. 75 x noche
2. Subir 75 / da c/ 3 das
3. Max 600 en 3 4 tomas

Presentacin 25,50,75,150,300mg

GABAPENTIN

PRESENTACIN
100, 300, 400, 600,
800

CORTICOESTEROIDES
En dolor de origen Nociceptivo, son de eleccin, ideal en infiltracin
tumoral y Mtts.
Su accin se debe a la unin a R intracelulares activando la sntesis
nuclear de Protenas y Enzimas.
Accin sistmica:
Hiperglucemia
Disminucin de tejido conjuntivo y masa muscular
Expansin de volumen plasmtico
Retencin de Na y agua, y perdida de potasio
Aumento de presin arterial

Accin antiinflamatoria:
Inmediata disminucin de calor, rubor, dolor
Tardas cicatrizacin, proliferacin celular, inmunosupresin
(+) sntesis de protenas antiinflamatorias: lipocortina, antagonistas de R
IL-1, (-) proteasas de leucotrienos, fosfatasa 1 proteincinasa
act./mitogenos, IL-10

Cicatrizacin:

(-) proliferacin y funcin de fibroblastos


Psiconeurologico:

Mejora el animo del Pte. Oncolgico de forma temporal


Insomnio, intranquilidad, depresin, psicosis
Antiemetico:
En ptes. Con RDT, QTP potencia el efecto de otros antiemticos
Mec. Accin:

Disminuye la velocidad de recambio de 5HT en SNC


Disminuye la permeabilidad de BHE

EFECTOS ADVERSOS:
Inmunosupresor
Infecciones - cndida
Edema, gastritis, equimosis, insomnio, distimias, psicosis
Hiperglucemia, HTA
Insuf. Suprarrenal, sndrome cushingoide
Miopata, reumatismo

DOLOR ONCOLGICO VA SISTMICA ORAL O


PARENTERAL
Prednisolona
Dexametasona
X 6 a 9 das
Luego retirar paulatinamente
En caso de tto. Continuo subir hasta lograr efecto deseado y luego
descender dosis hasta la mnima efectiva.
Si se utilizo Prednisolona (o equivalente) > 5 mg/ da o al menos 3
semanas (independientemente de la dosis) deber reducirse
paulatinamente.

REDUCCIN DE CORTICOIDES.
Tratamiento diario, con disminucin progresiva de la dosis diaria, a razn de:
a) 10 mg/da cada 1-2 semanas, cuando la dosis de partida de Prednisolona
(o equivalente) es >60 mg/da.
b) 5 mg/da cada 1-2 semanas, cuando la dosis de Prednisolona se halla
entre 20-60 mg/da
c) 2,5 mg/da cada 1-2 semanas, cuando la dosis de Prednisolona est entre
10-19 mg/da.
d) 1 mg/1-2 semanas, cuando la dosis de Prednisolona est entre 5-9
mg/da.
e) 0,5 mg/1-2 semanas, cuando la dosis de Prednisolona es menor de 5
mg/da.

TABLA DE EQUIVALENCIAS.

OTROS COADYUVANTES
Clonidina : agonista 2 ( inhibicin adrenrgica)
Baclofeno : agonista GABAb (relajante muscular)
Capsaicina: alcaloide del pimiento, activador de R vaniloide ( TRPV1) de
terminales sensitivas y fibras C.
1.

inactiva nociceptores c/ tto mantenido

2.
disminuye localmente la sust. P y evita su reposicin
. Usos neuralgias, postmastectomias, distrofias simpaticoreflejas, dolor
Neuropatico oncolgico.
. Dosis cremas 0,025 a 0,075 % - 4 veces / da ,mucho cuidado con ojos y
boca
. Se puede asociar a lidocana gel

OPIOIDES
Dbiles:
Codeina
Dihidrocodeina

Potentes

Tramadol

Morfina
Oxicodona
Methadona
Fentanilo

Buprenorfina

RECEPTORES
Se encuentran en muchas reas del cerebro, sobre todo en la
sustancia periacueductal y a travs de la mdula espinal.
Sistemas supraespinales ---------- receptores 1, 3 y 2.
Nivel espinal------ receptores 2, 1 y 1.

