GEMELLI

Oleh :
Shangeeta Krishnan
Tiffany Adelina
Aiwi Japanesa

1010314007
1110312063
1110312108

Preseptor :
dr. Muslim Nur, Sp.OG-K
dr. Alam Patria, Sp.OG
dr. Alhadi Arlym, Sp.OG, M.Kes
dr. Susanti Apriani, Sp.OG

Case Report Session

PENDAHULUAN
gemelli terjadi 1% dari
seluruh kehamilan

Dianggap berita baik,

Two for the price of one

resiko terjadinya serebral

palsi 6 kali lebih besar

namun, dari tahun ke

tahun jumlahnya
meningkat

dari th 1980 -2004

dari18,9 ke 32,2 per
1000 kelahiran

padahal gemelli dapat mortalitas perinatal 3-6 kali

meningkatkan komplikasi
lebih besar
obstetrik

perlu dibicarakan karena

tingginya angka mortalitas
dan morbiditas

Diagnosa lebih awal

dapat mengurangi
komplikasi obstetrik

DEFINISI
KEHAMILAN
KEMBAR (GEMELLI)

suatu kehamilan dengan

dua janin atau lebih

disebabkan :
dua atau lebih fertilisasi
fertilisasi tunggal yang diikuti
oleh kegagalan pembelahan zigot
gabungan keduanya.

EPIDEMIOLOGI

Insiden kelahiran kembar telah meningkat dalam 30 tahun terakhir

Tahun 2009, 16 per 1.000 wanita yang melahirkan di Inggris dan Wales
memiliki kelahiran kembar
Tahun 1980 hanya terdapat pada 10 per 1.000 wanita
Secara total, 10.855 kehamilan kembar tercatat pada tahun 2008 :
10.680 adalah kehamilan ganda
171 adalah kelahiran triplet
Terjadi terutama karena meningkatnya penggunaan teknik reproduksi
dibantu, termasuk fertilisasi in vitro (IVF)
24% dari prosedur IVF menghasilkan kehamilan kembar

EPIDEMIOLOGI

Angka kejadian kembar monozogit di seluruh dunia relatif konstan

yaitu 4 dari 1000 kehamilan.
Kehamilan kembar dizigot berhubungan dengan ovulasi multipel
dan angka kejadiannya bervariasi sesuai ras dan dipengaruhi oleh
usia ibu dan paritasnya
Angka kembar dizigot tertinggi terdapat di negara negara Afrika
yaitu 10 40 per 1000 kehamilan, diikuti oleh Kaukasia sebesar 7
10 per 1000 kehamilan, dan terendah di Asia sebanyak 3 per 1000
kehamilan

FAKTOR RESIKO

Ras
Abel dan Kruger (2012) :
angka kehamilan kembar tertinggi terdapat pada perempuan AfrikaAmerika (3,5 %)
perempuan kulit putih (3%)

Paritas
Studi di Nigeria, Olusanya (2012) :
paritas 4 : insiden kehamilan kembar meningkat 8x
paritas 5 : insiden meningkat 20x lipat

Umur
Frekuensi kembar dizigot meningkat 4x : usia antara 15 dan 37
tahun
stimulasi FSH maksimal pada rentang usia tsb

Herediter
Putih dan Wyshak (1964), kemungkinan melahirkan anak kembar :
wanita kembar dizigot : 1 per 58 kelahiran
wanita tidak kembar, tapi suami kembar dizigot : 1 per 116
kehamilan
Penggunaan obat-obatan induksi ovulasi
Konsumsi clomiphene citrate :
kemungkinan melahirkan anak kembar 5 12%
kehamilan triplet atau lebih < 1%
Konsumsi gonadotropin :
kehamilan ganda 20%
kembar triplet atau lebih sekitar 5%
Fertilisasi in vitro (IVF)
Pada IVF, semakin besar jumlah embrio yang ditransfer, semakin
besar risiko kembar

KLASIFIKASI
Berdasarkan asal
usul zigot :
1. Monozigotik
2. Dizigotik

3.Superfekundasi
Pembuahan dua telur yang dikeluarkan
pada ovulasi yang sama pada dua kali koitus
yang dilakukan pada jarak waktu yang pendek
4.Superfetasi
Kehamilan kedua yang terjadi beberapa minggu
atau bulan setelah kehamilan pertama.

