HISTORIA CLNICA

DATOS GENERALES
Nombre: J.M.G.R.
Edad : 45 aos
Sexo: masculino
Lugar de nacimiento: Tegucigalpa
Escolaridad: primaria incompleta
Ocupacin: albail
Expediente: 307-686 (hospital del trax)
Fecha de ingreso: 5/1/16

 Motivo de consulta: retencin de liquido abdominal

Sntoma principal: ascitis, disnea.

Historia de la enfermedad actual

Paciente de sexo masculino se presento al hospital cardiopulmonar
del trax, por retencin de liquido abdominal de 8 meses de
evolucin, con presencia de dolor en flanco derecho, del mismo
tiempo de evolucin; de carcter opresivo, continuo, de intensidad
fuerte, que se desencadenaba al realizar esfuerzo fsico, se
atenuaba en posicin sentada y se exacerbaba en el decbito, con
irradiacin a hipocondrio derecho y estaba presente durante todo
el da ; Como sntomas acompaantes presentaba disnea de
grandes esfuerzos que progreso a disnea de pocos esfuerzos,
ortopnea y disnea paroxstica nocturna en los ocho meses y se
aliviaba con el descanso; tos seca sin desencadenantes,
recurrente y se aliviaba con la toma de medicamentos

edema de miembros inferiores con presencia de dolor

incapacitante, frio al tacto y de coloracin eritematosa
con fvea moderada; cefalea de carcter opresiva que
se originaba en la regin frontal, que se
desencadenaba al caminar y se aliviaba al sentarse;
Funciones orgnicas:
Miccion: aumentada debido a la administracin de
diureticos
Defecacion: disminuida
Apetito: disminuido
Sed: sin cambios
Sueo: disminuido

Interrogatorio por rganos aparatos sistemas

SNC:
Afirma: Mareos (se desencadenaban al caminar y se
aliviaban con el repos)
Niega: tic, paresia, temblor, vertigo, parestesias,
convulsiones
Cabeza:
Afirma: cefalea(descrita en la HEA)
Niega: alopecia, traumas, masas, ectoparasitos
Ojos:
Niega: trauma, epifora, fotofobia, edema, uso de
lentes, dolor, secreciones, prurito, fosfenos ojos rojos.

Odos
Afirma: hipoacusia( solo en temporadas fras)
Niega: trauma, otalgia, vrtigo, otitis, otorrea,
otorragia, acufenos, tinnitus.
Nariz:
Afirma: congestin nasal (durante las temporadas
fras), prurito, epistaxis(presente desde hace dos aos
solamente en temporadas frias, sindesencadenantes y
de poco flujo)
Niega: trauma rinorrea, anosmia.
Boca y garganta:
Niega: quelitis, glositis, uso de prtesis, disfagia,
disfonia, quelosis, gingivitis, faringitis.

Cuello:
Niega: masas torticolis, ingurgitacin, trauma,
adenopatas y fistulas
Respiratorio
Afirma: tos, disnea, disfona.
Niega: expectoracin y hemoptisis
Cardiovascular:
Afirma: disnea, cianosis, disnea paroxstica nocturna,
ortopnea, edema, hipotensin.
Niega: dolor, HTA, fiebre reumtica, palpitacin,
lipotimia.

Digestivo:
Afirma: vomito(de 4 meses de evolucion sin
desencadenantes, de consistencia semiliquida sin
presencia de sangre), estreimiento, ascitis tenesmo,
nauseas, dolor abdominal, distension abdominal,
acolia.
Niega: diarrea, disfagia, melena, pirosis, meteorismo,
hematemesis.
Genito-urinario:
Afirma: poliuria.
Niega: disuria, polaquiuria, oliguria, piuria, infecciones,
calculos renales, anuria, nicturia, hematuria,
incontinencia, secresiones.

Piel y faneras
Afirma: ictericia, cambios de pigmantacion.
Niega: dermatitis, alopeci, palidez, equimosis, prurito,
ulceras, cicatrices.
Antecedentes personales patolgicos.
Enfermedades de la niez:
Afirma: varicela, tosferina.
Niega: rubeola, escarlatina, sarampion, polio,
parotiditis, difteria.
Enfermedades del adulto:
Afirma: cardiopata, asma bronquial, paludismo,
dengue, hgado graso

Examen fsico:
paciente orientado en tiempo, espacio y persona cuya
edad real concuerda con su edad aparente, con biotipo
pcnico, en buen estado nutricional, vestido con bata
hospitalaria, con buen aspecto general, cooperativo,
deambulante:
Signos vitales
Temperatura: 36.5
Pulso: 70 PM
FC: 72 lpm
FR: 24 RPM
PA: 100/60 mm/Hg

Hallazgo :
Cabeza y cara:
presenta simetra axial y bilateral, con un color de piel
ligeramente amarillento, sin presencia de masas, ni edema,
con una adecuada implantacin del cabello y sin presencia
de vello facial.
A la palpacin no se presentaban protuberancias, masas
hundimientos, presentaba adecuada sensibilidad en la cara
Ojos:
color amarillento en la esclera y mucosa palpebral, adecuada
implantacin de cejas y pestaas, iris color caf con reflejo
fotomotor y reflejo consensual presentes, no presenta
movimientos extra oculares, en el fondo de ojo presentaba
una adecuada relacin vena arteria con la uvea de color y
tamao adecuado.

Boca:
Labios y encas de color rosado con hmedos sin
fisuras ulceras o grietas, con ausencia de las terceras
molares inferiores derechas e izquierda, y mal estado
de higiene bucal, color amarillento en el paladar
Cuello:
Simetra axial y bilateral, sin presencia de masas, sin
presencia de cicatrices y sin pulso visible, glndula
tiroides con adecuada implantacin, tamao y
movilidad, ganglios linfticos no palpables pulso
carotideo dbil, rtmico, continuo.

Trax y pulmones
Presenta simetra axial y bilateral, con un patron respiratorio
predominantemente torcico y con uso de msculos
accesorios de la respiracin, Circulacin colateral visible,
poca distensibilidad pulmonar. Conuna adecuada resonancia
pulmonar, y con disminucion de la sonoridad hacia las bases
pulmonares, Frmito vocal aumentado, murmullo vesicular de
adecuada intensidad, auscultados en toda la caja torcica,
sin presencia de ruidos patolgicos.
corazn: choque de punta no visible, localizado en el quinto
espacio intercostal para esternal izquierdo y de 2 cm de
dimetro, de intensidad ligeramente aumentada, soplo
sistlico auscultable con mayor intensidad en el foco artico
y en menor medida en foco pulmonar y tricspide, de gran
intensidad, rtmico, R1 y R2 rtmicos de adecuada intensidad,
sin presencia de R3 y R4.

Abdomen
Abdomen de apariencia globosa, a expensas de lquido
con presencia de onda asctica, piel de aspecto rugoso
y reseco en mesogastrio, presencia de circulacin
colateral, ruidos peristlticos de tono e intensidad
adecuado, auscultables en todo el abdomen de
frecuencia 15 RPM, sin presencia de soplos, higado
palpable de consistencia lisa y bordes bien definidos
en forma de punta, bazo no palpable. Presencia de
matidez heptica desde 6 espacio intercostal, de 10
cm de largo. Presencia de timpanismos a lo largo del
abdomen, y cambia a submatides en fosa iliaca
izquierda

Extremidades:
Simetra axial y bilateral, sin presencia de edema,
presentaba una movilidad adecuada, sin presencia de
dolor, Piel de aspecto reseca y spera en miembros
inferiores, y con adecuada respuesta a los reflejos
osteotendinosos