PRESENTASI KASUS

PSIKOTIK
Oleh:
M. Novad Arsandy
Chrasnaya Rosa
Puspa Astiriana Holle
Fairi Cunny
Wahyu Haris Prabowo
Handika Zulimartin
Ardian Shandi Pramesti
Pembimbing:
dr. Isa
Multazam Noor,
Sp.KJ

STATUS PSIKIATRI
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn. Y
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat/tahun : Jakarta, 25 Agustus 1973
Usia : 32 tahun
Agama : Kristen
Suku Bangsa : Makassar
Alamat : Cililitan, Kramat Jati
Pendidikan: S1 Hubungan Internasional UI
Status pernikahan : Belum menikah
Pekerjaan : PNS
Tanggal masuk RS : 4 Oktober 2011 pukul 15:30 WIB
Riwayat Rawat Inap : RS Islam Jiwa Klender (2005)
Riwayat Rawat Jalan : RS Koja (2005)

RIWAYAT PSIKIATRI
A. Keluhan Utama
Autoanamnesis (Rabu, 05 Oktober 2011):
Pasien merasa mendengar bisikan suarasuara orang (suara tarian adat toraja). Serta
pasien tidak mau masuk kantor.
Alloanamnesis (bapak pasien) (Rabu, 05
Oktober 2011):
Keluarga mengatakan bahwa pasien mulai
bersikap aneh, berbicara yang tidak
nyambung.

B. Keluhan Tambahan
tidak ada.

C. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien diantar ke RSIJ Bunga Rampai oleh keluarga dan
polisi untuk membuat surat keterangan sehat yang
akan digunakan membuat visa dengan tujuan untuk
menemui pacarnya di Australia. Pasien dijanjikan
pacarnya untuk memilki bayi. Oleh karena itu pasien
tidak meminum obat dari dokter karena takut tidak bisa
hamil dan membahayakan kandungannya.
Pasien merupakan PNS di Dinas Pariwisata Toraja.
Pasien mengeluh sering mendengar bisikan-bisikan
suara ( suara tarian adat Toraja). Pasien sebelumnya
pernah mendengar suara yang sama 5 tahun yang lalu.
Namun pasien sekarang mendengar suara lagi akibat
tekanan pekerjaan dari atasannya. Oleh karena keluhan
tersebut pasien merasa tidak bisa tidur dengan
nyeyak.Pasien juga mengatakan sempat ingin menjadi
presiden.

D. Riwayat Gangguan Sebelumnya

Gangguan Psikiatri
Pasien pernah dirawat tahun 2005 dengan diagnosis
Psikotik Akut. Diberi obat (Haloperidol, Sangobion,
THP, Risperidon, CPZ) tetapi tidak diminum teratur.
Gangguan Medik
Pasien tidak pernah memiliki riwayat penyakit medis
tertentu.
Gangguan Zat Psikoaktif
Pasien tidak merokok dan tidak pernah
mengkonsumsi zat psikoaktif maupun alkohol.

E. Riwayat Kehidupan Pribadi

Riwayat Prenatal
Pasien adalah anak yang direncanakan dan
diinginkan oleh orang tua. Pada saat
kehamilan, ibu pasien tidak pernah mengalami
penyakit atau hal yang dapat mempengaruhi
pertumbuhan janin. Tidak terdapat riwayat
penggunaan alkohol atau zat lain selama
kehamilan. Pasien dilahirkan cukup bulan,
ditolong oleh bidan dengan persalinan normal,
spontan, BBL 3 kg dan langsung menangis.
Tidak terdapat riwayat trauma saat pasien
lahir serta tidak terdapat cacat atau cedera
saat pasien lahir. Pada saat melahirkan,
kondisi emosional dan fisik ibu baik.