Perbedaan Monozigotik dan Dizigotik

 Berdasarkan jumlah
korion dan amnion
1.Dikorionik-diamnionik
dua korion dan dua amnion
pembelahan dalam 72 jam
setelah pembuahan
2.Monokorionik-diamnionik
dua amnion dlm satu korion
pembelahan pd hari ke-4 atau
ke-6 setelah pembuahan
3.Monokorionik-monoamnionik
satu korion dan satu amnion
pembelahan pd hari ke-9 -12
setelah pembuahan.

 Berdasarkan letak
dan presentasi janin
Kedua janin dalam letak membujur,
presentasi kepala (44-47%)
Letak membujur, presentasi
kepala bokong (37-38%)
Keduanya presentasi bokong (8-10%)
Letak lintang dan presentasi
kepala (5-5,3%)
Letak lintang dan presentasi
bokong (1,5-2%)
Kedua janin lintang (0,2-0,6%).

PERTUMBUHAN JANIN

PEMKEMBANGAN JANIN PADA GEMELLI

 Berat badan janin pada kehamilan kembar lebih

ringan daripada kehamilan tunggal pada umur
kehamilan yang sama
Sampai usia kehamilan 30 minggu kenaikan berat
badan janin kembar sama dengan janin kehamilan
tunggal
Berat badan satu janin pada kehamilan kembar ratarata 1000 gram lebih ringan daripada kehamilan
tunggal

Diagnosis
Anamnesa

Ada riwayat
keturunan
Penambahan
kembar
berat badan
Mendapat
pengobatan
infertilitas

Uterus yang
membesar
lebih dari 4 cm
Gerakan
janin
dari kehamilan
lebih
banyak
tunggal.

Pemeriksaan Fisik
Inspeksi dan palpasi

Auskultasi

Uterus lebih besar

Gerakan-gerakan janin
terasa lebih sering.
Bagian-bagian kecil teraba
lebih banyak.
Teraba ada 3 bagian besar
janin.
Palpasi satu atau lebih fetus
pada fundus setelah
melahirkan bayi.
Teraba ada 2 ballotement

Terdengar 2 denyut jantung

janin pada 2 tempat yang
agak berjauhan

Pemeriksaan Penunjang

Radiologi

USG
Laboratorium

Diagnosis Banding
Elevasi uterus
karena distensi
urinaria

HPHT tidak
akurat

Hidramnion

Mola Hidatidosa

Kehamilan
dengan Mioma

Komplikasi
Anak

Ibu

Anemia
Hipertensi
Partus prematurus
Atonia uteri
Perdarahan paca
persalinan

Hidramnion
Malprestasi
Plasenta previa
Solusio plasenta
Ketuban pecah dini
Pertumbuhan janin
terhambat(IUGR)
Kelainan bawaan
Asfiksia saat
kelahiran
Hyaline membrane
disease

Tatalaksana

Antepartum

Intra partum

Post partum

Antepartu
m

Intrapartu
m

Postpartu
m

Diet
Suppleme
n besi
dan asam
folat
Menguran
gi
aktifitas

Pervagina
m
Vakum
ekstraksi
SC

Awasi
pendarah
an

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama
MR
Umur
Jenis Kelamin
Alamat
Tanggal Masuk

: Ny. A
: 21 42 43
: 24 tahun
: Perempuan
: Mandeh Tarusan
: 13 Juni 2016

ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA

Seorang pasien wanita 24 tahun datang ke Poli

Kebidanan RSUD Dr. M. Zein Painan pada tanggal
13 Juni 2016 pukul 13.30 untuk kontrol kehamilan

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari tidak ada

Keluar lendir campur darah dari kemaluan tidak ada
Keluar air-air yang banyak dari kemaluan tidak ada
Keluar darah yang banyak dari kemaluan tidak ada
Tidak haid sejak 9 bulan yang lalu.
HPHT lupa, TP sulit ditentukan.
Gerak anak dirasakan sejak 4 bulan yang lalu.

