Laporan

Kasus

Kaki Diabetik dan DM tipe

2
Aulia Azizaturridha
I4A012002
Pembimbing:
dr. I Nyoman Suarjana, Sp. PD, KR,
FINASIM
SMF/ Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK Unlam/ RSUD Ulin Banjarmasin
Juni, 2016

PENDAHULUAN
DIABETES
MELITUS

387 juta

HASIL SURVEI
9,6 juta
KOMPLIKASI

KAKI DIABETIK

Kaki diabetik ditemukan terjadi pada 10-15% penderita DM. Hal ini merupakan
salah satu komplikasi DM yang paling ditakuti karena bila tidak dikelola dengan
optimal dapat menyebabkan amputasi non-traumatik. Menurut American
Diabetes Association, terdapat 65.700 amputasi non-traumatik yang dialami oleh
pasien DM.

Pendahuluan

Kriteria diagnosis
ANAMNESIS

Klasifikasi
Penunjang Wagner

PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN

FISIK

Klasifikasi Wagner 20
Wagner 0: Kulit intak/utuh
Wagner 1: Tukak superfisial
Wagner 2: Tukak dalam disertai selulitis tanpa abses
atau tanpa kelainan
tulang
Wagner 3: Tukak dalam dengan kelainan kulit, abses
luas yg dalam disertai
kelainan tulang / osteomielitis
Wagner 4: Tukak dengan gangren terlokalisasi
Wagner 5: Tukak dengan gangren luas seluruh kaki
4

Laporan Kasus
Identitas Pasien
Nama : Ny. E
Umur : 47 tahun
Jenis Kelamin: Perempuan
Alamat : Jl. Purwasari 1, Kec. Tamban
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Suku : Jawa
MRS: 14 Mei 2016
5

Anamnesis
Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 20 Mei
2016

Keluhan Utama
Luka di kaki tak kunjung sembuh

Anamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluhkan luka pada kaki sejak 3 minggu yang lalu, luka
berawal dari jari kelingking yang tertusuk suatu benda saat
berjalan ke sungai. Setelah tertusuk suatu benda tersebut kaki
menjadi luka dan membengkak. Luka tersebut dirasakan pasien
dengan skala nyeri 6-8. Awalnya luka tersebut sedikit saja dan
membengkak, tapi dalam waktu 3 minggu luka pada kaki semakin
parah dan daerah luka juga semakin meluas, sampai akhirnya
terlihat pus yang keluar pada kaki dan beberapa bagian kulit di
kaki yang menghitam, yaitu jari I dan II.
Luka pada kaki terdapat di sebelah kiri, sebagian kulit memerah
dan ada bagian yang sudah menghitam, mengeluarkan pus di
daerah dorsum pedis, darah (+), dan pada telapak kaki kulit
mengelupas. Sering merasa kesemutan pada kedua kaki. Pasien
mengaku sudah membawa ke Puskesmas untuk dibersihkan.
Pasien mengaku memiliki riwayat penyakit Diabetes Melitus tipe 2
sejak 5 tahun yang lalu, dan tidak berobat secara teratur. Pasien
sering BAK saat malam hari dan terjadi penurunan berat badan 7

Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu :
Sakit liver 15 tahun yang lalu, mata kuning (+),
konsumsi obat pegal-pegal (+), Asma (-)
Riwayat Penyakit Keluarga :
Pasien mengaku tidak ada dikeluarga pernah
menderita sakit serupa.
Riwayat Pribadi:
Pasien mengaku tidak ada riwayat alergi.sering
berpergian keluar kota
Riwayat Merokok :
Perokok Aktif tapi telah mencoba berhenti
8

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesan gizi : kurus (BMI 14,5)
Berat badan : 35 kg
Kesadaran : Compos mentis
GCS : E4M6V5
Tekanan darah : 100/60 mmHg
Laju nadi : 103 kali/menit, reguler
Laju nafas : 27 kali/menit
Suhu tubuh : 37,5oC
Saturasi oksigen : 95%
9

Pemeriksaan Fisik
Kepala

Bentuk normal

Mata

Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), tidak ada

edema palpebra, refleks cahaya (+/+), lapang pandang
normal

Telinga

Bentuk normal, serum minimal, tidak ada massa

Hidung

Bentuk normal, tidak tampak deviasi septum, tidak ada

sekret, tidak ada epistaksi

Mulut

Bibir dan mukosa normal, perdarahan gusi tidak ada, tidak

ada trismus, tidak ada pembesaran atau radang pada
tonsil, lidah tidak ada kelainan.

