H O S P I TA L M E T RO P O L I TA NO D E SA N T I AG O

RESIDENCIA DE MEDICINA INTERNA

C O M P L I C AC I O N E S D I A B E T E S M E L L I T U S
P R E S E N TA D O P O R : D R A . LU I SA M . G A RC A D . R I M I
LUNES 25 DE ABRIL 2016
S A N T I AG O , R E P. D O M .

TEMAS TRATAR:
Introduccin
Clasificacin:
Vasculares:
Microvasculares
Macrovaculares

Factores condicionantes
Otras

INTRODUCCION
2% de paciente con DM tipo 1 y
Tipo 2 desarrollan ceguera despus
de 15 aos.
El 50% de los diabticos tienen
alguna etapa de insuficiencia renal
y neuropata diabtica.
La enfermedad cardiovascular
representa el 50% de las causas de
muerte en el diabtico.

( OMS 2002).

COMPLICACIONES CRNICAS AL MOMENTO DEL

DIAGNSTICO.

COMPLICACIONES CRNICAS DE
LA
DIABETES MELLITUS
Microvasculares:
Retinopata
Nefropata
Neuropata

COMPLICACIONES CRNICAS DE LA
DIABETES MELLITUS
Macrovasculares:
Cardiopata isqumica
Arteriopata perifrica
Enfermedad cerebrovascular
Estenosis de arteria renal
Aneurisma de aorta abdominal
Formas mixtas. Pie diabtico

COMPLICACIONES CRNICAS
FACTORES CONDICIONANTES
FACTOR GENTICO
FACTOR METABLICO
FACTORES HEMODINMICOS
FACTORES DE CRECIMIENTO

COMPLICACIONES CRNICAS
Etapas
ETAPAS REVERSIBLES
Alteraciones bioqumicas
Alteraciones funcionales.
ETAPAS IRREVERSIBLES

Alteraciones estructurales.

Hiperglucemia
crnica

-oxoaldehdos
reactivos con alta
capacidad de
unirse a protenas
y generar estrs
oxidativo

las especies
reactivas de O2 =
su autooxidaccin

fructosa, el
sorbitol y las
triosas fosfato

Triosas: sntesis de
diacilgliceroles
(*) PKC

% nucletidos de
niacinamida
reducidos VS
oxidados = sist
antioxidantes.

alteracin en la
transduccin de la
seal expresin
anormal de genes,
dao tisular

COMPLICACIONES CRNICAS

PRODUCTOS DE
GLICOSILACION
AVA N Z A D A . A G E S

ACTIVACIN DE LA VIA DEL POLIOL

GLUCOSA
INTRACELULAR

GLUCOSA
EXTRACELULAR

Aldosa reductasa

SORBITOL

OSMOLARIDAD
INTRACELULAR

MIOINOSITOL
INTRACELULAR

PROTEINQUINASA C
ACTIVIDAD PROTEINQUINASA C BETA

FILTRACION
CAPILAR

FACTORES
DE CRECIMIENTO Y CITOQUINAS

EXCRECION URINARIA DE ALBMINA

MESANGIAL
EXTRAVASACIN MACROMOLCULAS

EXPANSION MATRIZ
NEOVASCULARIZACIN

COMPLICACIONES CRNICAS
CITOQUINAS
FACTOR DE CRECIMIENTO TRANSFORMADOR
BETA (TGF )
FACTOR DE CRECIMIENTO VASCULAR
ENDOTELIAL (VEGF)
FACTOR DE PERMEABILIDAD VASCULAR (VPF)
FACTORES GENTICOS
NEFROPATA
Polimorfismo del gen de la Angiotensina II Alelo D

NEFROPATA DIABTICA
Es

la causa principal de insuficiencia renal.

