LAPORAN KASUS

SKIZOFRENIA
PARANOID

D R P E M B I M B I N G : D R . H J . M E U T I A L A K S M I N I N G R U M , S P.K J

Debbie
Cinthia
112014194

IDENTITAS PASIEN
Nama (inisial) : Sdr. PA A
Tempat & tanggal lahir : Garut, 10 September 1995
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku bangsa : Sunda
Agama : Islam
Pendidikan : Tamat SD
Pekerjaan : Membantu usaha konveksi tas
saudaranya
Status perkawinan : Belum menikah
Alamat
: Kp. Jangkurang RT/RW 003/004,
Jangkurang,
Leles, Garut

Kode pos
: 44152
Masuk RS pada tanggal

: 12 Juli 2016
Pasien diantar oleh keluarga
Pertama kalinya pasien dirawat

RIWAYAT PSIKIATRIK
Data diperoleh dari:

Autoanamne
sis
Kamis, 14 Juli
2016,
jam 13.30

Alloanamnesi
s

Autoanamnesis : 14 Juli 2016, jam 13.30

Alloanamnesis dengan :
Nama: Tn. E
Umur: 51 tahun
Status Keluarga: Ayah Kandung (dapat
dipercaya)
Tanggal: 15 Juli, pukul 09.00
Nama: Ny. S
Umur : 47 tahun
Status Keluarga : Ibu kandung (dapat
dipercaya)
Tanggal 15 Juli, pukul 09.00

RIWAYAT PSIKIATRIK

Keluhan
utama : marah
marah dan
mengamuk

RIWAYAT PSIKIATRIK
Riwayat gangguan sekarang:
Bicara
dan
tertawa
sendiri
Marahmarah

Mondarmandir
(gelisah)
mengamu
k

Kurang
tidur
Memuku
l
ayahnya

Masalah
keluarga

Da
r
pa i kec
sie
i
n d l hin
idi gga
De
d
ba was aya ik ke dew
nd
ing a ser hnya ras o asa
ka
ing
leh
n
soa de dib
l p nga and
eke n
in
rja sau g
da
an
ra

1 Bulan
SMRS

RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

Diberikan saran pergi menanyakan masalah anaknya tersebut
keseorang perawat yang bekerja di RSUD dr Slamet oleh perawat
tersebut disarankan untuk membawa pasien ke RSJ Cimahi. Keluarga
pasien tidak langsung mengikuti saran dari perawat tersebutMaret

November
2015
8 bulan
SMRS
sering
berbicara
sendiri dan
senyum
senyum

Desemb
er
2015

Febuari/
maret
2016

terjadi perubahan
perilaku yaitu jadi
Pasien
sering gelisah,
dibawa ke jalan bolak-balik
pengobata ruang tamu
n alternatif sampai ke dapur
selama 2
berkali-kali, dalam
bulan
seminggu hal itu
bisa terjadi 2-3x,
kadang suka
mengomel sendiri

2016
Keluhan
masih
sama
pasien
dibawa
ke
orang
pintar

1
bulan
SMRS
Pasien marahmarah dan
mengamuk
Bicara dan
senyum sendiri
Suka mondar
mandir dan
keluyuran
Memukul kepala
Mendengarkan
bisikan
Merasa memiliki
keuatan
Susah tidur
Kadang ngomong
tidak relevan

RIWAYAT GANGGUAN
SEBELUMNYA
Gangguan psikiatrik
Pasien sudah sering berbicara sendiri dan senyum senyum
sendiri sejak akhir tahun 2015 yaitu sejak bulan november,
pernah diajak pergi berobat ke alternatif tepat di bulan
desember. Selama berobat kurang lebih 2 bulan tidak ada
perubahan yang bermakna, malah terjadi perubahan perilaku
yaitu jadi sering gelisah, jalan bolak-balik ruang tamu sampai ke
dapur berkali-kali, dalam seminggu hal itu bisa terjadi 2-3x,
kadang suka mengomel sendiri. Pada bulan maret keluarga
pasien mencoba membawa pasien ke orang pintar. Kembali
selama 3 bulan sama sekali tidak ada perubahan yang
bermakna. Tepat pada bulan Juni ibu pasien mengatakan terjadi
perubahan pada pasien hingga saat ini, masalah pasien ini sudah
berlangsung kurang lebih sudah 8 bulan. Empat bulan yang lalu
pasien sempat diberikan obat deksreo oleh temannya, pasien
Ayah keras
thd hanya 1 kali.
mengaku