RECEPTORES
RECEPTOR
CARACTERSTICAS
RECEPTOR
CARACTERSTICAS
Mu ()
Analgesia supraespinal Euforia
Mu ()RECEPTOR
supraespinal
Analgesia
Euforia
CARACTERSTICAS
respiratoria
moderada
Depresin
Sedacin
respiratoriaMiosis
Depresin
Sedacin moderada
peristaltismo
(Retraso

Mu
Analgesia supraespinal
Euforia
)
peristaltismo
Miosis
Retraso

Depresin respiratoria
Sedacin moderada

Retraso peristaltismo

Miosis

Miosis

Hipertona

Kappa ()
Analgesia espinal
Efectos psicomimticos
Kappa ()Disforia
psicomimticos
Analgesia espinal Depresin
Efectos
respiratoria

Kappa () Disforia
Efectos psicomimticos
Analgesia espinal
respiratoria
Depresin
Miosis
Hipertona
Depresin respiratoria
Disforia
Miosis
Hipertona
Delta ()
Analgesia
Delta (Delta
) () Analgesia
Analgesia
Sigma ()
Taquicardia
SigmaSigma
() () Taquicardia
Taquicardia

Sedacin
Sedacin
Sedacin
Taquipnea
Taquipnea
Taquipnea

CODENA
Solo o asociado a aines.
Potencia analgsica: 120 mg ->10 mg de morfina.
Duracin efecto analgsico:4-6 h
Dosificacin v.o. :
1. Inicio: 30 mg/4-6 hs
2. Mantenimiento: 15-60 mg/4-6 hs (mx. 360 mg/d)
. Efectos adversos: estreimiento, nuseas y vmitos, somnolencia...
. Metabolismo - heptico, renal.
. Presentaciones: Jarabes, comprimidos de liberacin rpida y comprimidos
de liberacin retardada ( codelasa, dolofrix, dolofrix forte, voltarem forte)

TRAMADOL
Analgsica moderada.
Potencia analgsica: 100 mg ->10 mg de morfina
Duracin efecto analgsico:4-6 h
Dosificacin v.o., IM, IV, rectal :
1. Inicio: 50 a 100 mg c/6 - 8 hs
2. Mantenimiento: 50-100 mg/4-6 h (mx. 400 mg/d), retardada de 200
mg/ 12 o 24hs
. Efectos adversos: gastrointestinales. SNC. Reacciones anafilcticas y
convulsiones.
Presentacin : Tramal gts. 20 ml(1ml/100mg) 50 mg (20 gotas), capsulas de
50 mg, capsulas T. Long retardada de100, 200 mg, ampollas 100 mg.

MORFINA
Prototipo de los analgsicos opioides
Anulacin de la percepcin dolorosa, sin techo de dosis
Interaccin con R

, k,

A nivel de sustancia gris periacueductal (SGPA), periventricular, ncleos


intralaminares talamicos, corteza cerebral, lbulo lmbico.
( - ) la liberacin de Neurotransmisores del dolor glutamato, sust. P, ATP,
pptido del gen de calcitonina
( - ) sistema neuronal OFF( Sist. Inhibitorio ) = accin final supresin
Nociceptivo.

MORFINA
el grado de analgesia producida por el incremento de dosis ser hasta
la aparicin de efectos adversos intolerables y no manejables

MORFINA
TITULACIN DE LA DOSIS: el mtodo ms simple es con una dosis
de morfina de liberacin inmediata, administrada cada 4 hs.
La misma dosis se utilizar como dosis de rescate, tanto como se requiera

C/ 4 hs

10
10
MG
MG

10
10
MG
MG

10
10
MG
MG

10
10
MG
MG

10
10
MG
MG

60 mg

CAMBIAR
CAMBIAR A
A
CAPS
CAPS
LIBERACION
LIBERACION
CONTROLADA
CONTROLADA

C/ 12 h

30
30 MG
MG

ANALGESIA

60 mg

30
30 MG
MG

10
10
MG
MG

LIBERACIN
RPIDA

10
10
MG
MG

10
10
MG
MG

10
10
MG
MG

Cada 4 h

10
10
MG
MG

10
10
MG
MG

60 mg

AUMENTAR
AUMENTAR LA
LA
DOSIS
DOSIS TOTAL
TOTAL EN
EN
UN
UN 50%
50%

10
10
MG
MG

LIBERACIN
RPIDA

24 h

CONTINUA
CONTINUA CON
CON DOLOR
DOLOR
VOLVER
VOLVER A
A
VALORAR
VALORAR

90 mg
15
15
MG
MG

Cada 4 h

15
15
MG
MG

15
15
MG
MG

15
15
MG
MG

15
15
MG
MG

15
15
MG
MG

La morfina puede ser administrada por va subcutnea


tanto en bolos inyectables cada 4 h como en infusin
continua.

