Anda di halaman 1dari 37

GASTROESOPHAGEAL

REFLUX DISEASE
Tri Murti Andayani
Bagian Farmakologi & Farmasi Klinik
Fakultas Farmasi UGM

Epidemiologi

Terjadi pd dewasa maupun anak2


Mortalitas : 1 kematian per 100.000 pasien
Prevalensi & insidensi sulit dinilai karena :
Beberapa

pasien tdk melakukan terapi


Gejala tdk selalu berkorelasi dg keparahan
penyakit
Tdk ada definisi standar atau metode gold
standar utk diagnosis GERD

Patofisiologi

Patofisiologi

Aliran balik asam atau


substansi dari lambung
ke esofagus
Tekanan sfincter
esofagus bawah (LES)
kurang/fungsi LES
menurun
Komplikasi: esofagitis,
penyempitan esofagus,
Barretts esophagus &
adenocarcinoma
esophagus

Patofisiologi
Mekanisme LES menyebabkan GERD

Relaksasi LES sementara


scr spontan (distensi
esofagus, mual, sendawa,
muntah) yg dipengaruhi:

Derajat relaksasi sfinter


Efikasi clearance
esofagus
Posisi pasien
Volume lambung
Tekanan intragastrik

Patofisiologi
Mekanisme LES menyebabkan GERD

Peningkatan tekanan
intra-abdominal
sementara (stress
reflux)

Adanya tekanan
Menekuk ke atas
Batuk
Makanan

Atonic LES
(scleroderma)

Patofisiologi
Mekanisme perlindungan mukosa
FAKTOR ANATOMI
Faktor yg mempengaruhi:
Mekanisme katup
Penekanan ekstrinsik
Ruas esofagus di dada
Hambatan mukosa
Mekanisme
peregangan spiral
Etiologi primer
kerusakan anatomi
barrier krn hernia
hiatus

Patofisiologi
Mekanisme perlindungan mukosa
RESISTENSI MUKOSA
Sekresi mukus oleh
kelenjar melindungi
esofagus
Bikarbonat dpt
menetralkan refluxat
asam di esofagus

KOMPOSISI REFLUXAT
Komposisi, pH, dan
volume refluxat
pH refluxate < 2
Denaturasi

protein

(esofagitis)
Aktivasi pepsinogen

Patofisiologi
Mekanisme perlindungan mukosa
CLEARANCE ESOPHAGUS
Disebabkan asam terlalu
lama kontak dgn mukosa
esofagus
Dipengaruhi :

Peristaltik primer (sbg


respon mengunyah)
Peristaltik sekunder (sbg
respon distensi esofagus
dan efek gravitasi)

PENGOSONGAN LAMBUNG
Penundaan pengosongan
lambung
Peningkatan volume
lambung

Volume asupan makanan


Kec.sekresi lambung
Kec.pengosongan lambung
Jml & frekuensi reflux
duodenum ke lambung

Makanan yg memperburuk GERD


MAKANAN
Makanan berlemak
Coklat
Kopi, cola, teh
Brambang
Bawang
Merica

OBAT
Antikolinergik
Barbiturat
Benzodiazepin
Kafein, nikotin
CCB dihidropiridin,
nitrat
Dopamin
Estrogen, progesteron
Etanol
Isoproterenol
Narkotik, teofilin

Iritan langsung pada mukosa esofagus

MAKANAN
Spicy foods
Orange juice
Juice tomat
Kopi

OBAT
Alendronate
Aspirin
Besi
NSAID
Quinidine
Potassium chloride

GEJALA KLINIK

Gejala Klinik

Test Diagnostik
Gejala klinik/Riwayat penyakit
Barium swallow
Endoscopy
Ambulatory pH monitoring
Esophageal manometry

TEST DIAGNOSTIK

Klasifikasi Endoskopi Esofagitis


Grade 0

Mukosa esofagus normal

Grade 1

Erytema dan edema pd mukosa

Grade 2

Erosi linier dari pertemuan


gastroesophageal ke atas

Grade 3

Erosi di sekeliling esofagus atau ulcer


superficial tanpa stenosis

Grade 4

Komplikasi : erosi + ulcerasi dalam +


terjadi penyempitan

Tujuan, Sasaran dan Strategi


Terapi

TUJUAN
Menghilangkan

gejala
Menurunkan frekuensi/kekambuhan dan
durasi GER
Menyembuhkan mukosa yg rusak
Mencegah terjadinya komplikasi