 Masa Kanak-Kanak Awal (0-3 tahun)

Pasien diasuh oleh kedua orang tua.
Pasien tumbuh normal seperti anak
seusianya. Tidak terdapat riwayat kejang
dan trauma kepala, pasien juga tidak
mengalami kesulitan makan.
Masa Kanak-Kanak Pertengahan (311 tahun)
Pasien bermain seperti anak-anak pada
umumnya. Pasien termasuk anak yang
rajin dengan peringkat tiga besar di kelas.
Tumbuh kembang pasien seperti anak

 Riwayat Keluarga

Laki Laki
Perempuan
Penderita

 Masa Kanak-Kanak Akhir (Pubertas Sampai

Remaja)

Hubungan Sosial
Sikap pasien terhadap saudara kandung dan teman bermain
cukup baik. Pasien termasuk anak yang cukup mudah bergaul.
Menurut orangtua, pasien adalah anak yang kutubuku.

Riwayat Pendidikan Formal

Pasien termasuk anak yang rajin dan pintar. Prestasinya
sangat baik. Selama sekolah pasien sering menjadi juara kelas.

Perkembangan Kognitif dan Motorik

Dalam perkembangan motorik, pasien terlihat sesuai dengan
usianya,
tidak
tampak
adanya
gangguan
dalam
perkembangannya. Dan dalam perkembangan kognitifnya tidak
terlihat adanya gangguan, pasien tidak mengalami kesulitan
dalam belajar sewaktu masih di sekolah hingga sekarang.

 Gangguan Emosi dan Fisik

Pasien tidak pernah terlibat kenakalan
remaja. Pasien tidak sering marah dengan
teman sebayanya, dan memiliki cukup
teman. Hubungan pasien dengan keluarga
cukup harmonis. Pasien adalah seorang yang
pendiam, jarang menceritakan masalah yang
dialaminya kepada orang tuanya.

Riwayat Psikoseksual
Pasien tidak mengalami masalah seksual
dan tidak pernah mengalami pelecehan
seksual. Sikap terhadap lawan jenisnya baik
walaupun pasien belum pernah berpacaran.

E. Masa Dewasa
Riwayat Pekerjaan
Pasien pernah bekerja sebagai PNS di
daerah Makassar. Pasien bekerja di dinas
pariwisata Toraja.
Riwayat Pendidikan
Pendidikan terakhir pasien adalah S1
Hubungan Internasional.
Riwayat Militer
Pasien tidak pernah memiliki riwayat
militer.

 Aktivitas Sosial
Kehidupan sosial pasien cukup baik. Pasien
memiliki cukup banyak teman. Saat di RS, pasien
hanya dikunjungi oleh keluarganya.
Riwayat Pernikahan
Pasien belum pernah menikah
F. Riwayat Keluarga
Pasien adalah anak pertama dari empat
bersaudara.
G. Mimpi, Khayalan dan Sistem Penilaian
Mimpi : tidak ada
Khayalan : tidak ada
Sistem penilaian : baik

II. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum

A.Penampilan
Pasien seorang perempuan usia
32tahun, tampak sehat, dan penampilan
sesuai usia. Pasien tampak
rapi dan
santai
dengan
kaos,
rambut
lurus
terpotong pendek, kuku tangan dan kaki
bersih, tidak panjang. Wajah tampak
bersih dan bersemangat, tidak tampak
kesedihan
atau
ketakutan.
Pasien
Menjawab pertanyaan dengan santai dan
bersemangat, tidak gugup.

Aktivitas motorik pasien cukup baik, tidak

tampak kedutan, tic, dll. Gaya berjalan
normal,
tidak
menyentuh/memegang
pemeriksa,
saat
diwawancara
pasien
duduk dikursi. Perilaku sopan, tidak
menunjukan
rasa
permusuhan,
dan
terlihat
bersemangat
namun
tidak
hiperaktif.

C. Sikap terhadap Pemeriksa

Saat wawancara pasien terlihat sopan,
tidak mengertak atau berbicara kasar
sebaliknya pasien bersikap bersahabat
kepada pemeriksa. Secara umum pasien
kooperatif, dapat menjawab pertanyaan
dengan baik, dan perhatian cukup.