pasien suka
dibanding
bandingkan

Masalah
keluarga

RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

Riwayat gangguan medik
Pasien sebelumnya dan saat ini tidak ada kelainan
medis.
Riwayat penggunaan zat psikoaktif
Pasien minum alkohol sejak SMP karena dipengaruhi
oleh teman- teman nya, pasien juga pernah
mengkonsumsi obat dekstro 4 bulan yang lalu.

RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

Riwayat penggunaan zat psikoaktif

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

Riwayat perkembangan fi sik :
Pasien anak kedua dari tiga bersaudara. Tidak ada
riwayat trauma kepala, kejang, operasi dan patah
tulang.
Riwayat perkembangan kepribadian

MASA KANAKKANAK

MASA REMAJA

Proses tumbuh kembang

seperti merangkak, berdiri,
berjalan dan berbicara sama
seperti anak seusianya.
Pasien bersekolah sampai
tamat SD. Tidak lama setelah
tamat SD pasien dimasukan
ke pesantren selama kurang
lebih 1 tahun. Dari kecil
pasien sangat dekat dengan
ibu daripada ayah dan
saudaranya. Dididik keras

Pasien tidak melanjutkan

pendidikan ke bangku SMP,
SMA karena masalah biaya.
Hubungan pertemanan dengan
teman-temannya tetap berjalan
baik. Hubungan pasien dengan
warga sekitar tempat tinggal
juga baik.

MASA DEWASA
Pasien masih memiliki
hubungan baik dengan
warga sekitar sebelum
mulai sakit. Di usia 18
tahun pasien pernah belajar
ilmu dengan seorang Kyai,
pasien mengaku belajar
ilmu kurang lebih setahun
dengan Kyai tersebut.
Tujuan pasien belajar ilmu
mengatakan ingin menjadi
orang yang lebih kuat.

 R i w ay a t p e n d i d i k a n :
Pa s i e n m u l a i m e m a s u k i s e ko l a h d a s a r u s i a 6 t a h u n d a n p re s t a s i a k a d e m i k b a i k .
S e t a m a t S D Pa s i e n m a s u k p e s a n t re n s e l a m a 1 t a h u n . Pa s i e n t i d a k m e l a n j u t k a n
p e n d i d i k a n ke b a n g ku s e ko l a h m e n e n g a h p e r t a m a ( S M P ) , s e ko l a h m e n e n g a h a t a s
( S M A ) . H u b u n g a n p a s i e n d e n g a n p a r a g u r u b a i k d i S D m a u p u n d i p e s a n t re n .

R i w ay a t p e k e r j a a n :
Ti d a k b e ke r j a h a n y a k a d a n g m e m b a n t u u s a h a ko n v e k s i t a s k a k a k n y a .

Kehidupan beragama :
Pa s i e n r a j i n b e r i b a d a h a t a u m e m b a c a k i t a b s u c i ( a l - q u r a n ) .

Kehidupan sosial dan perkawinan :

Pa s i e n m e m i l i k i h u b u n g a n s o s i a l y a n g b a i k , p a s i e n j u g a b e l u m m e n i ka h .

RIWAYAT KELUARGA

STATUS MENTAL
DESKRIPS
I UMUM
Penampilan

Kesadaran

Postur tubuh
normal.
Perawatan diri
tampak baik.
Rambut hitam
pendek dengan
kuku kurang
bersih dan
kurang terawat.
Seorang lakilaki, penampilan
sesuai usia,
memakai baju
dan celana RSJ
berwarna
kuning, tampak
rapi.

