PRESENTASI KASUS

PENYAKIT DALAM
Disusun oleh:
Ahmad Khoiron Nasirin
Melia Fatrani Rufaidah
M. Reza Syahli
Safira Indriakasia

Kepaniteraan Klinik Emergency

Periode 20 Juni 23 Juli 2016

IDENTITAS
Nama
: Tn. AW
Umur
: 55 tahun
No. RM
: 01444452
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Agama
: Islam
Pendidikan
: D3
Pekerjaan
: Karyawan swasta
Alamat
: Jl. Bunga mawar 1 No. 56
Waktu Kunjungan
: 24 Juni 2016 Jam 11.11

KELUHAN UTAMA
Sesak napas sejak 1 hari sebelum
masuk rumah sakit

PRIMARY SURVEY
Airway

: tidak ada sumbatan, terdapat suara napas

tambahan
Breathing
: pergerakan dada simetris, spontan,
frekuensi napas 30x/menit, regular, pola
napas cepat dalam, tidal volume cukup,
cuping hidung (-), otot bantu napas (+)
Circulation : frekuensi nadi 88x/menit, regular, isi cukup;
akral hangat, CRT< 3, sianosis (-)
Tatalaksana: Oksigenasi NRM 14 lpm, infus cairan RL 500
cc 20 tpm

SECONDARY SURVEY
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan
alloanamnesis kepada keluarga pasien pada tanggal 24 Juni
2016
Keluhan utama:
Sesak napas sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:

Pasien mengeluh sesak napas sejak 1 hari SMRS.
Sesak yang dialami pasien tidak dipengaruhi cuaca,
aktivitas, waktu, posisi tubuh, dan tidak disertai suara
napas yang berbunyi.
Pasien menyangkal terbangun saat tidur karena sesak.
Sesak tidak disertai bengkak pada kaki dan nyeri pada
dada.
Riwayat tersedak sebelum timbul sesak napas tidak ada.
Riwayat penyakit asma disangkal.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:

Pasien mempunyai riwayat diabetes mellitus dan
meminum obat glibenklamid sejak 2 tahun yang lalu
Pasien tidak rutin kontrol ke dokter dan gula darah
terakhir 253 mg/dL
Pasien memiliki riwayat luka yang sulit sembuh sejak 1
tahun yang lalu namun pasien hanya sesekali berobat
dan
luka
semakin
membesar
hingga
sekarang
mengeluarkan nanah dan bau.
Pasien juga mengeluh mual, badannya terasa lemas dan
nafsu makan menurun sejak 1 hari yang lalu.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU:

Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit hipertensi dan
riwayat stroke.
Riwayat kolesterol dan asam urat tinggi tidak diketahui
pasien.
Riwayat penyakit paru dan jantung disangkal.
Riwayat alergi obat ataupun makanan disangkal.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA:

Ayah pasien memiliki riwayat DM. Riwayat hipertensi pada
keluarga disangkal. Riwayat penyakit jantung pada
keluarga disangkal. Riwayat alergi obat ataupun makanan
pada keluarga disangkal.

RIWAYAT KEBIASAAN SOSIAL:

Pasien merokok sejak semasa SMA 1bungkus/hari.
Konsumsi makanan pedas dan berlemak diakui pasien
sesekali. Pasien jarang berolahraga.

PEMERIK
SAAN
FISIK

Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis

Kooperasi

: Kooperatif

Berat Badan

: 60 kg

Tinggi Badan

: 160 cm

IMT

: 23,4

Tekanan Darah
Nadi
regular, isi
Pernafasan
dalam
Suhu

: 120/80 mmHg
:

88
x/
menit,
cukup, equal
: 30 x/ menit, cepat
: 36,5 C (axilla)

PEMERIK
SAAN
FISIK

Kepala

Mata
ikterik -/-

: Konjungtiva anemis -/-, sklera

Telinga

: Tidak ada kelainan

Hidung

: Tidak ada kelainan

Kesan normocephali

Tenggorokan : Tidak ada kelainan

Mulut
: Bibir kering +, higeinitas oral
kurang baik
Leher
: Trakea ditengah, JVP 5+2
mmHg,
retraksi
otot
sternokleidomastoideus +, pembesaran
KGB -