La primera evidencia es la aparicin de microalbuminuria.
Puede evolucionar desde microalbuminuria a proteinuria e
insuficiencia renal terminal
Se asocia a un aumento de riesgo cardiovascular.
El beneficio de tratar es ms eficaz cuanto ms precoz sea
el
diagnstico y tratamiento

N E F RO PAT I A D I A B E T I C A : PAT O G E N I A

DIABETES MELLITUS

GENETICA

HIPERGLICEMIA

ENGROSAMIENTO MEMBRANA
BASAL
CAPILAR GLOMERULAR.
EXPANSION MATRIZ MESANGIAL

PRESIN INTRAGLOMERULAR

NEFROPATIA DIABTICA

FACTORES HEMODINMICOS
RIN
AUMENTO DEL FLUJO PLASMTICO RENAL
AUMENTO DE LA PRESIN INTRAGLOMERULAR
ALTERACIN SUSTANCIAS VASOACTIVAS
Hormonas ( Angiotensina II, aldosterona), prostaglandinas (
tromboxano), xido ntrico, endotelina.
VASODILATACIN ARTERIOLA AFERENTE
VASOCONSTRICCIN ARTERIOLA EFERENTE
HIPOXIA
PERMEABILIDAD VASCULAR
HIPERFILTRACIN
EXCRECIN URINARIA DE ALBMINA

NEFROPATA DIABTICA . ESTADIOS

Estadios

Tipo de afectacin

Alteraciones detectadas

rpido del tamao renal y del

filtrado
glomerular
flujo plasmtico y de la presin
hidrulica glomerular

Estadio 1

Hipertrofia renal e
hiperfiltracin

Estadio 2

Lesin renal sin signos

clnicos

espesor m. basal glomerular

microalbuminuria con el ejercicio

Estadio 3

Nefropata diabtica
incipiente

microalbuminuria y PA

Estadio 4

Nefropata diabtica
establecida

proteinuria y HTA
progresivo filtrado glomerular

Estadio 5

Insuficiencia renal
terminal

filtrado glomerular

Proteinuria persistente, creatinina

plasmtica > 2 mg/dl, HTA,
retinopata y a veces afectacin
cardiovascular

NIVELES DE EXCRECIN URINARIA DE

ALBMINA
Definicin

Normal
Microalbuminuria
Proteinuria

En orina
aislada
ndice
alb/creat
(mg/g)

En orina de 24
h
(mg/24 h)

En orina
minutada
(g/min)

< 30

< 30

< 20

30-299

30-299

20-199

300

300

200

TRATAMIENTO DE LA NEFROPATA DIABTICA

Estricto control glucmico (HbA1c < 7%)
Control de la Presin Arterial (< 130/80 mmHg)
Restriccin proteica de la dieta (< 0,8 g/kg/da)

TRATAMIENTO DE LA NEFROPATA DIABTICA

Cese del hbito de fumar
Evitar los frmacos nefrotxicos y contrastes yodados
Deteccin y tratamiento precoz de otras causas de
enfermedad renal

Intervenciones recomendadas para retardar la

progresin de la enfermedad renal en pacientes con
diabetes mellitus tipo 2:
INTERVENCIN

OBJETIVO

Control estricto de la presin arterial

< 130 / 80 mm Hg

Inhibicin del sistema reninaangiotensina

Proteinuria < 0,3 g / 24 horas

Correccin de la dislipidemia
Control de la hiperglicemia

Colesterol LDL < 100 mg / dL (2,6

mmol/litro)
Hemoglobina glicosilada < 7%

Recomendaciones adicionales: eliminar el tabaco, disminuir el peso, ejercicio fsico, reducir

la ingesta de protenas, sal y alcohol

RETINOPATIA Y NEFROPATIA

LOS DIABETICOS NEFROPATAS EN SU MAYORIA PRESENTAN

RETINOPATIA
NO TODOS LOS DIABETICOS CON RETINOPATIA PRESENTAN
NEFROPATIA
LA HIPERTENSION ARTERIAL SERIA LA RESPONSABLE DE A
ASOCIACION NEFROPATIA RETINOPATIA
NIVELES ELEVADOS DE ALBUMINA URINARIA, AUN EN EL
RANGO DE MICROALBUMINURIA, ESTARIAN RELACIONADOS
CON MAYOR FRECUENCIA Y SEVERIDAD DE RETINOPATIA

RETINOPATIA DIABETICA.