Riwayat hamil muda : mual (-), muntah (-), perdarahan (-)

Riwayat ANC : tidak pernah kontrol ke fasilitas kesehatan,
hanya ke dukun beranak
Riwayat hamil tua : mual (-), muntah (-), perdarahan (-)
Riwayat menstruasi : menarche usia 12 tahun, siklus haid
teratur 1 x 28 hari, lamanya 5-7 hari, banyaknya 2-3 kali
ganti duk/hari, nyeri haid (-)

RIWAYAT
KEHAMILAN/PERSALINAN/NIFAS/KB/GINEKOLOGI

Riwayat kehamilan/ abortus/ persalinan : 2/0/1

1.Tahun 2012, laki-laki, 3400 gram, cukup bulan,
ekstraksi vakum ai Kala II memanjang, dokter,
hidup.
2.Hamil sekarang.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Tidak ada riwayat penyakit jantung, paru, hati,

ginjal, DM, dan hipertensi.
Riwayat alergi obat dan makanan tidak ada.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada keluarga yang menderita penyakit

keturunan, penyakit menular, dan gangguan
kejiwaan.
Tidak ada anggota keluarga dengan riwayat
kehamilan kembar.

RIWAYAT PEKERJAAN, SOSIAL

EKONOMI, KEJIWAAN & KEBIASAAN

Riwayat Perkawinan : satu kali tahun 2011

Riwayat Pendidikan : tamat SD
Riwayat Pekerjaan : ibu rumah tangga
Riwayat Kontrasepsi : tidak ada
Riwayat Imunisasi TT: tidak ada
Riwayat Kebiasaan : merokok (-), alkohol (-), narkoba (-)

PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran
Keadaan Umum
Keadaan Gizi
Tinggi Badan
Berat Badan
BMI
LILA

: Composmentis Kooperatif (CMC)

: Sakit Sedang
: Baik
: 155 cm
: 58 kg
: 24,14 (normoweight)
: 26 cm

Tekanan Darah: 110/80 mmHg

Nadi
: 85 kali/menit
Suhu
: 36,7 derajat Celsius
Pernapasan : 20 kali/menit
Sianosis
: (-)
Edema
: (-)
Anemis
: (-)
Ikterus
: (-)

Kulit :
Turgor baik, teraba hangat.
Kelenjar getah bening :
Tidak ada pembesaran kelenjar getah
bening
Kepala :
Normocephal.
Rambut :
Rambut hitam, tidak mudah rontok.

Mata :
Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik.
Telinga :
Tidak ditemukan kelainan.
Hidung :
Deviasi septum tidak ada.
Tenggorokan :
Faring hiperemis (-), Tonsil T1/T1.
Gigi dan mulut :
Karies dentis (-).

Leher :
JVP 5-2 cmH2O, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
Dada :
Paru
Inspeksi : normochest, gerakan dada simetris kanan sama
dengan kiri dalam gerakan statis dan dinamis.
Palpasi : fremitus kanan sama dengan kiri.
Perkusi : Sonor.
Auskultasi: suara napas vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-).
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat.
Palpasi : ictus cordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V.
Perkusi : batas jantung dalam batas normal.
Auskultasi: bunyi jantung murni, irama teratur, bising jantung (-)

Perut :
Status Obstetri.
Punggung :
Tidak ditemukan kelainan.
Alat kelamin :
Status Obstetri.
Anus :
RT tidak dilakukan.
Anggota gerak :
Akral hangat, edema (-), reflex fisiologis (+) normal,
reflex patologis (-).

STATUS OBSTETRI

Muka :
Kloasma gravidarum ().
Mammae :
Membesar dan menegang
Hiperpigmentasi areola dan papilla mammae
pembesaran kelenjar Montgomery (+/+)
kolostrum ()

Abdomen :
Inspeksi: perut tampak membuncit lebih besar dari
usia kehamilan, linea mediana
hiperpigmentasi (+), striae gravidarum (+)
sikatriks ().
Palpasi :
L1

: FUT teraba 2 jari di bawah proccessus xyphoideus.

Fundus uteri kosong.

L2

: Teraba massa bulat keras, floating di sebelah kanan.

Teraba massa besar, lunak dan noduler di sebelah kiri.