Leher

Tidak ada kaku kuduk, tidak tampak pembesaran kelenjar

getah bening dan tiroid, JVP normal.

10

Pemeriksaan Fisik
Toraks
Paru
Inspeksi : bentuk normal, gerakan.
Palpasi : fremitus raba (+/+) simetris, tidak ada nyeri tekan.
Perkusi : sonor (+/+), tidak ada nyeri ketuk.
Auskultasi : Vesikuler, tidak ada ronkhi atau wheezing
Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat.
Palpasi : tidak teraba thrill, iktus cordis teraba pada ICS V Linea
midklavikularis sinistra.
Perkusi : batas jantung, ICS V LMK kiri dan ICS II LPS kanan.
Auskultasi : Gallop (-), murmur (-).

11

Pemeriksaan Fisik
Abdomen
Inspeksi
: Perut datar, ascites (-),
venektasi (-), spider nevi (-)
Palpasi
: Nyeri abdomen (-), masa (-) Hepar
dan splen
dalam batas normal,
Perkusi
: Timpani (+), shifting dulnes (-), fluid
wave (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal

12

Pemeriksaan Fisik
Ekstremitas atas dan bawah :
Atas
:Pitting edema -/-, parese -/-, gerakan tidak
terbatas
Bawah :
Luka (+), ulkus (+), pus (+), bengkak pedis
dekstra (+), kemerahan pedis dekstra (+),
gangren kulit di sebagian jari I dan II dextra (+),
gangren (+), nyeri pedis dekstra (+), Pitting
Edem tungkai -/-, parese -/-, pulsasi a.poplitea
(+), pulsasi a.dorsalis pedis (+), teraba hangat
(+)
13

Pemeriksaan
Penunjang
Items

Result

Normal Value

Unit

Hemoglobin

11,7

12,50-167,0

g/dL

Lekosit

19,5

4.65-10.3

/uL

Eritrosit

3,02

4.10-6.00

juta/uL

Hematokrit

29,9

42.00-52.00

vol%

Trombosit

344

150-356

/uL

RDW-CV

15,2

12.1-14.0

MCV

80,2

75.0-96.0

Fl

MCH

27,7

28.0-32.0

Pg

MCHC

34,7

33.0-37.0

Gran%

77,8

50,0-70,0

Limfosit%

14,1

25,0-40,0

Gran#
Limfosit#

15,20
2,7

2.50-7.00
1.25-4.0

ribu/ul
ribu/ul
14

HEMATOLOGI

MCV,MCH,MCHC

HITUNG JENIS

Hasil pemeriksaan
laboratorium
RSUD Ulin Banjarmasin
14 Mei 2016

Pemeriksaan
Penunjang
Items

Result

Normal Value

Unit

274

<200

mg/dl

SGOT

117

0-46

U/I

SGPT

122

0-45

U/I

Ureum

31

10-50

mg/dl

Creatinin

0.6

0.7-1.4

mg/dl

GULA DARAH
GDS
HATI

Ginjal

Hasil pemeriksaan
laboratorium
RSUD Ulin Banjarmasin
14 Mei 2016

15

Pemeriksaan Penunjang

Items

Result

Normal Value

Unit

Kuning-agak keruh

Kuning-Jernih

BJ

1020

1.005-1.030

pH

5.0

5.0-6.5

Keton

Negative

42.00-52.00

Protein Albumin

Negative

150-356

Glukosa

Negative

12.1-14.0

Bilirubin

Negative

URINALISA
Warna Kekeruhan

Darah Samar

1+

75.0-96.0

Negative

28.0-32.0

Urobilinogen

0.2

33.0-37.0

Leukosit

2+

Nitrit

URINALISA (SEDIMEN)