Kesadara
n
neurologi
k:
Compos
mentis
Kesadaran
Psikiatrik:
normal

Perilaku &
aktivitas
psikomotor

Sedikit gelisah tapi

masih tenang
Pasien terlihat
bicara dan
tersenyum sendiri.
Pasien ramah,
tidak terlihat
marah, saat
diajukan
pertanyaan respon
pasien baik,
kadang bicara
nyambung kadang
tidak.
Saat berjalan
kembali ke kamar
pasien, pasien
sempat
mengepalkan
tangan sambil

Sikap
terhadap
pemeriksa
kooperatif

Pembicaraan

Spontan,
intonasi
datar,
volume
bicara
sedang

Tidak ada
gangguan
berbicara

ALAM PERASAAN (EMOSI)

Suasana perasaan (mood) : Normal
Afek ekspresi afektif

Arus cepat

labil

Dangkal

Skala
diferensiasi
luas

Serasi

Pengendali
an impuls
kuat

Ekspresi
wajar

Dramatisasi
gerakan silat

GANGGUAN PERSEPSI
Halusinasi
: Halusinasi auditorik
(Mendengar bisikan-bisikan yang tidak terdengar oleh
orang lain, menyuruh pasien marah-marah dan
memukul ayah nya)
Ilusi
: (-)
Depersonalisasi
: (-)
Derealisasi
: (-)

SENSORIUM DAN KOGNITIF

Taraf pendidikan

: tamat SD

Pengetahuan umum

: cukup (men g et ah u i n ama p res id en s ekara ng )

Kecerdasan : rata-rata
Konsentrasi : baik (me n jaw ab pe rt an ya an d en g an b aik)
Orientasi

: OTW cukup

Daya ingat : jangka panjang, pendek dan segera baik

Pikiran abstraktif : baik
Visuospasial : baik
Bakat kreatif

: bermain alat musik gitar

Kemampuan menolong diri sendiri baik

PROSES PIKIR
ARUS PIKIR
Produktifi tas: bicara
spontan
Kontinuitas: asosiasi
longgar
Hendaya bahasa:
tidak ada

ISI PIKIR
Preokupasi dalam pikiran :
tidak ada
Waham : Waham
kebesaran (merasa
memiliki kekuatan yang
mampu membuat sebuah
pagar gaib)
Obsesi : ingin pulang
rumah
Fobia : (-)
Gagasan rujukan : (-)
Gagasan pengaruh : (-)

DAYA NILAI
Daya nilai sosial : Baik (pasien
mengatakan tidak boleh memukul orang
walaupun saat marah)
Uji daya nilai : Baik ( pasien akan menolong
membawa korban kerumah sakit jika
terjadi kecelakaan)
Daya reabilitas : terganggu (pasien
mempunyai gangguan perilaku, waham
dan halusinasi)

TILIKAN

Tilikan derajat 1: di mana

pasien tidak merasa bahwa
ia sakit

STATUS INTERNUS
Ke a d a a n u m u m
Ke s a d a r a n

: Baik

: Compos mentis

Te n s i : 1 3 0 / 8 0 m m H g
N a d i : 9 0 x / m e n i t
S u h u b a d a n : 3 6 , 3 C
Fre ku e n s i p e rn a f a s a n
B e n t u k t u b u h

: 20x/menit

: Ti d a k a d a ke l a i n a n

S i s t e m ka rd i o v a s ku l e r : S 1 , S 2 re g u l e r , m u rm u r ( - ) , g a l l o p ( - )
S i s t e m re s p i r a t o r i u s : S u a r a n a f a s v e s i ku l e r , w h e e z i n g ( - ) , ro n k h i ( - )
S i s t e m g a s t ro - i n t e s t i n a l

: B i s i n g u s u s ( + ) n o rm a l

S i s t e m m u s c u l o - s c e l e t a l

: D e f o rm i t a s ( - ) , s i m e t r i s , e u t ro p i

S i s t e m u ro g e n i t a l : D a l a m b a t a n n o rm a l

STATUS NEUROLOGIK

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan darah rutin :

H2TL (Hb, Hematokrit,
Trombosit, Leukosit)
Pemeriksaan Fungsi hati dan
ginjal (SGOT, SGPT, Ureum,
Kreatinin)
Pemeriksaan urin
Merencanakan ECT
(Electroconvulsive Theraphy) :
Sambil mengobservasi
perkembangan gejala pasien.


