Anda di halaman 1dari 15

Laporan Jaga

Interna

Identitas
Nama
: Tn. M
TTL
: 24 Mei 1962
Umur
: 49 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Alamat
: Cempaka putih timur
Tgl dan jam masuk:
No Kamar
:1
No. Rek
: 44 97 46
Dokter yang merawat : dr. Sanoesi

Keluhan utama :

demam sejak 1 minggu sebelum masuk rumah


sakit
Keluhan tambahan :

badan terasa linu


batuk
pusing
mual
muntah

RPS :

OS datang dengan keluhan demam sejak 1 minggu


sebelum masuk rumah sakit, demamnya bersifat naik
turun, demam dirasakan tidak tentu. Demam dirasakan
menurun setelah minum obat tetapi kembali naik lagi.
Demam dirasakan malam hari. OS juga merasakan
badan linu-linu di daerah pinggang dan punggung dan
rasanya seperti ditusuk-tusuk. OS juga mengeluh batuk
sejak 1 hari yang lalu, dahak (-), pusing, mata terasa
panas dan nafsu makan menurun. Buang air besar dan
buang air kecilnya normal. Os tidak bepergian ke
daerah endemis.os merasakan mual dan muntah > 4x

RPD :

HT (-), DM (-), asma (-), TB paru (-)


RPK :

tidak ada yang sakit seperti ini


HT (-), DM (-), asma (-), TB paru (-)

R. pengobatan :

pernah berobat ke PKM diberi obat penurun panas


parasetamol
R. Alergi :

tidak ada alergi makanan ataupun obat


R. psikososial :

makan 2 kali sehari dan tidak teratur


merokok 2 bungkus per hari
minum kopi tapi jarang
tidak minum alkohol dan tidak mengonsumsi narkoba

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Sakit sedang
Kesadaran
: Compos Mentis
Status Gizi
:

BB : 82 kg
TB : 160 cm
Kesimpulan :obese 1

Tanda Vital :

Suhu
: 36,3 C
Nadi
: 90 x/menit
Pernafasan : 21 x/menit
Tek. Darah
: 100/70 mmHg

Status Generalis
Kepala :

normocephal, rambut hitam sedikit putih, distribusi rambut


merata, tidak rontok
Mata :
konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (+/
+), refleks cahaya (+/+)
Hidung :
sekret (-/-), septum deviasi (-)
Mulut :
sianosis (-), bibir kering (-), lidah kotor (+)
Telinga :
sekret (-/-), nyeri (-/-)
Leher :
Pemebesaran KGB (-)

thorax
inspeksi:
simetris, retrasi
dinding dada (-)
palpasi: vocal
fremitus (+)
perkusi: sonor
pada kedua
lapang paru,
batas paru hepar
ICS 5
auskultasi :
vesikuler,
wheezing (-),
ronki (-)

Jantung

Abdomen

Inspeksi : ictus
cordis tidak
terlihat
Palpasi : ictus
cordis teraba di
ICS 5 midclavicula
Perkusi : batas
jantung kanan :
linea parasternal
dextra, batas
jantung kiri :
mideal linea
midclavicula
sinistra, batas
pinggang
jantung : linea
parasternal ICS 2
sinistra
Auskultasi : BJ I
dan Ii murni
tunggal, murmur
(-), gallop (-)

Inspeksi :
distensi abdomen
(-)
Auskultasi :
bising usus
normal
Perkusi ; timpani
di 4 kuadran
abdomen
Ascites : (-)
Palpasi : nyeri
tekan (-)

Ekstremitas atas :

akral
: hangat
RCT < 2 detik: +/+
edema
: -/Ekstremitas bawah :

akral
: hangat
RCT < 2 detik: +/+
edema
: -/-

Pemeriksaan
laboratorium
Tanggal 19 maret 2012
Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai rujukan

Hemoglobin

13,6

g/dl

13,2- 17,3

Leukosit

4300

ribu/ L

3,80- 10,60

40

40- 52

Trombosit

181

ribu/ L

150-440

Eritrosit

4,8

GDS

98

Mg/dl

70-200

SGOT

25

/L

10-34

SGPT

13

/L

9-43

Tubex

-2

Hematokrit

Resume
Tn. S, 49 tahun. Datang dengan keluhan febris
sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit,
febris intermitten, febris dirasakan tidak tentu.
Febris dirasakan malam hari. Febris dirasakan
menurun setelah minum obat tetapi kembali
naik lagi. OS juga merasakan badan linu-linu di
daerah pinggang dan punggung dan rasanya
seperti ditusuk-tusuk. OS juga mengeluh batuk
sejak 1 hari yang lalu, pusing, mata terasa
panas dan nafsu makan menurun. Nausea dan
vomittus >4x

Daftar Masalah
Demam tifoid

Assassment
S :Febris e.c demam tifoid
Demam sejak 1 minggu SMRS, demam naik turun, demam
malam hari, mual dan muntah, pusing dan lemas.
O :Pemfis: lidah kotor
A: febris ec tifoid
febris ec DHF
febris ec malaria
R. diagnostik : test widal, DPL 24 jam
R. Terapi : istirahat
cefadroxil 3x1
paracetamol 3x1