Anda di halaman 1dari 17

Laporan

Kasus

IDENTITAS PASIEN
Inisial Nama
Jenis Kelamin
Umur
Status
Pekerjaan
Agama
Alamat
No RM
Tanggal Pemeriksaan

: KS
: Laki-laki
: 28 Tahun
: Menikah
: Buruh
: Hindu
: Banjar Bitra, Gianyar
: 521412
: 16 Mei 2016

Anamnesa
Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan Utama

: Sesak nafas.

Onset

: Sejak 1 minggu yang lalu.

Lokasi

: Seluruh lapang dada

Faktor Memperberat & Memperingan : Keluhan dirasa


menetap dan semakin memberat.

Keluhan penyerta : Mengeluh sakit pada dada kanan, batuk


dan demam.

Riwayat pengobatan : (-)

Anamnesa
Riwayat Penyakit Sebelumnya

Keluhan yang sama (-). Pasien pernah menderita penyakit demam tifoid. Diabetes
melitus (-), asma (-), hipertensi (-), alergi (-), penyakit jantung (-)

Riwayat Keluarga

Memiliki keluhan yang sama (-). Riwayat penyakit kronis pada keluarga disangkal.

Riwayat Sosial & Kebiasaan

Pasien bekerja sebagai buruh di kargo selama 5 tahun dan bekerja setiap hari.
menurut pengakuan pasien lingkungan tempat kerja berdebu. Pasien tinggal bersama
istri dan anaknya. Kondisi ligkungan rumah pasien cukup bersih. Pola makan pasien
baik, dari kebiasaan olahraga (-). Riwayat merokok (-) dan konsumsi alcohol (-)

Pemeriksaan Fisik
Kesan Umum

Kesadaran

: compos mentis,

GCS

: E4V5M6,

TD

: 120/80 mmHg,

Nadi

: 108 x/menit

Respirasi

: 24x/ menit (takipneu),

Suhu aksila

: 36,9o C.

Status General

Kepala

: Normochepali

Mata

: anemis -/-, ikterus -/-.

THT

: Berdenging -/- , lapang sempit -/-, membran timpani -/-,


sekret +/+

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Thorax

Thorax

: Pulmo : - inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis


- palpasi : FV N/N
- perkusi : Redup sonor
Redup sonor
- Auskultasi : vesikuler +/+, Ronchi basah -/- Wheezing
-/-

- Inspeksi

COR :
- Palpasi

: Iktus cordis tidak terlihat

: Iktus cordis tidak teraba


- Perkusi
: batas atas ICS 2 SL S; batas kiri
MCL ICS 6; batas kanan PSL ICS 6 D

- Auskultasi

: S1S2 tunggal reguler, murmur (-)

Pemeriksaan Fisik

Abdomen

Inspeksi

: ascites (-)

Auskultasi

: BU (+) Normal

Perkusi

: timpani

Palpasi

Ekstremitas:

: Nyeri tekan (-)


epigastrium, hepatomegali
(-), nyeri tekan hepar (-)
:

Edema

Hangat

PEMERIKSAAN DARAH LENGKAP

FOTO POLOS PA

FOTO POLOS LATERAL

DIAGNOSIS

Mediastinum : tidak melebar/ deviasi

Cor : tidak tampak dilatasi dan elongasi aorta

tampak normal dengan CTR < 50%

Pulmo : hilus tidak menebal

tampak konsolidasi infiltrat pada lobus inferior dekstra

sudut costoprenikus dan diafragma dekstra terselubung, sudut


costophrenikus sinistra tajam dan diafragma normal

Tulang- tulang tampak intak

Kesan : Pleuropneumonia Dekstra

3.5 Diagnosis
Pneumonia

PENATALAKSANAAN
Levofloxacin

1x500mg

Paracetamol

3x500mg

Vectrin

3xC1

Pembahasan

Anamnesa

Pemeriksaan penunjang

Gambaran radiologi tersebut sesuai


dengan teori yang menyatakan pada
kasus pneumonia tampak
perselubungan homogen pada
lapangan paru

terapi