Anda di halaman 1dari 17

EPILEPSI

IDENTITAS

Nama : An. R
Tempat /tanggal lahir : Bekasi, 5 Desember 2008
Jenis kelamin : Laki - laki
Alamat : Kp. Pule Timaha RT
005/008
Babelan
Masuk RS : 16 Juli 2012
Tanggal diperiksa : 18 Juli 2012
Nama Ayah / Ibu : Ny. A
Umur : 3 tahun
Pendidikan/Pekerjaan: Belum sekolah

RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG
Kejang selama 1 bulan 2 minggu
Kejang setiap hari sebanyak + 15 kali

KEJANG

Durasi kejang : 5-10 menit


Ketika kejang mata mendelik keatas
dengan posisi tangan mengenggam
dan seluruh tubuh bergetar disertai
penurunan kesadaran.
Kejang tanpa diawali demam
Ketika pasien sedang beraktivitas

Saat ini
Lemas
Tidak dapat duduk dan
berjalan
Kemampuan berbicara
terhambat

RPD

Riw. Keluarga

Pasien pernah
mengalami keluhan
yang serupa saat
pasien berusia 2 tahun

Tidak ada anggota


keluarga lain yang
mengalami keluhan
seperti pasien

Riwayat Vaksinasi
1. BCG
: tidak dilakukan
2. DPT
: usia 3 bulan
3. Polio
: usia 3 bulan dan 1
tahun
4. Campak : tidak dilakukan
5. Hepatitis B
: tidak dilakukan
6. Imunisasi lain : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesadaran umum
: tampak sakit
sedang
2. Kesadaran : compos mentis
3. Tanda utama
Frekuensi nadi : 120x/menit
Frekuensi nafas: 24x/menit
Suhu : 36,40C
Tekanan darah : tidak dilakukan
pemeriksaan

Kepala: Simetris, bentuk normochepal, rambut


hitam diatribusi merata
Wajah : Pipi kanan/kiri tidak bengkak dan tidak
ada tanda-tanda radang.
Mata : CA -/- SI -/ Hidung : Tidak ada deviasi septum, tidak ada
sekret ,tidak ada nafas cuping hidung
Mulut : Tidak sianosis, lidah tidak kotor ,tidak
hiperemis, faring tidak
hiperemi,
dan bibir tidak kering.
Telinga : tidak ada discharge, pendengaran
normal.
Leher : tidak ada pembesaran KGB

Thoraks : dinding dada simetris kanan dan kiri, tidak ada


ketinggalan gerak saat bernapas.

JANTUN
G
Inspeksi
: Bentuk normal, simetris, deformitas (-),

ketinggalan
jejas (-), retraksi (-), ictus

gerak (-), pernafasan thoracoabdominal,


cordis tidak terlihat.
Palpasi
: Simetris, ketinggalan gerak (-), nyeri tekan (-),
(-), massa (-).
Perkusi : Lapang paru sonor, Cor redup
Batas jantung:
Kanan atas
: SIC III LPS dex
Kiri atas
: SIC III LMC sin
Kanan bawah : SIC V LPS dex
Kiri bawah
: SIC V LMC sin
Auskultasi : S1/S2 reguler, bising (-)

krepitasi

PARU

Depan :
Inspeksi : simetris, tidak ada ketinggalan gerak, tidak ada retraksi
Palpasi
: vokal premitus kanan = kiri
Perkusi : sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler, suara tambahan ronkhi basah
kasar
Belakang :
Inspeksi : simetris, tidak ada ketinggalan gerak, tidak ada retraksi
Palpasi : vokal premitus kanan = kiri
Perkusi : sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler, suara tambahan ronkhi basah
kasar

ABDOMEN

Inspeksi : datar pada dinding perut, tidak tampak adanya


luka, tidak
tampak massa dan tidak ada sikatrik, tidak
tampak
hematom.
Auskultasi : Peristaltik (+) normal
Perkusi: Timpani, hepar lien redup, pekak beralih tidak ada
Palpasi: Supel, tidak teraba massa, hepar dan lien tidak
teraba,
turgor elastisitas baik

ANOGENIT
AL

Pria
Aksila : belum tumbuh rambut
Testis : normal, terlihat
Rambut pubis : belum tumbuh rambut

Anggota gerak
atas
Motorik : +/+
Pergerakan : +/+
Kekuatan : 4
5

Tonus : flaksid
Atropi : (-)
Refleks fisiologis
Patella : () menurun kanan dan kiri
Achilles : () menurun kanan dan kiri
Refleks patologis : ( - )

RINGKASAN
Laki laki usia 3 tahun, kejang selama 1,5 bulan, kejang
setiap hari sebanyak + 15 x selama 5 10 menit, disertai
penurunan kesadaran tanpa diawali demam, kejang ketika
beraktivitas. Pasien terlihat lemas, kemampuan berjalan
dan berbicara terhambat. Riwayat BAB per 4 hari dengan
menggunakan obat pencahar.
Kesadaran umum
: tampak sakit
sedang
Kesadaran
: compos mentis
Tanda utama
Frekuensi nadi : 120x/menit
Frekuensi nafas : 24x/menit
Suhu
: 36,40C

LABORATORIUM

Hemoglobin
: 12,4 g/dl
Hematokrit : 37,8
Lekosit
: 9.200/mm
Trombosit : 395ribu/mm3
LED
: 10 mm/jam
Eritrosit
: 4,5 jl/mm3

Basofil
Eosinofil
Batang
Segmen
%
Limposit
%
Monosit

:0%
:1%
:2%
: 62
: 32
:3%

DIAGNOSA
KERJA

DIAGNOSA
BANDING

1. Kejang Demam
Sederhana
2. Tetanus

EPILEPSI
GRAND
MAL

RENCANA PENGELOLAAN

a. Rencana pemeriksaan : EEG, CT scan kepala


b. Rencana pengobatan dan diit :
1. Medikamentosa
- Asering 12 tpm
- Brain act 3 x 250 mg
- Neurotam 3 x 500 mg
- Fenitoin 2 x ampul
- Defaken 2 x 1 cth
2. Diit ( kebutuhan cairan, kalori, jenis
)
- Makanan lembek tinggi serat

makanan

c. Rencana pemantauan :
Observasi kejang dan intake pasien
d. Rencana edukasi
:
- pasien tidak boleh banyak
beraktivitas
- pasien harus patuh minum obat
kejang selama 2 tahun tanpa putus
- makan makanan lembek tinggi
serat

PROGNOSI
S
Quo ad vitam
: dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad malam
c. Quo ad sanationam
: dubia ad
malam