Anda di halaman 1dari 20

Presentasi Kasus Psikiatri

Skizofrenia Tak Terinci (F20.3)

Oleh :
RINI APTRIANI
1408465684
PEMBIMBING :
dr. Djusnidar Djafar, Sp.KJ
KEPANITRAAN KLINIK SENIOR
BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RSJ TAMPAN PEKANBARU
2015

IDENTITAS PASIEN
Nama

ARAR
Tn S

SUKU BANGSA
ARAR

Melayu

Laki-laki
44 tahun

Menikah
BELUM
KAWIN
Wiraswasta
-

ISLAM
Islam
INDONESIA

Tamat SD
Benteng Hulu, Siak

Ny. M
Benteng Hulu,
Siak

STATUS INTERNUS
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Komposmentis
Nadi : 88 x/menit
Suhu tubuh : Afebris
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Sistem Kardiovaskuler : Dalam batas normal
Sistem Respiratorik : Dalam batas normal
Sistem Gastrointestinal : Dalam batas normal
Sistem Urogenital : Dalam batas normal
Kelainan Khusus : Tidak ada

STATUS NEUROLOGIKUS

ALLO ANAMNESIS
Nama
: Ny. M
Alamat
: Benteng Hulu, Siak
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Hubungan dengan Penderita: Istri pasien

Keluhan Utama :
Pasien sering mengamuk di rumah sejak 2 bulan SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang :

Sejak 2 bulan SMRS


Pasien sering mengamuk di rumah
Mengamuk tanpa ada alasan yang jelas
Membanting barang-barang
Bicara sendiri dan tertawa sendiri
Keluyuran di luar rumah, berendam di parit depan
rumah, dan makan minum yang tidak layak
Kadang pada malam hari, saat anaknya sudah
tidur, pasien menyuapkan nasi ke anaknya
sehingga anaknya terbangun dan tersedak
Berobat ke dukun kampung dan tidak ada
perbaikan

Istri pasien merasa cemas dengan kelakuan


suaminya dan khawatir dengan keselamatan
anaknya yang masih kecil pasien diantar ke RS
Jiwa Tampan untuk dirawat
Awalnya pasien pulang dari bekerja sebagai buruh
bangunan lebih cepat dari biasanya
Pasien sering merenung, menyendiri dan tidak
mau diganggu
Sejak saat itu pasien tidak ada bekerja
Pasien dirumah saja dan masih bisa beraktifitas
sehari-hari.
Tidak banyak bicara dengan orang disekitar
Pasien tidak mau makan dan tidak bisa tidur

Riwayat Penyakit Dahulu :


Tidak ada riwayat kejang, demam tinggi (-)
Tidak ada riwayat trauma kepala.
Tidak ada riwayat penggunaan rokok,
mengkomsumsi alkohol, pemakaian narkotika.
Hipertensi, DM, Jantung, Alergi tidak ada

Riwayat Kehidupan Pribadi


Prenatal-perinatal
Pasien anak yang diharapkan, lahir cukup bulan.
Ditolong oleh bidan setempat.

Masa kanak pertengahan dan masa remaja :


- Pasien diasuh oleh kedua orang tuanya
- Pasien tumbuh dan berkembang sesuai anak
sesusianya
- Pasien anak yang aktif dan dapat bergaul dengan
teman sebayanya
- Pasien dapat mengikuti tingkat pendidikan sesuai
dengan kelas dan tidak pernah tinggal kelas
- Pasien dapat bergaul denga teman sebayanya
- Pasien termasuk orang yang bergaul dengan
kelompok orang tertentu saja
- Pasien menyelesaikan SD dan tidak mau
melanjutkan sekolah

Masa dewasa:
- Sifat pemarah dan pendapat pasien tidak boleh
dibantah
- Pasien bergaul dengan orang-orang tertentu saja

Genogram


RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

IKHTISAR DAN KESIMPULAN


PEMERIKSAAN PSIKIATRI

DESKRIPSI UMUM
Penampilan
Rapi, sesuai dengan jenis kelamin dan umur

Kesadaran
Komposmentis

Perilaku dan aktivitas psikomotor


Tenang

Sikap terhadap pemeriksa


Cukup kooperatif

KEADAAN SPESIFIK
a. Mood : Depresi dan putus asa
b. Afek : Depresif
c. Keserasian : Serasi
d. Empati: Dapat dirabarasakan

PEMBICARAAN

Lancar, artikulasi jelas,intonasi jelas,


jawaban tidak selalu sesuai pertanyaan

GANGGUAN PERSEPSI :
Halusinasi (-) Ilusi (-)

PIKIRAN
Proses pikir
Bentuk pikiran
Isi pikiran

: Logis
: jawaban kadang tidak
relevan
: Waham (-)

KESADARAN DAN KOGNISI


Taraf kesadaran dan kesiagaan
Komposmentis

Orientasi
waktu, tempat dan orang baik

Daya ingat
Jangka panjang : Baik
Jangka pendek : Baik
Jangka segera
: Baik

Konsentrasi dan
Perhatian

Baik

Kemampuan membaca
dan menulis
Baik

Baik

Kemampuan Visuospasial
Baik

Pikiran Abstrak
Baik

Intelegensi dan
kemampuan informasi
Baik

Pengendalian
Impuls
Daya nilai dan
Tilikan
Tilikan 1

Taraf Dapat
Dipercaya
Dapat dipercaya

DIAGNOSA AKSIS
Aksis
Aksis
Aksis
Aksis
Aksis

I : F 20.3 (Skizofrenia tak terinci)


II :III :IV :V : GAF 11-20

ANJURAN TERAPI
Psikoterapi

Rawat di RSUD Siak untuk perbaikan keadaan umum pasien


Edukasi keluarga agar memberi dukungan moril dan perhatian
kepada pasien.

Psikofarmaka
R/ Halloperidol 1,5 mg No.X
S 3 dd tab 1
R/ Clozapin 25 mg No. V
S/ 2 dd tab
R/ Stesolid 10 mg amp No. III
S imm

PROGNOSIS
Dubia ad bonam.