CC Pagi 12 Juli 2016Juni 201

Seorang Laki-laki Usia 23

Tahun dengan Bronkiektasis
Terinfeksi

Disusun Oleh
Daniel-Dwikky-Fitria-Retno-Mitha-Hanani-Anin

Anamnesis
Anamnesis

Px Fisik

Px
Penunjang

Identitas Pasien
Nama Pasien
: Tn. B
Usia
: 23 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Status
: Belum Menikah
Pekerjaan
: Tidak bekerja
Agama
: Islam
Alamat
: Boyolali
Tanggal Masuk : 5 Juli 2016
Tgl Pemeriksaan : 5 Juli 2016
No. RM
: 0124xxxx

Diagnosis

Tata
Laksana

Anamnesis
Anamnesis

Px Fisik

Px
Penunjang

Diagnosis

Tata
Laksana

Keluhan Utama: Sesak napas

Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 2 hari SMRS. Sesak dirasakan
terus menerus tanpa dipengaruhi aktivitas, cuaca, dan debu. Pasien nyaman tidur
dengan 1 bantal. Mengi (-), batuk (+) dengan dahak putih kental dan dirasakan
memberat 1 hari SMRS, batuk darah (-).
Nyeri dada (-), demam (-), demam sumer-sumer (-), keringat malam (-), mual
(+), muntah (+), dirasakan sejak 2 hari SMRS setiap makan. Nyeri ulu hati (+).
Penurunan berat badan (-), penurunan nafsu makan (+). BAB cair 3 kali sejak pagi
warna kecoklatan, darah (-), ampas (-), lendir (+), BAK tidak ada keluhan.

Anamnesis

Px Fisik

Px
Penunjang

Diagnosis

Tata
Laksana

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Hipertensi

: (-)

Riwayat Diabetes Melitus

: (-)

Riwayat Jantung

: (+)

Riwayat Alergi

: (-)

Riwayat Asma

: (-)

Riwayat OAT

: (-)

Riwayat mondok

: (+), bulan November 2015 dengan penyakit jantung,

bulan Maret, April, Juni 2016 dirawat dengan
Bronkiektasis

Anamnesis

Px Fisik

Px
Penunjang

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat TB dalam keluarga
: disangkal
Riwayat Hipertensi
: disangkal
Riwayat Penyakit Jantung
: disangkal
Riwayat DM
: disangkal
Riwayat Asma
: disangkal
Riwayat Alergi Obat/Makan
: disangkal
Riwayat keluarga dengan penyakit sama: disangkal

Diagnosis

Tata
Laksana

Anamnesis
Anamnesis

Px Fisik

Px
Penunjang

Diagnosis

Riwayat Kebiasaan
Riwayat Merokok
: (-)
Riwayat minum alkohol
: (-)
Riwayat penggunaan kayu bakar
: (-)
Riwayat lingkungan asap
: (-)
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien tidak bekerja. Pasien berobat dengan fasilitas BPJS.
Riwayat pengobatan
Pasien tidak mengonsumsi obat apapun.

Tata
Laksana

Anamnesis
Anamnesis

Px Fisik

Px
Penunjang

Diagnosis

Keadaan Umum : Sesak, sakit sedang

Kesadaran
: CM, E4V5M6
TD
: 120/80 mmHg
Nadi
: 86 x/menit, reguler
RR
: 20 x/menit
Suhu
: 36,5 C
SpO2
: 94%

Tata
Laksana

Bunyi jantung I-II

reguler, bising (-),
batas jantung
normal,
Gallop (-)
Paru Anterior
I : Statis : permukaan dada kanan
sejajar dada kiri
Dinamis : Pengembangan dada
kiri =
kanan
P: Fremitus raba kiri = kanan
P: Kanan: Sonor
Kiri : Sonor
A: Kanan: SDV (+), RBK (+),
Wheezing (-)
Kiri : SDV (+), RBK (+),
Wheezing (-)
Paru posterior
I : Statis : permukaan dada kanan
sejajar dada kiri
Dinamis : Pengembangan dada
kiri =
kanan
P: Fremitus raba kiri = kanan
P: Kanan: Sonor
Kiri : Sonor
A: Kanan: SDV (+), RBK (+),
Wheezing (-)
Kiri : SDV (+), RBK (+),
Wheezing (-)

Mata : konjungtiva pucat

-/sklera ikterik -/Mulut : sianosis (-) bibir
pecah-pecah (-) Pharynx
Hiperemis (-)

Leher : JVP tidak , KGB

Tidak membesar
Thoraks: Pigeon Chest,
Retraksi (-), venektasi (-)
Abdomen
Dinding abdomen lebih
tinggi dari dinding dada,
spider navi (-), BU (+)
meningkat, Supel, NT (-) di
daerah epigastrium, hepar
dan lien tidak teraba,
timpani
(+) tangan (-/-)
Oedem
Oedem kaki (-/-)
Akral dingin (-/-)
(-/-)
Clubbing finger (-/-)
(-/-)

