PATOLOGIA

DE LAS
ARTERIAS
CORONARIAS

Coronarias
Nacen de la Aorta en los senos coronarios derecho e
izquierdo, dando origen a dos troncos principales
I. Arteria Coronaria Izquierda
II. Arteria Coronaria Derecha

Arteria Coronaria Izquierda

La Arteria Descendente Anterior
Para la pared libre del ventrculo izquierdo
Para el septum interventricular
Las septales y diagonales

La Arteria Circunfleja
Dos arterias obtuso marginales
Dos arterias para la aurcula izquierda

Arteria Coronaria
Derecha

Arteria del Cono

Arteria del Ndulo
Sinusal
Arteria Descendente
Posterior
Arteria Marginal

Coronariopatas
Sndromes coronarios
1. Sndrome coronario
crnico
Isquemia silente
Angina de esfuerzo

2. Sndrome coronario agudo

Angina inestable de pecho
Infarto agudo de
miocardio
Muerte sbita

Sndrome coronario crnico o

Angina estable
Dolor de corta duracin 1 a 5 min. de inicio
insidioso habitualmente retro esternal,
de carcter opresivo, puede irradiarse o
localizarse en la regin interescapular,
cuello, mandbula, hombros y brazos.
Su caracterstica ms importante es su
relacin con algn factor
desencadenante; esfuerzo, fro,
emociones y stress

Clasificacin de la angina estable

Grado I:
actividad fsica ordinaria no produce
angina.

Grado II:
Limitacin ligera de la actividad
ordinaria.

Grado III:
Limitacin manifiesta de la actividad
fsica ordinaria.

Grado IV:
Es incapaz de realizar alguna actividad
fsica sin presentar angina.

Fisiopatologa
La obstruccin coronaria por una placa de
ateroma, cuyo ncleo crece lentamente y
reduce el calibre del vaso, en situacin basal
es capaz de mantener el requerimiento
adecuado de oxigeno al miocrdico
Pero en estrs es incapaz de satisfacer las
necesidades, apareciendo isquemia miocrdica
y como consecuencia alteracin en la funcin
contrctil, cambios en el electrocardiograma y
angina como manifestacin clnica.

Diagnostico de angina
estable
1.Diagnostico clnico
2.Diagnostico laboratorial
3.Diagnostico imagenolgico

Diagnostico clnico
Historia clnica es imprescindible.
Diagnstico diferencial con otras
causas de dolor torcico
Para ello debemos hacernos estas tres
preguntas
El dolor es centrotorcico
Est desencadenado por el ejercicio o
estrs emocional
Desaparece con el reposo o la
nitroglicerina sublingual

Diagnostico clnico
Exploracin fsica
Sin complicaciones o
patologa asociada es
normal
Puede haber signos de
aterosclerosis coronaria

Inspeccin ocular
Estigmas de tabaquismo,
arco corneal y xantomas
Los xantelasmas se
relacionan con cifras
aumentadas de triglicridos
y dficit relativo de
lipoprotenas de alta
densidad

Diagnostico clnico
Exploracin fsica
La presin arterial puede estar elevada
Trastornos trficos en extremidades

Diagnostico clnico
Auscultacin cardiaca
Presencia de soplos
sugestivos de
miocardiopata
hipertrfica obstructiva
o valvulopata artica
Palpacin, observacin
de la zona dolorosa
Puede poner de
manifiesto una
costocondritis un
herpes zoster o una
cervico braquialgia

Diagnostico
Hemograma
Leucocitosis
VSG elevada
Coagulograma

laboratorial
Funcin renal
Colesterol, triglicridos

Factores de riego
a. Diabetes mellitus
b. Dislipemias

Factores
desencadenantes
a. Anemia
b. Hipertiroidismo

Diagnostico laboratorial
Marcadores de necrosis miocrdica
La mioglobina se eleva durante el infarto y
se detecta a las 2 hrs.
La creatinfosfocinasa (CK)
La transaminasa glutmico oxalactica
(TGO)
La deshidrogenasa lctica (DHL).
Las troponinas cardacas
Troponina I esta elevado por 7 a 9 das
Troponina T esta elevado por 10 a 14 das

Diagnostico imagenologico

Electrocardiograma
Radiografa de trax
Ecocardiograma
Coronariografa
Gammagrafa miocrdica

Electrocardiograma
Es obligatorio dentro
del estudio de un
paciente que refiere
dolor torcico, tanto
en el momento de la
crisis como una vez
haya desaparecido
sta.