SASARAN TERAPI
Mekanisme

pertahanan yang menurun


Faktor agresif yg meningkatkan reflux dan
kerusakan mukosa

Tujuan, Sasaran dan Strategi


Terapi

STRATEGI TERAPI
Menurunkan

keasaman refluxat
Menurunkan volume lambung
Meningkatkan pengosongan lambung
Meningkatkan tekanan LES
Meningkatkan clearance asam di
esofagus
Melindungi mukosa esofagus

ALGORITME
TERAPI

Tatalaksana Terapi
NON FARMAKOLOGI
Lifestyle Modifications are Cornerstone of GERD
Therapy
Elevate head of bed 4-6 inches
Avoid eating within 2-3 hours of bedtime
Lose weight if overweight
Stop smoking
Modify diet
Eat more frequent but smaller meals
Avoid fatty/fried food, peppermint, chocolate, alcohol,
carbonated beverages, coffee and tea
OTC medications prn

Tatalaksana Terapi
NON FARMAKOLOGI
Pembedahan antireflux utk mengembalikan
barrier antireflux pd posisi LES
Pasien yg gagal dg terapi farmakologi
Pasien memilih pembedahan krn
pertimbangan ttt (umur, wkt, mahal)
Dg komplikasi (BE, penyempitan, esofagitis
grade 3-4)
Gejala atipikal

Terapi endoluminal

Tatalaksana Terapi
TERAPI FARMAKOLOGI
ANTASIDA
GERD

ringan
Menjaga pH > 4 menurunkan akitivitas
pepsinogen menjadi pepsin
Netralisasi cairan lambung
meningkatkan LES

Tatalaksana Terapi
TERAPI FARMAKOLOGI
Penghambat sekresi asam dg H2RA
Merupakan terapi utama utk GERD ringansedang
Respon terhadap H2RA tergantung

Keparahan penyakit
Regimen dosis
Durasi terapi

PROTON PUMP INHIBITOR


Lebih superior dibandingkan H2RA
Untuk GERD sedang-berat

Tatalaksana Terapi
TERAPI FARMAKOLOGI
OBAT PROKINETIK
Cisapride,

metoclopramide, bethanecol
Efikasi Cisapride lebih tinggi
dibandingkan alternatifnya ttp
penggunaan jangka panjang
menyebabkan arytmia
Sbg terapi tambahan dg H2RA
Meningkatkan LES dan mempercepat
pengosongan lambung

Tatalaksana Terapi
TERAPI FARMAKOLOGI
PELINDUNG MUKOSA
Misalnya

sukralfat
Efikasi sama dg H2RA untuk GERD
ringan
Kurang efektif dibandingkan H2RA dosis
tinggi, pd pasien dg esofagitis yg sukar
disembuhkan

Tatalaksana Terapi
TERAPI FARMAKOLOGI
TERAPI KOMBINASI
Kombinasi

penghambat sekresi asam +


obat prokinetik/protektan mukosa
Efikasi penggantian H2RA ke PPI lebih
besar dibandingkan kombinasi H2RA +
prokinetik

Tatalaksana Terapi
TERAPI FARMAKOLOGI
TERAPI PEMELIHARAAN
Terapi

pemeliharaan dg OMZ (20


mg/hari) atau kombinasi dg cisapride
(10mg,3xsehari) lebih efektif
dibandingkan ranitidin (150mg,3xsehari)
atau kombinasi dg cisapride.
OMZ efektif pd pasien dg komplikasi
esofagitis (grade3-4)
OMZ (20mg) & lanzoprazole(30mg)
menurunkan kekambuhan scr bermakna.