RETINOPATIA DIABETICA : FISIOPATOLOGIA

FACTORES GENETICOS
FACTORES
METABLICOS
HIPERGLICEMIA

ALTERACIONES
HEMODINMICAS,
FUNCIONALES Y
MORFOLOGICAS

MANIFESTACIONES
CLINICAS
RD NO PROLIFERANTE

PERDIDA PERICITOS
VASODILAT. CAPILAR
ALT. MEMBRANA BASAL

SORBITOL
PKC
AGEs
Radicales libres

RD PRE PROLIFERANTE
PERDIDA CEL. ENDOTELIO
CAPILARES ACELULARES
HIPOXIA
VEGF VPF
CAP. NEOFORMACION

RD PROLIFERANTE

ENFERMEDADES VASCULARES RETINIANAS

Microangiopata Diabtica Retiniana

FACTORES QUE PREDICEN EL EMPEORAMIENTO

Duracin de la diabetes mellitus

Niveles altos de hemoglobina
glicosilada
Severidad de la retinopata
Elevacin de la presin arterial
Niveles elevados de lpidos
En diabetes tipo 1, el embarazo

RETINOPATA DIABTICA. TRATAMIENTO

Buen control glucmico (objetivo HbA1c < 7%)

Control estricto de la presin arterial

Fotocoagulacin con lser

Ciruga

R ET I NOPAT A D I ABT I CA
P ER IOD I CI DA D D E E X M EN ES O CU LA RES

Tipo de
pacientes
Diabetes tipo 1

Diabetes tipo 2
Embarazo en
paciente
diabtica

Primer examen

Exmenes
sucesivos

A los 3-5 aos

despus del
diagnstico
En el momento del
diagnstico
Antes del
embarazo y
durante el 1er
trimestre

Anual

Anual
Segn resultados
del examen del
primer trimestre

N E U R O PA T I A D I A B E T I C A .

NEUROPATA DIABTICA
Formas clnicas
Somtica

Simtrica o
Polineuropata

Focales y
multifocales
Autonmica

Sistema
Sistema
Sistema
Sistema

Sensitivo-motora
Aguda dolorosa
Motora proximal simtrica

Mononeuropatas
Proximal asimtrica
gastrointestinal
genitourinario
cardiovascular
endocrino

NEUROPATIA. MECANISMOS PATOGNICOS

HIPERGLICEMIA
AGEs
Estrs
Va de los
oxidativo
polioles

Metabolismo
cidos grasos

Anormalidades endoteliales
Endotelina Angiotensina II NO
PG12
Flujo sanguneo neural y oxgenacin
Disfuncin axonal y de clula de Schwann
Degeneracin axonal y desmielinizacin segmentaria

HIPOTESIS PATOGENICA DE LA NEUROPATIA DIABETICA

FACTORES GENETICOS

HEMODINAMICA

HIPERGLICEMIA

FLUJO CAPILAR
HIPOXIA NEURAL

DESUNION AXOGLIAL
VELOCIDAD DE CONDUCCION NERVIOSA
FUNCION SENSITIVA
FUNCION NERVIOSA AUTONOMICA
DAO ESTRUCTURAL DEL NERVIO
AXONOPATIA Y DESMIELINIZACION

NEUROPATIA DIABETICA

T R A T A M I E N T O D E L A N E U R O PA T A
DIABTICA

CO N T RO L D E L A G LU C E M I A
S U P R E S I N A B S O L U TA D E TA B A C O Y A L C O H O L
CO N T RO L D E L D O L O R
T R ATA M I E N T O D E L A S A LT E R A C I O N E S :
Gastrointestinales
Genitourinarios
Cardiovasculares
Neuroglucopenia

C O M P L I C AC I O N E S
M A C R O VA S C U L A R E S .