L3

: Teraba tahanan terbesar.

L4
: (-).

TFU = 45 cm

TBJ = sulit ditentukan

His (-)

Perkusi : timpani
Auskultasi
: BU (+), DJJ : 138-145 kali/menit.

Genitalia

:
I: v/u tenang, ppv (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium (13 Juni

2016)
Hb
: 12,0 g/dl.
Kesan : tidak ada kelainan.

USG 13 Juni 2016

Janin hidup gemelli intra uterine letak lintang-letak lintang
Aktivitas gerak janin baik
Biometri : sesuai usia kehamilan 37-38 minggu
Plasenta di fundus grade II
Ketuban cukup
Kesan :
Gravid 37-38 minggu sesuai biometri.
Janin hidup gemelli letak lintang-letak lintang

Diagnosis Kerja

:
G2P1A0H1 gravid aterm

Janin hidup gemeli intra uterin letak

lintang-letak kepala dorso inferior- lintang
kepala dorso-inferior
DIAGNOSIS BANDING
Tidak ada.

TINDAKAN DAN PENGOBATAN

Rawat di bagian obstetri.
Informed consent.
Rencana : Sectio Secarea Trans Peritoneal
Profunda (SCTPP).
Persiapan toleransi operasi.
IVFD RL 20 tts/i.

Tanggal 13 Juni 2016

Pukul 15.30 WIB
Dilakukan SCTPP. Lahir bayi I, perempuan dengan:
BB: 2300 gram
PB: 47 cm
A/S: 7/8
Tali pusat diklem
Lahir bayi II, perempuan dengan :
BB: 3100 gram
PB: 49 cm
A/S: 7/8
Tali pusat diklem.
Plasenta dilahirkan dengan sedikit tarikan pada tali pusat, lengkap, 1 buah, ukuran
18x16x3,5 cm, berat 500 gram, panjang tali pusat masing-masing 50 cm, insersi
parasentralis-parasentralis.
A/ P2A0H3 post SCTPP ai gemelli letak lintang-letak lintang.
Ibu dan anak dalam perawatan.

FOLLOW UP
Rawatan-1 (14 Juni 2016 pukul 07.00 WIB)
S/ Demam (-), ASI (+/+), nyeri luka operasi (+), BAK terpasang kateter 500 cc,
BAB tidak ada keluhan.
KU
Kes
TD
ND
NP
T
O/
Sakit sedang CMC

120/80
mmHg

85 kali/menit

20 kali/menit

36,7 derajat
Celsius

Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik.

Thoraks : cor dan pulmo dalam batas normal.
Abdomen :
Inspeksi : luka operasi tertutup verban.
Palpasi
: FUT teraba 2 jari di bawah umbilikus, Nyeri tekan
(-), Nyeri lepas (-), Defans Muskular (-).
Perkusi : Timpani.
Auskultasi
: BU (+) Normal.
Genitalia : V/U tenang, PPV (-), lokia rubra (+).

Hasil Laboratorium
Hb : 11,4 gr/dl.
Leukosit : 17.400 /mm3.
Hematokrit : 35 %.
Trombosit : 369. 000 /mm3.
A/
P2A0H3 post SCTPP ai gemelli letak lintang-letak
+ Nifas hari ke-1.
Ibu dan anak dalam perawatan.
P/
Inj Ceftriakson 2 x 1 gram i.v
Inj Gentamicin 2 x 80 mg i.v.

Asam Mefenamat 3 x 500 mg tab p.o.

Vit C 2 x 50 mg tab p.o.

Sulfas Ferossus 1 x 300 mg tab p.o.

lintang

Rawatan-2 (15 Juni 2016 pukul 07.00 WIB)

S/ Demam (-), ASI (+/+), nyeri luka operasi (+), BAK dan BAB tidak ada
keluhan.
KU
Kes
TD
ND
NP
T
O/
Sakit
sedang

CMC

120/80
mmHg

87 kali/menit

18 kali/menit

36,7 derajat
Celsius

Mata
: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik.
Thoraks : cor dan pulmo dalam batas normal.
Abdomen :
Inspeksi : luka operasi tertutup verban.
Palpasi : FUT teraba 2 jari di bawah umbilikus, Nyeri tekan (-), Nyeri
lepas (-), Defans Muskular (-).
Perkusi : Timpani
Auskultasi: BU (+) Normal.
Genitalia : V/U tenang, PPV (-), lokia rubra (+).