Radiografa de trax
Permite observar, en caso que exista,
crecimiento de cavidades cardiacas,
insuficiencia cardiaca, derrame
pericardico, calcificaciones, patologa
de la aorta torcica, patologa de la
columna vertebral, hernia de hiato

Diagnostico
imagenolgico
Ecocardiograma

Diagnostico imagenolgico
Coronariografa

Indicaciones de coronariografa
Estn determinadas por la presencia de factores
clnicos que aumentan el riesgo
Clase I: Marcadores clnicos de alto riesgo,
disfuncin ventricular severa, isquemia
severa desencadenada por estrs, angina
recurrente a pesar de tratamiento mdico
adecuado.
Clase IIa: Isquemia no severa
desencadenada por estrs con buena
funcin ventricular izquierda.
Clase IIb: Disfuncin ventricular izquierda.
Clase III: Buena funcin ventricular
izquierda con ausencia de isquemia durante
el estrs.

Diagnostico diferencial

Trastornos esofgicos
Clico biliar
Radiculitis cervical
Hipertensin pulmonar severa
Embolia pulmonar
Pericarditis aguda
Infarto agudo de miocardio

Tratamiento
Medidas generales

Correccin de factores de riesgo cardiovascular

Realizar ejercicio moderado, regular y constante
Bajar de peso en pacientes con sobrepeso
Dieta rica en vegetales, legumbres, fruta,
pescado, pollo, cereales, aceites vegetales
Correccin de factores desencadenantes anemia,
hipoxia, insuficiencia cardiaca, hipertiroidismo
Evitar situaciones que puedan desencadenar
angina, como el estrs, fro, comidas copiosas,
realizar ejercicio fsico intenso

Tratamiento
farmacolgico
Antiagregantes
El cido acetilsaliclico (AAS)
Ticlopidina
Clopidogrel

Tratamiento farmacolgico
Terapia antianginosa
Los nitratos
Bloqueantes de los receptores betaadrenrgicos
Calcio antagonistas
Inhibidores de la enzima convertidora
de la angiotensina (IECA)

Agentes hipolipemiantes
Estatinas

Sndrome coronario agudo

Angina Inestable
Definicin
Dolor intenso agudo tipo opresivo
retroesternal, de inicio reciente y de
evolucin rpidamente progresiva, sin
estricta relacin con los esfuerzos, es en
general ms prolongado y no desaparece
con el reposo
Dolor anginoso que a comenzado
recientemente en los ltimos 3 meses, en
sujetos previamente asintomticos, o que
haya variado en cuanto a su frecuencia,
modalidad de presentacin, o agravado su
cuadro anginoso estable previo.

Angina inestable
Incidencia
1.6 millones de personas
ingresan en los hospitales por
ao en EEUU
600,000 muertes al ao

Patogenia de la angina inestable

Mas de 90% se debe a ruptura de una placa
ateroesclertica, agregacin plaquetaria y
formacin de un trombo intracoronario,
obstruyendo en forma total la luz de vaso
deteriorando el flujo sanguneo con
desequilibrio entre la demanda y aporte de
O2 al miocardio
La obstruccin parcial produce angina de
pecho inestable e infarto de miocardio sin
elevacin del ST o IM sin onda Q
La obstruccin total produce isquemia grave
con mayor necrosis del miocardio o infarto
de miocardio con elevacin del segmento
ST o IM con onda Q

Fisiopatologa de la angina inestable

La fisiopatologa de la angina inestable es la
misma de los otros sndromes coronarios
agudos entre los cuales se encuentran el
infarto agudo de miocardio y la muerte
sbita.
Se postulan diferentes mecanismos
fisiopatolgicos que generalmente
interactan simultneamente
Accidente de placa
Activacin plaquetaria
Vasoespasmo
Trombosis intracoronaria
Aumento del consumo de oxigeno
Inflamacin