COMPLICACIONES MACROVASCULARES
Afectacin de origen arteriosclertico de
los vasos de mediano y gran calibre
Principal causa de morbilidad y mortalidad
Aumenta cuando se asocian otros factores
de riesgo
La presencia de microalbuminuria o
proteinuria es un importante factor
predictor de padecer enfermedad
cardiovascular y de mortalidad total.

COMPLICACIONES MACROVASCULARES.
PREVENCIN PRIMARIA
Control de los FR cardiovascular, en especial alteraciones
lipdicas, HTA y tabaquismo
Promover cambios en el estilo de vida
Mantenimiento de un buen control glucmico

COMPLICACIONES MACROVASCULARES.
PREVENCIN PRIMARIA
Profilaxis con frmacos antiagregantes plaquetarios:
Mayores de 40 aos
Tabaquismo
HAS
Obesidad
Macro o microalbuminuria
Dislipemia

COMPLICACIONES MACROVASCULARES.
PREVENCIN SECUNDARIA
Tratamiento intensivo para reducir los niveles de colesterol
Tratamiento: HTA , un buen control glucmico, ASA
IECAS en pacientes con enfermedad coronaria establecida sin
disfuncin ventricular
Eficacia de la ciruga revascularizadora

CARDIOPATA ISQUMICA
A veces de forma indolora con
predominio de otros sntomas.
Mayor riesgo de shock cardiognico
e insuficiencia cardiaca.
Cardiopata isqumica silente:
Es ms frecuente, se aconseja la
realizacin anual de ECG

CARDIOPATA ISQUMICA
PREVENCIN
Medidas generales de prevencin
de enfermedades
cardiovasculares
Anamnesis detallada sobre dolor
torcico o disnea
Realizacin de ECG
En diabticos tipo 2 sin
antecedentes de IAM est
indicado tratar con la misma
intensidad que en pacientes no
diabticos con IAM
Terapia hipolipemiante

TRATAMIENTO DE LA CARDIOPATA ISQUMICA

Abstencin absoluta del tabaco
Control estricto de la glucemia y de la PA
Control estricto de la dislipemia
Administracin de cido acetil saliclico
Tratamiento especfico: betabloqueantes, etc.
Revascularizacin quirrgica

ARTERIOPATA PERIFRICA
Formas clnicas

Cuadro clnico

Claudicacin
intermitente

Dolor en los msculos de la pierna tras caminar una

determinada distancia
Es grave si aparece tras andar una distancia < 150 metros

Dolor en reposo

Dolor en reposo o por la noche

Es frecuente la coexistencia de arteriopata y neuropata
Predominio de componente isqumico: pie fro, plido y
aumenta el dolor con la elevacin del mismo
Predominio de componente neurolgico: pie caliente,
insensible y a veces con subedema

Gangrena seca

Ulceracin y/o gangrena en el primer dedo del pie

Buscar lesiones vecinas que puedan sobreinfectar el rea
necrtica

ARTERIOPATA PERIFRICA
Prevencin:
Anamnesis
Inspeccin minuciosa de los pies con palpacin de pulsos
Realizacin de doppler de extremidades inferiores
Tratamiento:
Control de los factores de riesgo
Tratamiento vasodilatador y simpatectoma
Ciruga vascular

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
Duplican su frecuencia en diabticos
La mortalidad por ictus puede alcanzar al 50% de los casos
De origen isqumico, infartos lacunares, amaurosis
Es esencial un buen control de los FR y en especial de la PA, junto
con la auscultacin carotdea
Pueden ser tratados con antiagregantes e incluso anticoagulantes