B. Mood dan afek

a. Mood
: eutim
b. Afek
: stabil
c. Keserasian
: serasi

C. Pembicaraan
a. Volume
: sedang
b. Irama
: teratur
c. Kelancaran : lancar
d.Kecepatan : sedang
e. Bicara Spontan : spontan

D. Gangguan Persepsi
a.Halusinasi
Auditorik : ada (mendengar bisikan
suara tarian adat Toraja)
Visual
: tidak ada
Taktil
: tidak ada
Olfaktorik : tidak ada
Gustatorik : tidak ada
b. Ilusi
: tidak ada
c.Depersonlisasi : tidak ada
d.Derealisasi : tidak ada

E. Pikiran
a. Proses pikir
Produktivitas : Banyak ide/gagasan
berlebihan
Kontinuitas
Blocking
: tidak ada
Asosiasi longgar : ada
Inkoherensi
: ada
Word salad
: tidak ada
Neologisme
: tidak ada
Flight of ideas : ada
Sirkumstansial : tidak ada
Tangensial
: tidak ada
Hendaya Bahasa : tidak terganggu

b. Isi pikir
Preokupasi
: tidak ada
Gangguan isi pikiran
Waham

Waham bizarre : tidak ada

Waham nihilistik: tidak ada
Waham somatik : tidak ada
Waham paranoid
Waham kebesaran : tidak ada
Waham kejaran : tidak ada
Waham rujukan : tidak ada

 Waham cemburu : tidak ada

Waham erotomani : ada
Obsesi
: ada
Kompulsi
: ada
Fobia
: tidak ada
Ideas of preferences : ada

F. Sensorium dan Kognisi

a. Kesadaran : Compos Mentis
b. Orientasi
. Waktu : Baik (Pasien tahu hari, dan tanggal
diwawancara)
. Tempat : Baik (Pasien tahu bahwa ia berda
di RSIJ Klender)
. Orang : Baik (Pasien mengetahui bahwa ia
diwawancarai oleh Dokter Muda)

c. Daya ingat
Jangka Panjang :
baik (pasien dapat
mengingat alamat rumahnya)
Jangka Sedang : baik (pasien mengingat
kendaraan umum menuju ke rumahnya)
Jangka
Pendek :
baik
(pasien
mengingat menu makan pagi)
Jangka Segera : baik (pasien dapat
mengulang kalimat yang dikatakan oleh
pemeriksa)

d.
Konsentrasi
dan
kalkulasi
:
Konsentrasi
baik,namun kalkulasi tidak baik.

e. Kemampuan Membaca dan Menulis : baik (pasien

dapat membaca judul buku Bola merah dan pasien
dapat menulis merah)

f. Kemampuan Visuospasial : baik (pasien dapat

menggambar segi lima yang saling berhubungan)

g. Pikiran Abstrak : baik (pasien dapat menyebutkan

persamaan dan perbedaan buah jeruk dan apel)

h. Intelegensi dan Kemampuan Informasi : baik

(pasien bisa berkomunikasi dengan bahasa inggris dan
mengerti artinya)

G. Pengendalian Impuls
baik
(pasien tidak agresif dan tidak
membahayakan
orang lain)

H. Daya nilai
Penilaian sosial : baik
Uji daya nilai : baik
I. Reality Testing Ability : terganggu
J. Tilikan : Derajat 1 (penyangkalan penuh terhadap
penyakit)
K. Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya

III. STATUS FISIK

Status Internus
Keadaan umum : Baik
Kesadaran
: Compos Mentis
Tekanan darah: 100/80 mmHg
Suhu
: 36,8C
Nadi
: 80x/menit
Pernapasan
: 21x/menit

 Status Neurologis
a. Gangguan rangsang meningeal : tidak ada
b. Mata
Gerakan : baik ke segala arah
Persepsi : baik
Bentuk pupil : bulat, isokor
Rangsang cahaya : +/+
c. Motorik
Tonus : baik
Turgor : baik
Kekuatan: baik
Koordinasi : baik
Refleksi : baik