Hasil pemeriksaan
laboratorium
RSUD Ulin
Banjarmasin
18Mei 2016

Leukosit

10-15

0-3

Erytrosit

3-5

0-2

Selinder

Negative

Negative

Epithel

1+

1+

Bakteri

Negative

Negative

Kristal
Lain-lain

Negative
Negative

Negative
Negative

16

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan

Hasil

Referensi

Satuan

Hemoglobin

12.0

12,50-167,0

g/dL

Lekosit

20,5

4.65-10.3

/uL

Eritrosit

4.05

4.10-6.00

juta/uL

Hematokrit

36,2

42.00-52.00

vol%

Trombosit

320

150-356

/uL

RDW-CV

15,1

12.1-14.0

MCV

77,0

75.0-96.0

Fl

MCH

28.2

28.0-32.0

Pg

MCHC

33,3

33.0-37.0

%
17

HEMATOLOGI

MCV,MCH,MCHC
Hasil pemeriksaan
laboratorium
RSUD Ulin
Banjarmasin
18 Mei 2016

Foto Kaki

18

Pemeriksaan
Foto Polos kaki

RSUD Ulin Banjarmasi

Mei 201

19

Diagnosis Kerja
Dm Tipe II dan Kaki Diabetik
Penatalaksanaan

IVFD D5 NS 20tpm
IVFD NS 20 tpm
Inj. Omeprazole 40mg 1x1
Inj. Ceftriaxone 250mg 2x1
Injeksi Metronidazole 3 x 500mg IV
Inj. Lantus 0-0-8 IU
Paracetamaol 3x500mg tab
Curcuma 3x1 tab
20

Daftar Masalah
NO.
1.

2.

DAFTAR MASALAH
Data Pendukung

Masalah
Kaki Diabetik

Hiperglikemia
2.1 Diabetes
tipe 2

Anamnesis:
-Hiperglikemia (DM tipe 2) tidak terkontrol sejak 5
tahun yang lalu
-Luka di kaki yang disebabkan tertusuk suatu benda
-Luka pada kaki tak kunjung sembuh
-Riwayat luka di kaki telah dibersihkan di puskemas
-Sering merasa kesemutan di kaki
Pemeriksaan Fisik:
-Ulkus dalam pada pedis dorso dextra
-Mengeluarkan pus
- Warna kemerahan di seluruh kaki kanan dan mengelupas
- Warna hitam pada jari I dan II pedis (gangren)
- Sulit digerakkan karena terasa sakit
- Bengkak

Pemeriksaan Penunjang:
Pada foto pedis AP/obliq tidak didapatkan adanya osteomielitis

Anamnesis:
Polidipsi
Polifagi
poliuria
Penurunan BB
Riwayat DM tipe 2 selama 5 tahun dan riwayat pernah minum obat
hiperglikemi tapi berhenti
GDS sebelum disuntik lantus 273mg/dl
21

Mellitus

Daftar

PDx

PTx

Pmo

PE

masalah

Pemeriksaan

IVFD NS 20 tpm

Subjektif

Memberika

Kaki Diabetik

GDS, GDP, GD

Inj. Ceftriaxon 3x1

Tanda Vital

n edukasi

2PP, HbA1c,

Inj. Metronidazole

gizi DM,

kultur pus, foto

3x500mg

aktivitas

pedis AP/obliq

Rawat Luka Tiap hari

fisik, rawat

Subjektif

luka setiap

DM tipe 2

GDP

Diet DM 1900 kkal/hari

GDS, GDP,

hari.