PIE DIABTICO
De base neuroptica inducida por la
hiperglucemia mantenida.
Con o sin coexistencia de isquemia.
Desencadenante traumtico, causando
lesin y/o ulceracin del pie.
Neuropata perifrica + insuficiencia
vascular + alteracin de la respuesta a la
infeccin vulnerabilidad excepcional a
los problemas de los pies

PIE DIABTICO
Es una de las principales causas de amputacin no traumtica.
Prevalencia del 2% de amputaciones y una incidencia de
lceras del 6%
Aumenta el riesgo de desarrollar lceras en los diabticos:
Una evolucin superior a 10 aos
Sexo masculino
Mal control metablico
Complicaciones cardiovasculares, oculares o renales

PIE DIABTICO
CLASIFICACIN DE WAGNER
Grado 0
Grado 1

Grado 2

Grado 3
Grado 4
Grado 5

No hay lesin, es un pie de riesgo

lcera superficial
En superficie plantar, cabeza de metatarsianos o
espacios interdigitales
lcera profunda, penetra en tejido celular
subcutneo, afecta tendones y
ligamentos, no hay absceso o afectacin sea
lcera profunda asociada a celulitis, absceso u
ostetis
Gangrena localizada, generalmente en taln,
dedos o zonas distales del pie
Gangrena extensa

FORMAS MIXTAS DE PIE DIABTICO

PIE DE ALTO RIESGO
Fumadores
Diabticos con evolucin mayor de 10 aos
Control glucmico deficiente
Existencia de otras complicaciones macro y
microvasculares
Higiene deficiente
Aislamiento o bajo estatus social

PIE DIABTICO
PREVENCIN
Deteccin precoz de diabticos con pie de riesgo por medio de la
inspeccin peridica
Palpacin de pulsos
Uso de calzado adecuado

PIE DIABTICO
TRATAMIENTO
Hiperqueratosis o grietas:
Correcto lavado y secado de los pies
Uso de vaselina salicilada al 10% o crema hidratante
Si existen callosidades acudir al podlogo
Si existen grietas aplicar antispticos
Deformidades (hallus valgus, dedos en martillo, pie cavo)
Valorar la posibilidad de prtesis de silicona o plantillas y/o

FORMAS MIXTAS DE PIE DIABTICO

TRATAMIENTO
lcera profunda:
Reposo absoluto del pie lesionado
Sospechar la posible existencia de infeccin
Debridar tejidos necrticos y toma de
cultivo con radiografa
Tratamiento emprico hasta la llegada del
antibiograma (amoxicilina/clavulnico
(500 mg/6-8 h) o una quinolona
(ofloxacino 400 mg/12 h o ciprofloxacino
750 mg/12 h)
Si la lesin presenta tejido necrtico o
aspecto ftido se asocia una quinolona con
clindamicina o metronidazol

PIE DIABTICO
CRITERIOS DE DERIVACIN
Preferente:
Siempre que exista sospecha de isquemia o infeccin
Pie de grado 2 3
lceras de ms de 4 semanas de evolucin
Urgente:
Celulitis 2 cm
Osteitis
Sospecha de infeccin por anaerobios
Afectacin sistmica

TEMAS A TRATAR

GRACIAS POR SU ATENCIN

BIBLIOGRAFA
Diabetes mellitu. Harrisons Principles of Internal Medicine. McGraw Hill 19th edition, Ch.
301. [2513-2519]
Mediavilla Bravo JJ. Complicaciones de la diabetes mellitus. Diagnstico y
tratamiento. 2001. Encontrado en:
http://apps.elsevier.es/watermark/ctl_servlet?
_f=10&pident_articulo=10022281&pident_usuario=0&pcontactid=&pident_revis
ta=40&ty=142&accion=L&origen=zonadelectura&web=www.elsevier.es&lan=e
s&fichero=40v27n03a10022281pdf001.pdf