Laporan Jaga

31 July 2016

Presentan:
Atika - Wildan

Pasien 1
Identitas

Nama
: Ny. Imrawati
Usia
: 52 tahun
RM
: 827899

Anamnesa
Keluhan

Utama

Nyeri perut katanan aras sejak 10

hari SMRS
Keluhan

Tambahan

Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke IGD Polri dengan keluhan nyeri di
perut kanan atas sejak 10 hhari smrs. Nyeri
dirasakan menjalar ke punggung, terur-menerus
dan mereda saat minum obat. Nyeri ulu hati
disertai mual dan muntah sejak 1 hari smrs.
Muntah 2x dan berwarna kuning. BAK lancar
berwarna kuning pekat, BAB dalam batas normal.
Tidak ada demam. Pasien sudah dibawa kr RS Ps.
Rebo dan RS. Fatmawati tapi belum ada perbaikan.

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat

Diabetes Mellitus

Riwayat

Hipertensi

10

tahun

yang

empedu
Riwayat

alergi (-)

lalu

terdiagnosis

batu

Pemeriksaan Fisik
Keadaan

Umum : Tampak sakit

Kesadaran
: CM
Tanda-tanda Vital :

TD
HR
RR
S

:
:
:
:

120/70 mmHg
92 x/menit
28x/menit
36,9C

 Kepala
Mata

: normocephal

: CA -/-, SI +/+, pupil isokor diameter 3mm

Leher

: pembesaran KGB (-)

Thorax

Pulmo
I : pernapasan simetris kanan=kiri
P: gerakan napas teraba simetris
P: sonor (+/+) diseluruh lapang paru
A: bunyi nafas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing
(-/-)
COR : bunyi jantung 1 dan 2 regular, murmur (-),

gallop (-)

Abdomen

I : cembung, massa (-), hiperemis (-),

lesi (-)
P :

Hepar dan lien tidak teraba, nyer

tekan epigastrium dan nyeri perut kanan

atas
P :

timpani pada seluruh kuadran

abdomen
A : bising usus (+) 3-4x/ menit

Status Localis regio abdomen

kanan atas
I

: massa (-/-), hiperemis (-/-), scar (-/-)

P : tidak teraba massa, nyeri tekan
(+), defans muskular (-)
P : nyeri ketok (+)
Pemeriksaan Tambahan
Murphy sign (+)
Mc burney (-)
Psoas sign (-)

Pemeriksaan Penunjang
Jenis
Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai Rujukan

Hemoglobin

9,7

g/dl

12 14

Leukosit

10.200

u/L

5.000 10.000

Hematokrit

30

40-48

Trombosit

347.000

/uL

150.000400.000

Saran pemeriksaan
Cek

SGOT/SGPT
Cek bilirubin total direct indirect
Usg abdomen

Diagnosis
Susp

cholelithiasis
Anemia

Tatalaksana
Konsul

dr. Wildan, sp.B

IVFD asering+tramadol 1 amp/1
jam
Inj. Rantin 2x1 amp
Inj. Ketorolac 2x1 amp
Diet rendah lemak
Lapor jika os sudah diruagan