Cuadro clnico de la angina inestable

La angina inestable se caracteriza por la
presencia de dolor precordial: a) tpico y
b) caracterstico
Se define as al dolor, cuando tiene un
comportamiento preciso frente a
ciertas circunstancias y cuando cede o
finaliza la causa desencadenante o con
la administracin de nitritos.
Es caracterstico cuando lo definen
como una opresin precordial que
irradia al brazo, mueca, hombro o
mandbula

Angina inestable
Clasificacin de Braunwald
1.Segn la gravedad del cuadro
clnico
2.Segn las circunstancias de
aparicin
3.Segn el electrocardiograma
4.Segn la intensidad del tratamiento

Clasificacin de Braunwald
Segn la gravedad del cuadro
clnico
I. Angina grave de reciente comienzo
o progresiva sin dolor de reposo
II. Angina de reposo en el ltimo mes
pero no en las ltimas 48 horas
III.Angina de reposo en las ltimas 48
horas

Clasificacin de Braunwald
Segn las circunstancias de
aparicin
I. Se produce en presencia de
condiciones extracardiacas que
intensifican la isquemia miocrdica
II. Se produce en ausencia de
condiciones extracardacas
III.Se produce en las dos semanas
posteriores a un IAM

Clasificacin de Braunwald
Segn el electrocardiograma
I. Con cambios
electrocardiogrficos
intradolor
II. Sin cambios
electrocardiogrficos
intradolor

Clasificacin de Braunwald
Segn la intensidad del tratamiento
I. Ocurre en ausencia de tratamiento o
con tratamiento mnimo.
II. Ocurre en presencia de tratamiento
standart para angina crnica estable.
III.Ocurre a pesar de la administracin de
dosis mximas de drogas
antianginosas, incluida nitroglicerina
endovenosa.

Diagnostico
Clnico
Laboratorial
Imagenolgico

Diagnstico clnico
Interrogatorio
Lo principal en este punto es
considerar las caractersticas
del dolor y evaluar si este es
tpico y caracterstico.

Diagnstico clnico
Examen fsico
Normal
Signos de falla de bomba
Insuficiencia mitral isqumica

Diagnostico laboratorial
Hemograma
Leucocitosis
VSG elevada
Bioqumica
Coagulograma
Funcin renal
Marcadores de necrosis miocrdica
Determinacin de colesterol y
triglicridos

Electrocardiograma
Normal
Supra o infra desnivel ST
Cambios en la onda T

Diagnsticos diferenciales

Valvulopatias
Pericarditis
Aneurisma de aorta torcica
Diseccin artica
Enfermedades pleuro - pulmonares
Dolor de origen mediastnico
Esofgico
Tumores mediastinales
Dolor de pared torcica
Neurorradicular
Osteocondritis
Muscular
Extratoracico
lcera gastroduodenal
Dolor vesicular

Tratamiento
Tratamiento mdico
Tratamiento
farmacolgico
Tratamiento
quirrgico

Tratamiento mdico
Medidas generales
Va venosa y reposo en cama
Monitorizacin permanente
Suplemento de oxigeno
Durante la crisis anginosa y signos de congestin
pulmonar o saturacin de O2 inferior a 90%.
Nitroglicerina sublingual o intravenosa
En perfusin, si no hay hipotensin y si la
frecuencia cardaca es normal
Analgesia
El dolor deber ser aliviado lo ms rpidamente
posible, si no ha cedido con la NTG
Ansiolticos

Tratamiento farmacolgico
Antiagregante plaquetario
Aspirina dosis < a 500 mg da
Ticlopidina a dosis de 250 mg
c/12 hrs.
Clopidogrel

Tratamiento farmacolgico
Tratamiento anticoagulante
La heparina
Dosis en bolo 5.000 - 7.500 U, seguida de
infusin continua de 10 U/kg/h para
mantener un aPTT 2 veces el control durante
48 h.

