Presentasi Kasus

Pseudofakia ODS
Disusun oleh :
MANGARA WAHYU CHARROS / 11 2015 207
Dokter pembimbing : dr Rosalia Septiana W ,Sp.M

Identitas pasien
IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Tn. St
Umur
: 70 tahun
Agama
: Islam
Alamat
: Hadipolo, RT/RW 004/002
Kecamatan Jekulo, Kudus, Jawa Tengah
Status
: Kawin
Tanggal Periksa
: 18 Juli 2016
Nomor RM
: 426860

Anamnesis

Anamnesis

secara :
autoanamnesis pada tanggal 18
Juli di Poli Mata RS Mardi Rahayu

Keluhan utama
mata

kanan dan kiri kabur

sejak 3 minggu yang lalu.

Riwayat Penyakit
Sekarang

Pasien datang ke poliklinik mata RS. Mardi

Rahayu dengan keluhan mata kanan dan
kiri kabur. Keluhan dirasakan setelah
operasi katarak pada mata kanan kurang
lebih 1 bulan yang lalu dan mata kiri kurang
lebih 2 bulan yang lalu. Os mengatakan
penglihatannya samar-samar meski lebih
baik dari pada sebelum dioperasi. Pasien
mengaku tidak ada riwayat kemasukan
debu atau benda asing ke dalam mata.

Riwayat Penyakit Dahulu

3 bulan yang lalu penderita memeriksakan diri ke

poli mata RS Mardi Rahayu
dengan keluhan
pandangan kabur seperti seperti tertutup kabut
namun hanya sebagian. Pandangan kabur sebelum
penderita memeriksakan diri, terjadi perlahanlahan dan semakin lama semakin memberat.
Pasien juga mengeluh silau jika melihat cahaya
serta kadang-kadang mata berair. Pasien mengaku
tidak ada riwayat kemasukan debu atau benda
asing ke dalam mata atau riwayat trauma pada
mata yang sakit. Pasien tidak mengeluh matanya
kemeng, gatal, maupun mata lengket.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak terdapat riwayat penyakit gula,

darah tinggi, dan kelainan darah pada
keluarga pasien.

Riwayat Sosial Ekonomi

Pengobatan
ditanggung
ekonomi cukup.

BPJS,

status

Pemeriksaan Fisik

Tekanan darah : Nadi

:80x/ menit
Suhu
:360C
Pernafasan
: Keadaan Umum:Baik
Kesadaran :Compos mentis
Status Gizi
:Cukup

Kepala : normocephali, distribusi rambut

merata dan terdapat uban
Mulut
: mukosa bibir tidak kering, warna
merah muda
THT
: tidak dilakukan
Thorax : tidak dilakukan
Abdomen : tidak dilakukan
Ekstermitas : tidak ada udem, tidak ada
benjolan ataupun lesi

OCULI DEXTRA (OD)

PEMERIKSAAN

OCULI SINISTRA(OS)

6/15

Visus

6/9

Gerak bola mata baik,

Gerak bola mata baik,

enoftalmus (-),

Kedudukan Bulbus Okuli

enoftalmus (-),

eksoftalmus (-),

eksoftalmus (-),

strabismus (-)

strabismus (-)

Warna hitam, simetris

Supersilia

Warna hitam, simetris

Edema (-),

Edema (-),

hiperemis (-),

hiperemis (-),

nyeri tekan (-),

Palpebra Superior dan Inferior

nyeri tekan (-),

blefarospasme (-),

blefarospasme (-),

lagoftalmus (-),

lagoftalmus (-),

ektropion (-),

ektropion (-),

entropion (-)

entropion (-)

trikiasis (-)

trikiasis (-)

Tidak hiperemis

Tidak hiperemis

Edema (-),

Edema (-),

injeksi siliar (-),

Konjungtiva

injeksi siliar (-),

injeksi konjungtiva (-),

injeksi konjungtiva (-),

infiltrat (-),

infiltrat (-),

hiperemis (-)

hiperemis (-)

Bulat, jernih, tidak keruh

Bulat, jernih, tidak keruh

edema (-),

edema (-),

keratik presipitat (-),

Kornea

infiltrat (-), sikatriks (-)

keratik presipitat (-),

infiltrat (-), sikatriks (-),

Jernih, kedalaman cukup,

Camera Oculi Anterior

Jernih, kedalaman cukup,

hipopion (-), hifema (-)

(COA)

hipopion (-), hifema (-)

Warna coklat, kripta (N),

Warna coklat, kripta (N),

atrofi (-) coklat, edema(-),

Iris

synekia (-)

atrofi (-) coklat, edema(-),

synekia (-)

Reguler, bentuk bulat

Reguler, bentuk bulat

Letak sentral,

Pupil

Letak sentral,

Diameter 3 mm

Diameter 3 mm

Refleks pupil L/TL : (+/+)

Refleks pupil L/TL : (+/+)

Jernih, tampak jahitan

Lensa

Jernih, tampak jahitan pada

pada limbus, pantulan

limbus, pantulan sinar (+)

sinar (+) bila diberi

bila diberi rangsang cahaya,

rangsang cahaya, arkus

arkus senilis (+)

senilis (+)

Shadow test : negatif

Fundus Oculi
(+) cemerlang
Bulat, warna kuning

Refleks fundus
Papil

(+) cemerlang
Bulat, warna kuning

kemerahan, C/D ratio

kemerahan, C/D ratio

0,3

0,3

A:V =2:3

A:V =2:3

Positif

Refleks makula

Tidak ada

Retina

perdarahan, tidak ada

Positif
Tidak ada perdarahan,
tidak ada eksudat

eksudat
Tidak terdapat nyeri

Palpasi

tekan
Tidak tampak
kelainan

Tidak terdapat nyeri

tekan

Sistem Lakrimasi

Tidak tampak kelainan

RESUME

Seorang laki-laki 70 tahun datang ke poliklinik mata

RS Mardi Rahayu dengan keluhan mata kanan dan kiri.
Pasien mengatakan pernah mengalami penglihatan
buram seperti berkabut sejak bulan yang lalu. Buram
dirasakan perlahan semakin memberat dan lebih silau
saat melihat cahaya. Keluhan buram semakin
memberat, baik untuk melihat jauh maupun dekat,
pada mata kanan sudah dioperasi 1 bulan yang lalu
serta mendapatkan lensa mata baru serta mata kiri
sudah dioperasi 2 bulan yang lalu serta mendapatkan
lensa mata baru. Penglihatannya lebih baik setelah
dilakukan operasi, walau masih samar samar

Diagnosa banding
Pseudoafakia ODS
Afakia ODS

DIAGNOSA KERJA

Pseudofakia ODS

Dasar diagnosis
DASAR DIAGNOSIS
Pseudofakia ODS
Dasar
diagnosis: telah dilakukan operasi
katarak pada mata kanan dan kiri serta
mendapatkan lensa mata baru.

Penatalaksanaan
Promotif
Memberikan edukasi kepada pasien tentang
penyakit katarak senilis imatur, faktor
resiko, pengenalan tanda penyakit, dan
komplikasi yang dapat terjadi.

Kuratif

Medikamentosa
R/ Polinel ED Fl No I
S4 dd gtt II OD

R/ C Lyters ED Fl No I
S3 dd gtt I ODS

Prognosis

Terima kasih