IK T H ISA R P EN EMUA N B ERMA K N A

Pa s i e n u s i a 2 0 t a h u n d i a n t a r o l e h ke l u a rg a ke I G D R S J P ro v i n s i J a w a B a r a t
d e n g a n ke l u h a n m a r a h m a r a h s e j a k 1 b u l a n y a n g l a l u , s e r i n g m e m a r a h i
ke l u a r g a p a s i e n t a n p a s e b a b ( a g r e s i v i t a s v e r b a l ) , ka d a n g b i s a m e n g a m u k
d a n p e r n a h m e m u ku l a y a h n y a 1 x ( a g r e s i v i t a s m o t o r i k ) , s u ka ke l u y u r a n ,
mondar mandir dirumah (gelisah), sering berbicara, senyum-senyum sendiri,
m e m u ku l ke p a l a s e n d i r i , b a h ka n p e rn a h m e m u ku l ke p a l a n y a m e n g g u n a k a n
helm dan kadang pasien suka tiba-tiba menangis. Kadang bila diajak bicara,
pasien sering menjawab dengan omongan yang tidak sesuai dengan arah
pembicaraan, sering tidak nyambung bila menjawab (assosiasi longgar).
Pa s i e n m e n g a ku s e r i n g m e n d e n g a r ka n b i s i ka n ( h a l u s i n a s i a u d i t o r i k ) y a n g
t i d a k h e n t i h e n t i n y a m e n y u r u h p a s i e n u n t u k m a r a h d a n m e m u ku l a y a h n y a .
Pa s i e n
pagar

j u g a m e n g a ku m e m i l i k i ke ku a t a n p u t i h d a n d a p a t m e m b u a t s u a t u
gaib

(waham

ke b e s a r a n ) ,

selama

hari

sebelum

r u m a h s a k i t , p a s i e n j u g a m e n g a ku s u l i t t i d u r ( i n s o m n i a ) .

pasien

masuk


IK T H ISA R P EN EMUA N B ERMA K N A

Se jak akh ir tah u n 2 01 5 y aitu se jak bu lan no v e m be r , pas ie n s er ing

m e nd e n ga rkan
m arah .

Pasi e n

de se m b e r.

su ar a

b is ikan

s e m p at

S e lam a

y ang

be ro bat

be ro bat

ke

ku ran g

m e m b u atn ya
alte rnat if
le b ih

in g in

te p at
b ulan

m ar ah-

di
tidak

bu lan
ad a

pe r ub ah an y an g be rm a kna, m alah te rj ad i pe ru b ahan p e r ilaku y aitu

jad i s e r ing ge lis ah, jalan bo la k-b alik r u ang tam u s am p ai ke d apu r
be r kali -kali, d alam se m in g gu hal i tu b is a t e r jad i 2- 3x , kadan g s uka
m e ng o m e l s e n d ir i. Pad a b ul an m are t ke lua rga pa sie n m e n cob a
m e m b aw a p as ie n ke o r an g p in tar. Ke m b ali s e l am a 3 b ulan sam a
s e kal i tid ak a da p e r u bah an y an g be rm ak na. Te pat p ad a bu lan Ju n i
ib u p asi e n m e n gat akan te r jad i pe r ub ah an p ad a p as ien hin g g a s aat
in i. H al i ni s ud ah te r jad i kur an g le b ih s ud ah 8 b ulan.


IK T H ISA R P EN EMUA N B ERMA K N A

Pa s i e n m e n y a n g ka l s a k i t , d a n m e n g a t a ka n b a h w a p a s i e n s e h a t . R i w a y a t
p en y a k i t fi s i k d i s a n g ka l . Pa s i en ti d a k m e m i l i k i r i w a y a t ke j a n g s e r t a
tidak

ada

riwayat

trauma

ke p a l a .