Heparinas de bajo peso molecular

Enoxaparina dosis de 1 mg/kg/12 hrs S.C.
Dalteparina dosis fija de 7.500 U S.C. c/12 hrs
Nadroparina + aspirina disminuyen
significativamente la muerte AI IAM

Inhibidores directos de la trombina

Trombolticos

Farmacolgico
Tratamiento antianginoso
Nitroglicerina
Betabloqueantes
Antagonistas del calcio

Tratamiento quirrgico
Angioplastia
Bypass coronario
Ciruga convencional

Tratamiento quirrgico angioplastia

La angioplastia coronaria es un mtodo
invasivo de recanalizacin arterial

Tratamiento quirrgico angioplastia

coronaria
Indicaciones
Pacientes que slo tienen una arteria
crticamente estrechada
Tambin es preferible a la ciruga del
bypass en los pacientes ancianos
Pacientes que tienen asociada una
enfermedad pulmonar
Pacientes con angina de pecho o con
evidencia objetiva de isquemia miocrdica,
sin lesin vascular coronaria calcificada

Tratamiento quirrgico bypass coronario

La ciruga del bypass es el procedimiento estndar
para tratar arterias coronarias crticamente
estrechadas o bloqueadas y la angina
incontrolable.

Tratamiento quirrgico
convencional
Ciruga de coronarias con
circulacin extracorprea (con
parada cardiaca)
Ciruga de coronarias sin
circulacin extracorprea (con
corazn latiendo)

Procedimiento quirrgico
Duracin de la ciruga 5 6 horas
1. Anestesia general
2. Esternotoma mediana

3. Exposicin cardiaca.

4. Diseccin de vena safena ( vena de la pierna) y de arteria

mamaria y/o radial.
5. Anticoagulacin total con heparina.
6. Conectar a la mquina corazn pulmn y entrada en
CEC.

7. Pinzamiento de aorta y parada

cardiaca.

8. Colocacin de los puentes aortocoronarios

9. Despinzamiento de la aorta
10. Empieza a latir nuevamente el corazn
11. Salida de circulacin extracorprea
12. Retiro de las conexiones para la CEC
13. Reversin de la anticoagulacin con
protamina
14. Control de hemostasia
15. Colocacin de tubos de drenaje en el trax
16. Cierre del esternn y herida de piel
17. Traslado a cuidados intensivos

Complicaciones
En relacin con la circulacin extracorprea
Disfuncin neurolgica pasajera o definitiva
(por embolismo y edema cerebral)
Disfuncin pulmonar
Insuficiencia renal
Sangrado
Deterioro temporal de la funcin cardiaca
(por la falta de oxgeno durante la parada
cardiaca)

Otras complicaciones
En relacin con la condicin previa del
paciente
Edad
Deterioro previo de la funcin cardiaca
Infarto perioperatorio
Presencia de enfermedad pulmonar previa
Compromiso neurolgico previo
Enfermedad vascular perifrica
sintomtica.

Infarto Agudo del Miocardio.

(IAM)
Cuadro clnico que acompaa a la
necrosis miocrdica de origen
isqumico, frecuentemente es
transmural, sub endocardico
Causa ms frecuente es una
trombosis coronaria, secundaria a
un accidente de placa ateromatosa.
Menos frecuente por embolia
coronaria, espasmo coronario
sostenido, diseccin coronaria.

Cuadro clnico
En la mayor parte de los casos, el IAM
es sintomtico, sin embargo no son
infrecuentes los casos poco
sintomticos o aquellos que se
presentan como muerte sbita.

Cuadro clnico
En los casos tpicos, el sntoma ms
importante es el dolor, intenso, opresivo y
angustiante, ubicado o irradiado a regin
anterior del pecho, epigastrio, dorso,
cuello y mandbulas, de varias horas de
duracin, acompaado de sudoracin y
sntomas vago tnicos.
Tambin se manifiesta como sntoma
secundario a una arritmia o a falla
ventricular izquierda aguda: sncope,
disnea, edema pulmonar agudo.

Complicaciones
La evolucin y pronstico del
infarto de miocardio se
relaciona con la presencia de
arritmias, con la magnitud de
la masa miocrdica necrosada,
con la existencia de isquemia
residual o de dao estructural.

GRACIAS