Anamnesis

Px Fisik

PEMERIKSAAN

HASIL

Px
Penunjang

Diagnosis

Tata
Laksana

SATUAN

RUJUKAN

HEMATOLOGI RUTIN
Hemoglobin

15.2

g/dl

13.5 17.5

Hematokrit

48

33 - 45

Leukosit

21

Ribu/ul

4.5 11.0

Trombosit

468

Ribu/ul

150 - 450

Eritrosit

6.58

Juta/ul

4.5 5.9

MCV

73.4

/um

80.0 96.0

MCH

23.1

pg

28.0 33.0

MCHC

31.5

g/dl

33.0 36.0

RDW

13.1

11.6 14.6

MPV

7.4

7.2 11.1

PDW

16

25 - 65

INDEX ERITROSIT

Anamnesis

Px Fisik

Px
Penunjang

Diagnosis

Tata
Laksana

HITUNG JENIS
Eosinofil

1.3

0.0 4.0

Basofil

0.1

0.0 2.0

Monosit

4.2

0.0 7.0

Neutrofil

75.2

55 - 80

Limfosit

19.2

22 - 44

PT

13.7

detik

10 - 15

APTT

30.5

detik

20 - 40

INR

1.110

HEMOSTASIS

Anamnesis

Px Fisik

Px
Penunjang

Diagnosis

Tata
Laksana

KIMIA KLINIK
GDS

113

mg/dl

60 - 140

SGOT

18

u/l

< 35

SGPT

32

u/l

< 45

Albumin

4.2

g/dl

3.5 5.2

Creatinine

0.4

Mg/dl

0.6 1.1

Ureum

23

Mg/dl

< 50

13.5 - 2

ELEKTROLIT
Natrium darah

137

Mmol/l

136 - 145

Kalium darah

4.2

Mmol/l

3.3- 5.1

Khlorida darah

96

Mmol/l

98 - 106

SEORLOGI HEPATITIS
HbsAg reaktif

Non reaktif

Anamnesis

Px Fisik

Px
Penunjang

Diagnosis

Tata
Laksana

Hasil Laboratorium 5 Juli 2016

AGD (tanpa O2)
PH
: 7,422
(7,350 - 7,450)
BE
: 3.9 (-2 - +3)
PCO2
: 45.7 (35 - 45)
PO2
: 62.8 (60 - 100)
HCO3
: 27.7 (22 - 26)
Total CO2
: 30.5 (19 - 24)
O2 saturasi
: 92,4 %
(94 98) tanpa O2
H+
: 39.5
PaO2
: 113.995
FiO2 koreksi
: 0.25 (2-3 lpm)
AaDO2
: 51.19
HS
: 261.66
Kesan
: - Alkalosis metabolik terkompensasi sempurna
- Hipoksemia sedang

Anamnesis

Px Fisik

Px
Penunjang

Diagnosis

Tata
Laksana

5 Juli 2016
Foto PA Tn. B

Anamnesis

Px Fisik

Px
Penunjang

Diagnosis

Tata
Laksana

5 Juli 2016
Foto Lateral Tn. B

Anamnesis

Px Fisik

Px
Penunjang

Diagnosis

Tata
Laksana

FOTO Thorax PA / Lateral 5 Juli 2016

Cor : CTR 48%
Pulmo : Gambaran honey comb appearance dan air fuid level
paracardial kiri disertai infiltrat dan garis fibrosis
Tenting diafragma kanan kiri dan mendatar
Sinus costophrenicus kanan tumpul kiri tajam
Lesi radiolusen kecil-kecil di paracardial kanan disertai infiltrat di
sekitar
Trakea di tengah
Kesimpulan :
Infected bronkiektasis
Emfisematous lung
Pleuritis kanan

Anamnesis

Px Fisik

Px
Penunjang

Resume
Diagnosis

Daftar masalah
Anamnesis:
1. Sesak napas memberat sejak 2 hari SMRS
2. Batuk berdahak putih kental sejak 1 hari SMRS
3. Mual
4. Muntah
5. Penurunan nafsu makan
6. BAB cair 3x
Pemeriksaan Fisik:
1. Pigeon chest
2. Auskultasi paru: RBK (+/+)
3. Bising usus meningkat

Tata
Laksana

Anamnesis

Px Fisik

Px
Penunjang

Resume
Diagnosis

Daftar masalah
Pemeriksaan Penunjang:
1. Leukositosis (21)
2. Trombositosis (468)
3. Limfositopenia (12.2)
4. Peningkatan hematokrit (48)
5. Alkalosis metabolik terkompensasi sempurna
6. Hipoksemia sedang

Tata
Laksana

Anamnesis

Px Fisik

Px
Penunjang

DIAGNOSIS
1. BRONKIEKTASIS TERINFEKSI
2. POSSIBLE MIKOSIS
3. GASTROENTERITIS AKUT

Resume
Diagnosis

Tata
Laksana

Planning Terapi
1.

O2 2-3 lpm

2.

Diet TKTP 1700 kkal

3.

IVFD NaCl 0,9% 20 tpm

4.

Inj. Meropenem 1 gram/8 jam

5.

Inj. Ranitidin 1 ampul/12 jam

6.

Sucralfat syr 3 x 1C

7.

NAC 3 x 200 mg

8.

Nebulisasi FI per 6 jam

9.

New Diatab 2 tablet tiap diare

10. Paracetamol 3 x 500 mg KP

Plan Diagnosis
Sputum Mo/G/K/R
Sputum jamur
Kultur darah
Periksa tinja rutin
AGD bila perburukan
Konsul RM untuk chest therapy
KUVS per 4 jam, BC per 12 jam

TERIMA KASIH