PEMERIK
SAAN
FISIK

Thoraks:
Jantung
Inspeksi

: ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis tidak teraba

Perkusi
: Batas jantung kanan ICS 4
garis parasternal kanan, Batas jantung
kiri ICS 5 1 jari medial garis
midklvikularis kiri
Auskultasi : BJ I dan II normal, gallop -,
murmur

PEMERIK
SAAN
FISIK

Thoraks:
Paru
Inspeksi :
Pergerakan
dada
simetris statis dinamis, scar -/-,
massa -, tidak tampak retraksi otot
bantu pernafasan
Palpasi : Massa -, emfisema subkutis
-/-, ekspansi dada simetris, vocal
fremitus teraba normal pada seluruh
lapang paru
Perkusi: Sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi :
wheezing -/-

Vesikuler

+/+,

ronkhi

-/-,

PEMERIK
SAAN
FISIK

Abdomen:
Inspeksi

: Tampak membuncit, massa

Auskultasi

: Bising usus + normal

Palpasi
hepar

: Supel, turgor baik, nyeri tekan -,

dan lien tidak teraba

Perkusi
abdomen,

timpani di seluruh
shifting dullness

lapang

PEMERIK
SAAN
FISIK

Ekstremitas sup
detik, edema -/-

: akral hangat, CRT <3

Ekstremitas inf : akral hangat, CRT <3 detik,

edema -/-, terdapat ulkus diabetikum
pada regio cruris sinistra berukuran
ukuran 5x1x5, dasar jaringan otot,
mengeluarkan nanah, dan berbau

PEMERIKS
AAN
1. Pemeriksaan
laboratorium
PENUNJAN
G

Pemeriksaan

Hasil

Nilai Rujukan

Hemoglobin

13,4

13,2 17,3 g/dl

Hematokrit

36

33 45 %

Leukosit

12,1

5,0 10,0 rb/ul

Trombosit

382

150 440 rb/uL

Eritrosit

4.52

4,40 5,90 juta/ul

VER

80,8

80,0 100,0 fl

HER

26,3

26,0 34,0 pg

KHER

33,3

32,0 36,0 g/dl

RDW

14,4

11,5 14,5 %

GDS

489

70 140 g/dl

SGOT

17

0 34 u/l

SGPT

0 40 u/l

Ureum

43

20 40 mg/dl

Kreatinin

1,4

0,6 1,5 mg/dl

PEMERIKS
AAN
1. Pemeriksaan
laboratorium
PENUNJAN
G

KIMIA KLINIK
pH

7,252

7,370 7,440

pCO2

28,2

35,0 45,0 mmHg

pO2

64,3

83,0 108,0 mmHg

HCO3

12,1

21,0 28,0 mmol/l

O2 Saturasi

89,6%

95,0 99,0 %

BE

-13,4

-2,5 +2,5 mmol/l

Total CO2

13,0

19,0 24,0 mmol/l

Natrium (Na)

145

135 147 mmol/l

Kalium

3,61

3,10 5,10 mmol/l

Klorida

96

95 100 mmol/l

Keton darah

5,4

< 0,60

ELEKTROLIT

PEMERIKS
AAN
1. Pemeriksaan rontgen
thoraks
PENUNJAN
G

Paru: hilus baik, corakan bronkhovaskular

kedua paru normal, tidak tampak infiltrat
pada kedua lapang paru, parenkim paru
baik.
Cor : CTR <50%, apeks normal, hilus
normal, pinggang jantung normal, aorta
tidak tampak kalsifikasi.

DIAGNOSIS KERJA
Ketoasidosis Diabetikum pada DM tipe 2 tidak
terkontrol
Ulkus diabetikum

PEMERIKSAAN
1. GDS dan AGD berkala
ANJURAN
2. Urinalisis

TATALAKSANA

1. Pemasangan IV 2 line dan loading cairan NaCl

0,9 %
2. Bolus insulin 180 mU/kg BB IV dilanjutkan drip
90 mU/kgBB/jam dalam NaCl 0,9%
3. Koreksi Bicnat
4. Ceftriaxon 1 x 2gram iv
5. Domperidone 3x10 mg po
6. Perawatan ulkus diabetikum

PROGNOSIS
Ad vitam
: Dubia ad bonam
Ad fungsionam : Dubia ad bonam
Ad sanationam : Dubia ad bonam

ANALISA
KASUS

Tatalaksana primary survey:

1. Oksigen 14L/menit via NRM
Pemberian oksigen tersebut berdasarkan pada perhitungan sebagai berikut:
Volume/menit = Volume tidal x RR
(60x8)x30 =14 L/menit
2.