Pa s i e n

ti d a k

m ero ko k ,

t et a p i

m e n g o n s u m s i m i n u m a n b e r a l ko h o l . Pa s i e n m e n g a ku 4 b u l a n y a n g l a l u
p ern a h d i b er i ka n o b a t d ek s tro o l eh te m a n n y a , p a s i e n m e n g a ku h a n y a
d i b e r i ka n 1 ka l i . Ke l u a rg a p a s i e n t i d a k a d a y a n g p e rn a h m e n d e r i t a
ke l u h a n y a n g s a m a .
D a r i h a s i l p e m er i k s a a n d i d a p a tka n s e o r a n g l a k i - l a k i , p en a m p i l a n s es u a i
u s i a d a n b e r p a ka i a n r a p i . Pe r a w a t a n d i r i t a m p a k b a i k . S a a t m a s u k
p er ta m a ka l i ke R S J m o o d n y a l a b i l , g a d u h g e l i s a h , m a r a h - m a r a h s e r t a
m e n g a m u k , m e m i l i k i h a l u s i n a s i d a n w a h a m . Ke c e rd a s a n p a s i e n r a t a r a t a . Ta r a f p e n d i d i ka n s a m p a i ta m a t S D ka re n a ke t e r b a t a s a n b i a y a .
Ti l i ka n d e r a j a t 1 ka re n a p a s i e n m en y a n g ka l s a k i t . D a r i p e m e r i k s a a n
s ta t u s i n t e rn u s d a n n e u ro l o g i ku s t i d a k d i te m u ka n ke l a i n a n .

FORMULA DIAGNOSTIK
Aksis I:

Pasien ini dapat digolongkan dalam kriteria

skizofrenia paranoid (F20.0), karena:

Halusinasi auditorik (suara-suara orang yang menghina

pasien miskin)
Waham kebesaran (punya kekuatan putih yang dapat
membuat pagar gaib)
Perilaku yang meresahkan orang sekitar dan tak dapat
diramalkan seperti berbicara dan senyum-senyum sendiri.
Serta perubahan perilaku seperti mondar-mandir, marahmarah tanpa sebab dan mengamuk.

Diff erential Diagnosis (Diagnosa Banding)

Gangguan Waham (F22.0) , karena:

Waham-waham merupakan gejala yang paling mencolok,

minimal ada selama 3 bulan.
Waham-waham menetap pada saat-saat tidak terdapat
gangguan afektif.
Tidak ada bukti-bukti tentang adanya penyakit otak.
Halusinasi auditorik hanya kadang-kadang saja.

FORMULA DIAGNOSTIK
Aksis II : Tidak ada gangguan kepribadian dan
retardasi
mental
Aksis III : Tidak ditemukan gangguan medik
Aksis IV : Masalah keluarga
Aksis V : Global Assessment of Functioning (GAF)
Scale
60-51 gejala sedang (moderate), disabilitas
sedang

PROGNOSIS
Prognosis baik

Prognosis buruk

Faktor presipitasi jelas

Riwayat sosial, kehidupan
beragama baik
Riwayat keluarga tidak ada
yang memiliki keluhan yang
sama
Gejala positif
Ada dukungan dan usaha dari
keluarga
Kesimpulan prognosis

Quo ad vitam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

Quo ad sanationam : dubia ad bonam

: ad bonam

Awitan usia muda

Masalah keluarga
Lajang
Tidak memiliki pekerjaan
Riwayat melakukan
penyerangan 1 kali

DAFTAR PROBLEM
Organobiologik
: Tidak ditemukan kelainan
fi sik
Psikologi/psikiatrik : Waham kebesaran,
halusinasi dengar
Sosial/keluarga
: Masalah keluarga

PENATALAKSANAAN
Psikoterapi supportif
Edukasi masyarakat
Terapi konseling keluarga

Psikofarmaka
R/ Haloperidol 5 mg Tab
No X
S 2 dd tab 1
--------------------------------------------R/ Trihexyphenidyl 2 mg
tab No X
S 2 dd tab 1
--------------------------------------------
Pro: Sdr. PAA
Umur: 20 tahun

SEKIAN DAN TERIMA KASIH