GDS

Inj. Lantus 0-0-8 IU

G2PP

Modifikasi

GD 2 PP

Life Style

HbA1c

Diet rendah

gula

22

15-05-16

16-05-16

17-05-16

18-05-16

19-05-16

Lemah

Nyeri ulkus di kaki

Sesak Nafas

Demam

Pusing

Makan

<

<

<

<

<

+/+

+/+

+/

+/

+/

Tekanan darah (mmHg)

100/60

135/80

120/75

140/90

120/70

Denyut nadi (kali/menit)

103

106

100

98

106

27

21

21

25

17

37,5

37,7

36,8

36,8

37,2

ABDOMEN
Inspeksi

Datar

Datar

Datar

Datar

Datar

Auskultasi

BU (+)

BU (+)

BU (+)

BU (+)

BU (+)

6x/menit

8x/menit

10x/menit

12x/menit

10x/menit

Masssa (-)

Massa (-)

Massa (-)

Massa (-)

Massa (-)

Nyeri tekan

Nyeri tekan

Nyeri tekan

Nyeri tekan

Nyeri tekan

abdomen (-)

abdomen (-)

abdomen (-)

abdomen (-)

abdomen (-)

Mual / muntah

Frekuensi nafas (kali/menit)

Suhu (oC)

Palpasi

Nyeri ulkus di kaki

Sesak Nafas

Demam

Pusing

Makan

<

<

<

<

<

+/

+/-

-/

+/

130/80

130/80

120/80

120/80

130/80

109

103

88

90

89

21

19

22

25

23

Suhu (oC)

36,8

36,9

36,5

36,1

36,3

Konjungtiva Anemis

(-/-)

(-/-)

(-/-)

(-/-)

(-/-)

Inspeksi

Datar

Datar

Datar

Datar

Datar

Auskultasi

BU (+)

BU (+)

BU (+)

BU (+)

BU (+)

5x/menit

7x/menit

6x/menit

6x/menit

6x/menit

Masssa (-)

Massa (-)

Massa (-)

Massa (-)

Massa (-)

Nyeri tekan

Nyeri tekan

Nyeri tekan

Nyeri tekan

Nyeri tekan

abdomen (-)

abdomen (-)

abdomen (-)

abdomen (-)

abdomen (-)

Timpani (T)

Timpani (T)

Impani (T)

Timpani (T)

Timpani (T)

Mual / muntah

O Tekanan darah (mmHg)

Denyut nadi (kali/menit)
Frekuensi nafas (kali/menit)

ABDOMEN

Palpasi

Perkusi

1.
2.

Diabetik foot
DM tipe 2

25-05-16

26-05-16

27-05-16

28-05-16

29-05-16

Lemah

Nyeri ulkus di kaki

Sesak Nafas

Demam

Pusing

Makan

<

>

>

>

>

-/

-/-

-/

Tekanan darah (mmHg)

110/80

130/80

130/80

120/80

110/80

Denyut nadi (kali/menit)

98

105

105

90

98

Frekuensi nafas (kali/menit)

20

22

19

25

23

Suhu ( C)

37,8

36,7

36,5

36,1

36,6

Konjungtiva Anemis

(-/-)

(-/-)

(-/-)

(-/-)

(-/-)

Inspeksi

Datar

Datar

Datar

Datar

Datar

Auskultasi

BU (+)

BU (+)

BU (+)

BU (+)

BU (+)

5x/menit

4x/menit

7x/menit

7x/menit

6x/menit

Masssa (-)

Massa (-)

Massa (-)

Massa (-)

Massa (-)

Nyeri tekan

Nyeri tekan

Nyeri tekan

Nyeri tekan

Nyeri tekan

abdomen (-)

abdomen (-)

abdomen (-)

abdomen (-)

abdomen (-)

Mual / muntah
O

ABDOMEN

Palpasi

Perkusi

Timpani (T)

Timpani (T)

impani(T)

Timpani (T)

Timpani (T)

25

30-05-16

31-05-16

1-06-16

Lemah

Nyeri ulkus di kaki

Sesak Nafas

Demam

Pusing

Makan

>

>

>

-/

-/-

-/

Tekanan darah (mmHg)

120/80

110/80

110/80

Denyut nadi (kali/menit)

89

92

96

Frekuensi nafas (kali/menit)

25

20

22

Suhu (oC)

36,2

35,9

36,8

Konjungtiva Anemis

(-/-)

(-/-)

(-/-)

Datar

Datar

Datar

BU (+) 7x/menit

BU (+)

BU (+)

10x/menit

8x/menit

Masssa (-)

Massa (-)

Massa (-)

Nyeri tekan abdomen

Nyeri tekan

Nyeri tekan

(-)

abdomen (-)

abdomen (-)