IVFD cairan Ringer Laktat 20 tetes per menit untuk menggantikan

defisit cairan dan elektrolit, serta memperbaiki keadaan umum.

PENEGAKAN DIAGNOSIS
Anamnesis:
Sesak nafas tidak dipengaruhi oleh cuaca, aktivitas, waktu maupun posisi tubuh serta
tidak disertai suara napas yang berbunyi. Tidak terbangun saat tidur karena sesak,
tidak disertai bengkak dan nyeri pada dada. Pasien memiliki riwayat penyakit diabetes
mellitus tidak terkontrol ke dokter. Keluhan sesak disertai mual sejak 1 hari smrs.
Pasien juga memiliki luka pada kaki kirinya yang semakin hari semakin membesar dan
sulit sembuh sejak 1 tahun yang lalu.
Pemeriksaan fisik:
Frekuensi pernapasan 30x/ menit cepat dalam, mukosa mulut pasien kering yang
merupakan tanda dari dehidrasi pada pasien dan pada ekstremitas inferior didapatkan
ulkus pada regio cruris sinistra berukuran 5x1x15 dengan dasar jaringan otot,
mengeluarkan nanah, dan berbau.

Pemeriksaan penunjang:
Leukosit 12,1 rb/ul yang berarti bahwa ada penyakit infeksi yang mendasari
pada pasien ini, salah satunya ulkus pada kaki pasien.
Gula darah sewaktu yang didapatkan pada pasien ini adalah 489 g/dl, hal
tersebut menunjang penegakan diagnosis KAD yaitu jika kadar gula darah
yang > 250 g/dl.
Analisa gas darah arteri. Pada pasien ini didapatkan hasil asidosis metabolik
tidak terkompensasi dengan pH 7,252, BE -13,4, pO2 64,3 mmHg, HCO3
12,1 mmol/l, pCO2 28,2 mmHg.
Pada pemeriksaan elektrolit didapatkan hasil keton darah 5,4.

KRITERIA DIAGNOSIS
KLINIS

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Keluhan poliuri, polidipsi

Kadar glukosa >250mg/dl

Riwayat

berhenti

menyuntik pH <7,35

insulin

HCO3: rendah

Demam/infeksi

Anion gas: tinggi

Mual/Muntah

Keton serum dan atau ketonuria

Nyeri perut
Kesadaran CM, delirium, koma
Pernafasan cepat dan dalam
Dehidrasi (turgor kulit,lidah dan
bibir kering)
Dapat disertai syok hipovolemik

Pasien

diabetes

yang

tidak

terkontrol

terjadi

perlambatan

pengosongan lambung karena adanya neuropati pada saluran cerna

bagian atas terjadi gangguan motilitas mual dan nyeri perut.

Terdapat ulkus
ukuran 5x1x5

Tempat masuknya
mikroorganisme

Respon imun tubuh berupa

pengularan mediator
inflamasi

leukosit

Pengelolaan kaki diabetes

Pencegahan primer
Edukasi sebelum terjadinya ulkus
diabetes
Pencegahan sekunder
Kontrol metabolik
Kontrol vaskular
Kontrol luka
Kontrol infeksi
Kontrol tekanan
Kontrol edukasi

TINJAUAN
PUSTAKA

DEFINISI
Ketoasidosis
diabetik
(KAD)
adalah
keadaan
dekompensasi-kekacauan metabolik yang ditandai oleh
trias hiperglikemia, asidosis dan ketosis, terutama
disebabkan oleh defisiensi insulin absolut atau relatif.

FAKTOR PENCETUS
- Infeksi
- infark miokard akut,
- pankreatitis akut,
- penggunaan obat golongan steroid,
- menghentikan atau mengurangi dosis insulin.