Morfina oral a:

Razn

Rectal
Subcutnea

1:1
1:2

Intravenosa

1:3

Razn de potencia relativa de la morfina oral a otras vas de


administracin

Contraindicacin de la administracin

VSC:
a) pacientes con edema generalizado
b) Eritema, abscesos, etc
c) Alteraciones en la coagulacin
d) Pobre circulacin perifrica

No hay motivos para administrar la morfina por va


intramuscular en el dolor crnico ya que la
administracin subcutnea es ms simple y menos
dolorosa.

Administracin intravenosa:
relacin 1:3

BOLOS
BOLOS IV:
IV: Ampolla
Ampolla diluida
diluida en
en 4-5
4-5 ml
ml de
de salino,
salino, glucosado
glucosado ..
Mayor
Mayor riesgo
riesgo de
de depresin
depresin respiratoria.
respiratoria.

IV
IV INTERMITENTE:
INTERMITENTE: Ampolla
Ampolla diluida
diluida en
en 5050- 100
100 ml
ml de
de salino
salino o
o
glucosado
glucosado

IV
IV CONTINUA:
CONTINUA: Diluir
Diluir la
la dosis
dosis prescrita
prescrita en
en 100-500
100-500 ml
ml de
de
salino
salino oo glucosado.
glucosado. Administrar
Administrar a
a1
1a
a2
2 mg/h
mg/h
Ej:
Ej: 1
1 amp.
amp. 10
10 mg
mg en
en 100
100 ml
ml aa pasar
pasar 10
10 ml/hs
ml/hs

Otras vas
EPIDURAL: a concentracin 0.05-0.25 mg/ml. Velocidad
0.2-1.5 mg/h
BOMBAS : analgesia controlada por el paciente

MORFINA
Presentacin :
Gotas = cl. De morfina al 2% 10 gts = 10 mg (inmediata)
Comprimidos= liberacin rpida ranurados 30 mg, 10 mg (neocalmans)
Sulfato de Morfina (lenta) comprimidos De 10, 30, 60, 100 mg
Supositorios= 20 30 mg
Ampollas = al 1 2 % ( 1 = 10 mg , 2 = 20 mg)

EFECTOS ADVERSOS
De observacin ms frecuente:
Estreimiento (para combatir el estreimiento se recomienda dieta rica
en fibras, abundante ingesta lquida y laxantes)
Sedacin (puede ocurrir inicialmente, es de grado leve y rpidamente se
produce tolerancia)
nuseas/vmitos (normalmente se produce tolerancia, en caso de
persistir se puede tratar con antiemticos).

EFECTOS ADVERSOS
Sistema nervioso central: depresin respiratoria ncleos protuberancia,
bulbo raqudeo. ( Disminuye FR. Y la reaccin frente a aumento de Co2)

Debilidad, cefalea, agitacin, temblores, movimientos musculares sin


coordinacin, disminucin del umbral convulsivo, alteraciones del humor
Gastrointestinales: boca seca, espasmo de las vas biliares, anorexia,
diarrea, calambres y alteraciones del gusto
Cardiovasculares: rubor de la cara, escalofros, taquicardia, bradicardia,
palpitaciones, desmayo, sncope, hipotensin e hipertensin
Genitourinarias: retencin urinaria
Dermatolgicas: erupciones cutneas, prurito

FENTANILO
Ms potente que morfina como analgsico: 80 veces
Caractersticas : liposolubilidad; cardiotoxicidad.

Parches de fentanilo

FENTANILO TRANSDERMICO

Dosificacion
Nuevo
Nuevo
25
25 mcg/h
mcg/h

TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
PREVIO
PREVIO OPIOIDES
OPIOIDES
X
X mcg/h
mcg/h

24
24 H
H
VALORACION
VALORACION

SEGN
SEGN TABLA
TABLA DECONVERSION
DECONVERSION

Si
Si dolor
dolor

Poner
Poner otro
otro parche de
25
25 mcg/h
mcg/h

ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO

ESCALERA DE TTO DEL DOLOR MODIFICADA

BIBLIOGRAFA

GMEZ SANCHO M. Control de

sntomas en el enfermo con cncer

terminal. Madrid: Asta mdica; 1992.

World Health Organization. Cancer

pain relief. 2nd. ed. Geneva: World

WIFFEN PJ, EDWARDS JE, BARDEN J,

MCQUAY HJM. Morfina oral para el


dolor por cncer (Revisin Cochrane

traducida). En: La Biblioteca

Cochrane Plus, 2005 Nmero 1.

Health Organization, 1996.

Oxford: Update Software Ltd.

Jess Flrez

Title El tratamiento farmacolgico del dolor Author


PublisherArs Medica, 2007

GRACIAS POR SU
ATENCIN.