Mual / muntah
O

Inspeksi
Auskultasi

Palpasi

Perkusi

Timpani (T)

Timpani (T)

impani(T)

26

Pembahasan DM Tipe II
Kasus

- Poliuria
- Polidipsi
- Polifagia
- Penurunan BB
- GDS 274 mg/dl

Pada permulaan gejala yang

Teori
ditunjukkan meliputi serba
banyak (Poli), yaitu:
a. Banyak makan
(poliphagia)
b. Banyak minum
(polidipsia)
c. Banyak kencing
(poliuria)
d. penurunan berat badan
yang khas.
ADA 2015

glukosa plasma sewaktu

200 mg/dl pada individu
dengan gejala khas diabetes
mellitus atau pada penderita 27

Kasus

Teori

Terapi inj.lantus 0-0-8

iu

Karena telah 5 tahun

pengobatan oral tidak
teratur dan ada infeksi
berat berupa kaki
diabetik , oleh karena
itu langsung di berikan
lantus 8 iu (IMT kurus)

28

Kaki Diabetik Wagner 3

Kasus

Anamnesis:
Hiperglikemia (DM tipe 2) tidak terkontrol
sejak 5 tahun yang lalu
Luka di kaki yang disebabkan tertusuk
suatu benda
Luka pada kaki tak kunjung sembuh
Riwayat luka di kaki telah dibersihkan di
puskemasSering merasa kesemutan di kaki
Pemeriksaan Fisik:
Ulkus dalam pada pedis dorso dextra
Mengeluarkan pus
Warna kemerahan di seluruh kaki kanan
dan mengelupas
Warna hitam pada jari I dan II pedis
(gangren)
Sulit digerakkan karena terasa sakit
Bengkak
Pemeriksaan Penunjang:
Pada foto pedis AP/obliq tidak didapatkan
adanya osteomielitis

Teori

Pada kaki diabetik didapatkan riwayat

DM, adanya faktor risiko, pengobatan
yang tidak teratur
Tiga gangguan pada kaki diabetik:
Neuropati, Vaskulopati, dan Infeksi.
Klasifikasi Wagner:

0: tidak ada lesi tp berisiko tinggi

1: ulkus superfisial tanpa infeksi

2: ulkus dgn disertai selulitis tanpa
abses atau tanpa kelainan tulang
3: ulkus dalam dengan kelainan kulit
dan abses luas dalam, serta
kelainan tulang/osteomielitis
4: gangren terbatas yaitu pada ibu
jari kaki dan tumit
5: gangren seluruh kaki
29

Kaki Diabetik Wagner 3

Kasus
Tatalaksana
IVFD NS 20 tpm
Inj. Ceftriaxon 3x1
Inj. Metronidazole
3x500mg
Rawat Luka Tiap hari

Teori
Terapi kaki diabetik
TRIPLE BLIND
THERAPY mengobati
kaki sebelum ada hasil
kultur.
Gram negatif: Gol
quinolon: siprofloxacin
Gram positif: Gol
cephalosporin
Anaerob: metronidazol
30

Penutup

Telah dilaporkan sebuah kasus, seorang perempuan usia 47

tahun yang masuk Rumah Sakit pada tanggal 14 Mei 2016.
Dari anamnesa ditemukan gejala luka di kaki kiri yang tidak
sembuh dan semakin memburuk, riwayat tertusuk suatu
benda di sungai. Luka mengeluarkan pus, warna
kemerahan, warna hitam pada jari I dan II. Pasien juga
mempunyai riwayat penyakit DM tipe 2 selama 5 tahun dan
tidak terkontrol, pernah diobati tetapi setelah gula darah
normal pasien tidak minum obat lagi. Pasien juga mengeluh
lemas dan tidak nafsu makan selama 1 bulan terakhir
selama luka di kaki semakin memburuk. Dari gambaran
foto pedis didapatkan tidak adanya gambaran
osteomyelitis. Dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan penunjang yang dilakukan, maka pasien
tersebut didiagnosis DM tipe 2 dan kaki diabetik wegner 3.31

TERIMA KASIH
32