KRITERIA DIAGNOSIS
KLINIS

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Keluhan poliuri, polidipsi

Kadar glukosa >250mg/dl

Riwayat berhenti menyuntik insulin

pH <7,35

Demam/infeksi

HCO3: rendah

Muntah

Anion gas: tinggi

Nyeri perut

Keton serum dan atau ketonuria

Kesadaran CM, delirium, koma

Pernafasan cepat dan dalam
Dehidrasi (turgor kulit,lidah dan bibir
kering)
Dapat disertai syok hipovolemik
PEMANTAUAN

Klinis tiap jam: TD, frekuensi nadi, frekuensi nafas, suhu, kesadaran, status
hidrasi (turgor, lidah), produksi urin, jumlah cairan yang masuk.

Gula darah tiap jam

Na+, K++: tiap 6 jam selama 24 jam selanjutnya sesuai keadaan

Analisa gas darah: bila PH<7 saat masuk, diperiksa setiap 6 jam sampai dengan
PH 7,1 selanjutnya setiap hari sampai stabil

TATALAKSANA
O2
Akses IV 2 jalur (salah satunya dicabang dengan 3 way)

Diabetic

Hyperosmolar

ketoacidosis (KAD)

non ketoticcoma

Asidosis laktat

(HONK)
Glukosa plasma

Tinggi

Sangat tinggi

Bervariasi

Ketone

Ada

Tidak ada

Bervariasi

Asidosis

Sedang/hebat

Tidak ada

Hebat

Dehidrasi

Dominan

dominan

bervariasi

Hiperventilasi

Ada

Tidak ada

Ada

TATALAKSANA
Prinsip-prinsip pengelolaan KAD ialah :
1. Penggantian cairan dan garam yang hilang
2. Menekan lipolysis sel lemak dan menekan gluconeogenesis sel hati dengan pemberian
insulin
3. Mengatasi stress sebagai pencetus KAD
4. Mengembalikan keadaan fisiologi normal dan menyadari pentingnya pemantauan serta
penyesuaian pengobatan.
Dalam pengobatan KAD ada 6 hal yang harus diberikan cairan, insulin, kalium, glukosa,
bikarbonat dan pengobatan umum.

DAFTAR PUSTAKA
1. Perhimpunan Endokrinologi Indonesia. Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Mellitus Tipe 2 di
Indonesia. Jakarta:PERKENI. 2015
2. World Health Organization. Diabetes: The Problem and The Solution. 2010
3. International Diabetes Federation. Executive Summary: IDF Diabetes Atlas Sixth Edition. 2013.
4. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan, Kementrian Kesehatan RI. Riset Kesehatan Dasar. 2013.
5. Longo DL, Kasper DL, Jameson JL, Fauci AS, Hauser SL, et al. Harrisons Principles of Internal Medicine. 18th
Edition. New York: McGraw-Hill Companies, Inc. 2012.
6. Gardner DG, Shoback D. Greenspans Basic and clinical Endocrinology. 8th Edition. New York: McGraw-Hill
Companies, Inc. 2007
7. Kumar V, Cotran RS, Robbin SL. Buku Ajar Patologi Edisi ke-7. Vol 2. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.
2007.
8. Baratawidjaja KG. Imunologi Dasar Edisi ke-11. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran FKUI. 2014.
9. Hendromartono. Nefropati Diabetik. Dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III. Editor Sudoyo AW, dkk.
Edisi 4. Jakarta: FKUI; 2006. Hal 1896-9.
10.Rosenbloom AL. The management of diabetic ketoacidosis in children. Diabetes Ther. 2010; 1(2):103-120.
11.Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, Fisher JN. Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes. Diabetes
Care. 2009; 32(7):1335 43.
12.Chiasson JL, Jilwan NA, Belanger R, Bertrand S, Beauregard H, Ekoe JM, et al. Diagnosis and treatment of
diabetic ketoacidosis and the hyperglycemic hyperosmolar state. CMAJ. 2003; 168(7):859 66.
13.Trachtenbarg DE. Diabetic ketoacidosis. Am Fam Physician. 2005; 71(9): 1705 14.
14.Gosmanov AR, Gosmanova EO, Dillard-Cannon E. Management of adult diabetic ketoacidosis. 2014; 7:255
264.
15.Maitre S. Cellulitis: definiton, etiology, diagnosis and treatment. Am J Ethics. 2006;8(12):831 3.
16.Casqueiro J, Casqueiro J, Alves C. Infecion in paients with diabetes mellitus: a review of pathogenesis. J