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Aktifitas dan perilaku psikomotor : normal
Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif dan
menunjukan minat untuk diwawancara
Mood
: eutim
Afek
: normal
Keserasian : serasi
Gangguan proses pikir
Produktifitas : kaya ide
Kontinuitas : inkoherensi

 Gangguan proses pikir

Produktifitas : kaya ide
Kontinuitas : inkoherensi

Gangguan isi pikir

Waham erotomanik (pasien merasa sangat
dicintai oleh kekasihnya yang ada di Australia)

Kesadaran : compos mentis

Konsentrasi dan perhatian : tidak baik
Pengendalian impuls : tidak baik
RTA : terganggu
Tilikan : derajat 1

Diagnosis
Skizofrenia Paranoid dengan
eksaserbasi akut

V. FORMULASI MULTIAKSIS
Aksis I
Pada pasien ini ditemukan :
Pasien memiliki halusinasi auditorik (tarian
adat toraja)
Pasien memiliki waham erotomanik
Pasien memiliki inkoherensi dalam berbicara,
flight of ideas.

Aksis II
Tidak ada
Aksis III
Tidak ditemukan Gangguan Medis Umum

Aksis IV
Pada pasien ini ditemukan :
Masalah dengan pekerjaan
Pasien mengaku mendapatkan tekanan dari atasannya saat
bekerja sebagai PNS.
Aksis V
Saat ini : GAF 65 (beberapa gejala ringan dan menetap,
disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.)
Fungsi merawat diri : pasien merawat diri, penampilan
cukup rapi.
Fungsi pekerjaan : pasien tidak dapat bekerja sebagai PNS.
Fungsi sosial : pasien bersikap cukup bersahabat dengan
pasien lain.
Fungsi menggunakan waktu luang : pasien hanya berjalan
kesana-kemari.

VI. Evaluasi multiklinis

Aksis I : Skizofrenia paranoid

Aksis II : Tidak ada
Aksis III : Tidak ada
Aksis IV : stresor psikososial, stress pekerjaan
Aksis V : GAF 65 = beberapa gejala ringan dan
menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara
umum masih baik.

DAFTAR MASALAH
Problem organobiologik
tidak ada
Problem psikologik dan perilaku
Terdapat gangguan proses pikir berupa
inkoherensi
Terdapat gangguan isi pikir berupa waham
erotomanik
Terdapat halusinasi auditorik

Prognosis
Dubia ad malam
Faktor yang meringankan
Tidak ada riwayat keluarga dengan gangguan
jiwa
Pasien taat beragama
Dukungan keluarga
Pasien memiliki pekerjaan
Interval kekambuhan lama (1 - 3,5 tahun)
Faktor yang memberatkan
Pasien tidak teratur meminum obat

DISKUSI atau PEMBAHASAN

Pasien seorang perempuan berusia 32 tahun di
diagnosis skizofrenia paranoid berdasarkan
anamnesis ditemukan:
halusinasi auditorik berupa suara tari-tarian
adat toraja.
waham erotomanik
Berbicara mulai kacau
hal ini muncul sekitar 1 bulan SMRS, dimana
keadaan ini sangat mengganggu pasien. Pasien
juga tidak mau meminum obat yang diberikan
oleh dokter.

 Pada pemeriksaan ditemukan :

RTA terganggu
Afek normal
Kemampuan intelektual baik
Kesadaran compos mentis

RENCANA TERAPI
Farmakoterapi
Chlorpomazine : 100 mg 3x1
Haloperidol
: 5 mg 3x1
Trihexyphenidyl : 2 mg 3x1
Psikoterapi supportif
Religius
Memotivasi dan membimbing pasien untuk
beribadah menurut agamanya.
Memberikan dukungan kepada pasien agar tetap
sabar dan ikhlas menghadapi penyakitnya.

Suportif
Memberikan dukungan dan perhatian
kepada
pasien dalam mengatasi masalahnya.
Keluarga
Menjelaskan kepada keluarga pasien
mengenai
kondisi pasien agar keluarga dapat
menerima, tidak
menjauhi dan mendukung
kelangsungan
pengobatan pasien.

Alhamdulilah...
Terima kasih