A/

P/

P2A0H3 post SCTPP ai gemelli letak lintang-letak

lintang + Nifas hari ke-2.
Ibu dan anak dalam perawatan.
Cefixime 2 x 200 mg tab p.o.
Asam Mefenamat 3 x 500 mg tab p.o.
Vit C 2 x 50 mg tab p.o.
Sulfas Ferossus 1 x 300 mg tab p.o.

Rawatan-3 (15 Juni 2016 pukul 13.20 WIB)

Pasien dipulangkan dan diberi edukasi untuk kontrol luka
operasi ke bidan/puskesmas terdekat 5 hari setelah
dipulangkan, pemberian ASI sesuai dengan kemauan anak
(ASI on demand), perawatan payudara (breast care), dan
nutrisi ibu. Pasien diberikan obat makan, yaitu cefixime 2 x
200 mg tab, asam mefenamat 3 x 500 mg tab, vit C 2 x 50
mg tab, dan sulfas ferossus 1 x 300 mg tab.

DISKUSI
Seorang pasien, perempuan, umur 24 tahun
datang ke poliklinik RSUD Dr. M. Zein Painan
tanggal 13 Juni 2016 pukul 13.30 WIB untuk
kontrol kehamilan. Setelah dilakukan anamnesis,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang
diagnosis pasien menjadi G2P1A0H1 gravid aterm
dan janin hidup gemeli intra uterin letak lintangletak lintang dorso-inferior.
Berdasarkan anamnesis diketahui bahwa pasien
datang ke poliklinik untuk kontrol kehamilan. Tidak
ditemukan tanda-tanda impartu.

Dari pemeriksaan fisik yang didapatkan pada status

obstetri abdomen ditemukan pada Leopold I FUT teraba
2 jari di bawah processus xyphoideus yang menandakan
usia kehamilan sekitar 40 minggu. Pada Leopold I juga
ditemukan fundus uteri teraba kosong. Pada Leopold II
di sebelah kanan teraba massa bulat keras melenting
yang menunjukkan bagian kepala janin, dan di sebelah
kiri teraba massa besar, lunak dan noduler yang
menunjukkan bagian bokong janin. Pada Leopold III
teraba tahanan terbesar yang menunjukkan posisi
punggung janin. Berdasarkan pemeriksaan Leopold,
dapat disimpulkan bahwa letak janin lintang.

Pada pengukuran tinggi fundus uteri didapatkan hasil 45

cm. Ukuran ini lebih besar dibandingkan TFU pada usia
kehamilan 40 minggu yang biasa ditemukan. Menurut
literatur, TFU yang lebih besar dari perkiraan usia
kehamilan dapat ditemukan pada kehamilan kembar
(gemelli), polihidramnion, dan makrosomia. Oleh karena
itu, perlu dilakukan konfirmasi diagnosis dengan
menggunakan USG.

Pada pemeriksaan USG didapatkan hasil gravid 37-38

minggu sesuai biometri dan janin gemelli letak lintangletak lintang dengan punggung kedua janin terletak di
inferior ibu (dorso-inferior). Menurut literatur, letak dan
posisi janin pada kasus ini termasuk nonvertexnonvertex. Berdasarkan pemeriksaan yang telah
dilakukan, dapat disimpulkan bahwa diagnosis pasien
adalah G2P1A0H1 gravid aterm dan janin hidup gemeli
intra uterin letak lintang kepala dorso inferior-letak
lintang kepala dorso-inferior.

Tatalaksana pada pasien ini adalah dengan sectio

secarea trans peritoneal profunda (SCTPP). Hal ini
sesuai dengan literature yang menyatakan bahwa
tatalaksana gemelli nonvertex-nonvertex adalah dengan
tindakan operatif berupa section secaeria karena pada
letak dan posisi janin seperti ini tidak memungkinkan
janin untuk melewati jalan lahir.

TERIMA
KASIH