Effectiveness of Medical Therapies for


GERD
Treatment Response
Lifestyle

modifications/antacids 20 %
H2-receptor antagonists 50 %
Single-dose PPI 80 %
Increased-dose PPI up to 100

KASUS 1
RL,laki-laki 37 th, 80 kg, mengalami
nyeri epigastrik selama 4-6 minggu.
Nyeri biasanya terjadi sesudah makan
malam, kadang2 muntah pada saat
tiduran sambil melihat TV. RL juga
mengalami gejala yg sama setelah
makan coklat pd malam hari. Gejala
tsb diatasi dg Mylanta.
Diagnosis : GERD

KASUS 2

Ny RW 60 tahun mengeluh rasa nyeri seperti terbakar pada


dada bagian tengah & kadang-kadang terasa makanan seperti
tidak mau turun, sepertinya tidak bisa menelan makanan
tersebut. Satu bulan terakhir mengalami peningkatan
frekuensi nyeri ulu hati setelah makan & dysphagia. Ny RW
juga beberapa kali bangun tidur pada malam hari karena nyeri
pada epigastric. Untuk mengatasi gejala digunakan antasida
setiap hari dan pd malam hari ditambahkan H2-receptor
antagonist.
Riwayat penyakit : GERD 10 th, Hipertensi 30 th, hernia
hiatus.
Pengobatan : Verapamil SR 120 mg po sekali sehari, HCT 25
mg po sekali sehari, Famotidin 20 mg po sekali sehari
TD:150/90 mmHg, T:36,6oC, Ht:160 cm, Wt: 68 kg
Diagnosis : GERD

Dietary modifications

Avoid aggravating foods/beverages; some may reduce LES pressure


(alcohol, caffeine, chocolate, citrus juices, garlic, onions,
peppermint/spearmint) or cause direct irritation (spicy foods, tomato
juice, coffee).
Reduce fat intake (high-fat meals slow gastric emptying) and portion
size.
Avoid eating 23 hours before bedtime.
Remain upright after meals.

Weight loss for overweight or obese patients (grade B)


Reduce/discontinue nicotine use in patients who use tobacco
products (affects LES).
Elevate the head of the bed (68 in.) if reflux is associated with
recumbency (grade B).
Avoid tight-fitting clothing (decreases intra-abdominal pressure).
Avoid medications that may reduce LES pressure, delay gastric
emptying, or cause direct irritation:
-Adrenergic antagonists, anticholinergics, benzodiazepines,
calcium channel blockers, estrogen, nitrates, opiates, tricyclic
antidepressants, theophylline, NSAIDs, and aspirin.

Initial treatment will depend on severity, frequency,


and duration of symptoms.
Step-down

treatment: Starting with maximal therapy, such


as therapeutic doses of PPIs, is always appropriate as a
first-line strategy in patients with documented esophageal
erosion.

Advantages: Rapid symptom relief, avoidance of overinvestigation.


Disadvantages: Potential overtreatment, higher drug cost,
increased potential of adverse effects

Step-up

treatment: Starting with lower-dose OTC

products.

Advantages: Avoids overtreatment, has lower initial drug


cost.
Disadvantages: Potential undertreatment (partial symptom
relief), may take longer for symptom control, may lead to
over-investigation

AGA guideline recommendations (Gastroenterology


2008;135:138391)
Empiric

drug therapy is appropriate for patients with


uncomplicated heartburn.
Use of antisecretory drugs for patients with esophageal GERD
symptoms, with or without esophagitis, is strongly recommended
(grade A).
PPIs are more effective compared with Histamine-2-receptor
antagonists (H2RAs), which are, in turn, better than placebo for
patients with esophageal GERD symptoms.
All PPIs are similar in efficacy when used for patients with
esophageal GERD symptoms.

Selection of drugs is based on adverse effects, onset of action, and


prescription plan coverage.

Data are weak to support using PPIs or H2RAs above


standard doses. However, twice-daily dosing of PPIs is
appropriate in patients who continue to have symptoms on
once-daily PPI therapy (grade B).

Rapid-acting drugs should be used for patients who wish to take


the drug in response to symptoms. Antacids are the fastest-acting
agents available and may be combined with both PPIs and
H2RAs. The PPIs and H2RAs are more effective at preventing
heartburn.
Maintenance therapy is appropriate for patients with esophagitis in
whom PPIs have been effective (grade A). Titration to the lowest
effective dose is recommended. Most patients with nonerosive
disease will continue on maintenance therapy if they initially
respond, but it may not be possible to titrate them down to ondemand therapy. On-demand therapy is not appropriate for
patients with erosive esophagitis.
Dosing PPIs less than once daily as maintenance therapy is
ineffective for patients who initially had erosive esophagitis (grade
D).
No evidence of improved efficacy by adding a bedtime dose of
H2RA to twice-daily PPI therapy (evidence grade: insufficient)
Data are weak to support use of PPIs in patients with
extraesophageal symptoms.