LAPORAN JAGA

1 JUNI 2016
Alfun Iqbal
Fitri Rahmawati
Dokter Jaga: dr Prames

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. E
Usia
: 41
Ruang rawat : Teratai 2

ANAMNESIS
Keluhan Utama
: tidak bisa BAB 1 minggu
SMRS
Keluhan Tambahan : mual, muntah, tidak bisa
kentut

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke IGD RS POLRI dengan
keluhan tidak bisa BAB sejak 1 minggu SMRS.
Keluhan disertai perut kembung dan tidak bisa
kentut. 2 hari SMRS pasien sudah berobat ke RS
pasar rebo namun tidak ada perbaikan. Pasien
mengaku nafsu makannya menurun, mual(+),
muntah 2x berisi cairan. Riwayat operasi usus
buntu pada tahun 2015. gangguan buang air
kecil disangkal pasien

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

HT (-)
DM (-)

PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Tampak sakit berat
Kesadaran
: Compos Mentis
Tanda-tanda vital:
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Nadi
: 88 x/menit, kuat, regular.
Suhu
: 36.8oC
Laju Pernafasan
: 20 x/menit

PEMERIKSAAN FISIK
oKepala
: normochepal
oMata : konjungtiva anemis -/-, Sclera ikterik -/oLeher : tak tampak pembesaran KGB
oJantung : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)
oThorax :
o I : gerakan nafas simetris kanan dan kiri, lesi ()
o P : pergerakan dada simetris, fremitus taktil dan
vokal simetris
o P : sonor pada seluruh lapang paru
o A : suara nafas vesikuler+/+, Rh -/-, wh -/- BJ I-II
reguler
oAbdomen
oI
: kembung(+) sikatrik midline, darm steifung(-)
darm
contour(-)
oP : nyeri tekan (+) distensi(+)
oP : timpani di ke 4 kuadran
oA : bising usus (+) normal

Pemeriksaan Tambahan
Rectal touche: ampula recti kolaps, tonus
sfingter ani baik, tidak ada darah

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hematologi
Hb: 14,8g/dl
Ht: 41%
Leukosit: 7.600
Trombosit: 252.000

DIAGNOSIS
oIleus obstruktif

TATALAKSANA
Konsul dr. Jefferson, Sp.B
IVFD RL Ceftriaxone 1x2gr
Ranitidin 3x1 amp
USG abdomen

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. S
Usia
: 26th
No. RM: 819064
Ruang
: Mahoni 2

ANAMNESA
KU : nyeri kaki kiri post KLL 9 jam SMRS
KT : -

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

pasien datang ke IGD RS POLRI dengan
keluhan nyeri kaki kiri post KLL 9 jam SMRS.
Pasien mengaku ditabrak motor dari arah
belakang dam sempat berhenti. Saat berhenti,
kaki kiri pasien turun kemudian ditabrak
kembali oleh motor yang sama. Pasien terjatuh
namun tidak pingsan. Pasien ditolong oleh
warga sekitar lalu dibawa ke RSHB. Di RSHB
pasien dilakukan pemasangan spalk

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

HT(-)
DM(-)

PRIMARY SURVEY
A: Clear
B: RR 21x/menit, gerakan dada simetris
bilateral
C: HR 110/70mmHg, CRT <2detik
D: GCS 15 E4M6V5
E:

SECONDARY SURVEY
A: M:P: L: E: ditabrak motor dari arah belakang

 Kepala : normochepal
Mata : konjungtiva anemis (-), Sclera ikterik (-) RCL +/+ RCTL
+/+
Leher : tak teraba pembesaran KGB
Thorax :
I: tampak simetris bilateral
P: fremitus taktil dan vokal simetris
P: sonor pada seluruh lapang paru
A: suara nafas vesikuler+/+, Rh -/-, wh -/-, BJ I-II reguler,
Murmur(-), Gallop(-)
Abdomen
I: cembung
P: nyeri tekan(-) massa(-)
P: timpani di ke 4 kuadran
A: BU(+) normal
Eksktremitas : akral hangat, CRT<2dtk

STATUS LOKALIS REGIO

CRURIS SINISTRA
Look: luka(-) deformitas(-) edema(+) hiperemis(-)
Feel: teraba hangat, nyeri tekan(+), a. Tibialis posterior
teraba
Move: ROM aktif dan pasif terbatas

PEMERIKSAAN LAB
Hb: 13g/dl
Leu: 10.700 u/l
Ht: 38%
Tr: 254.000/ul

DIAGNOSIS
Fraktur tertutup 1/3 proximal tibia sinistra

TATALAKSANA

Konsul dr. Sigit, Sp.OT

IVFD RL
Inj. Ketorolac
spalk

IDENTITAS PASIEN
Nama
Usia
No. RM
Ruang :

: Tn. S
: 74th
:

ANAMNESA
KU : tidak bisa BAK sejak 3 jam SMRS
KT : -

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke IGD RS POLRI dengan keluhan
tidak bisa BAK sejak3 jam SMRS. Pasien mengatakan
perutnya nyeri di bagian bawah. Sebelumnya pasien
mengaku BAK tidak lancar sejak 1 bulan yang lalu
post op TURP. Selain itu BAK berwarna merah yang
hilang timbul. Pasien menyangkal adanya demam,
mual muntah(-). Pasien juga tidak memiliki riwayat
BAK berpasir, keruh, rasa panas saat BAK. Riwayat
keluar batu di kemaluan(-)

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Post op TURP
HT(-)
DM(-)
Alergi(-)

STATUS GENERALIS
STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran
: Compos Mentis
Tanda-tanda vital:
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi
: 88 x/menit
Suhu
: 36oC
Laju Pernafasan
: 22 x/menit

PEMERIKSAAN FISIK
oKepala
: normochepal
oMata : konjungtiva anemis -/-, Sclera ikterik -/oLeher : pembesaran KGB(-)
oJantung : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)
oThorax :
o I : gerakan nafas simetris kanan dan kiri, lesi ()
o P : pergerakan dada simetris, fremitus taktil dan
vokal simetris
o P : sonor pada seluruh lapang paru
o A : suara nafas vesikuler+/+, Rh -/-, wh -/- BJ I-II
reguler
oAbdomen
oI : datar
oP : nyeri tekan(-)
oP : timpani di ke 4 kuadran
oA : bising usus (+) normal
oEksktremitas : akral hangat, CRT<2dtk

STATUS UROLOGIS
CVA: Normal
Suprasimfisis:
I: cembung simetris
P: nyeri tekan(+), massa 8 jari suprapubik
P: pekak
Genitalia Eksterna: normal tidak ada kelainan
Rectal Touche: pool atas teraba 2 ruas jari (40gr)
kenyal, sulcus medianus tidak teraba, nodul(-)

PEMERIKSAAN LAB
Hb: 10,6g/dl
Leu: 18.300 u/l
Ht: 32%
Tr: 311.000/ul
GDS: 283mg/dl

Ureum: 29mg/dl
Creatinine: 1.1mg/dl

DIAGNOSIS
Retentio urine ec BPH

TATALAKSANA
Infus RL+Tramadol
Inj. Ranitidine 3x1amp
Inj. Novorapid
Inj ceftriaxone 1x2gr
Transfusi bila Hb turun