Presentasi Kasus

Bangsal

STROKE INFARK DENGAN

HIPOGLIKEMIA BERULANG
Clara Krishanti
Moderator: dr. Endang Kustiowati, Sp.S(K),
MSi.Med
1

Stroke
Stroke sindrom yg ditandai gejala/tanda klinis yg
berkembang cepat, berupa gangguan fungsional otak
fokal maupun global, berlangsung > 24 jam (kecuali
ada intervensi bedah atau membawa kematian), yg
tidak disebabkan oleh sebab lain selain vaskuler.
Klasifikasi Stroke Iskemik :
1.TIA : gejala berlangsung < 24 jam
2.RIND
: gejala berlangsung > 24 jam s/d 21 hari
3.SIE : gejala makin memburuk setelah 48 jam
4.Complete stroke : gejala menetap, tdk berkembang
lagi.

Epidemiologi Stroke
US stroke adalah penyebab kematian
terbanyak ke-3, angka kejadian 500.000
kasus/tahun.
Indonesia mortalitas stroke adalah 37.3
per 100.000 penduduk (Budiarso et al).
Sinta & Sutarni : waktu kematian sejak
onset adalah pd hari 2-7 (56.32%), < 24
jam
(29.48%).
Penyebab
mortalitas
terbanyak
adalah
herniasi
tentorial
(83.68%), kelainan jantung (5.26%), dan
septikemia (3.68%).
3

Faktor Resiko Stroke

Patogenesis

Patogenesis
1. Ischemic-core
CBF , degenerasi
neuron nekrosis
2. Daerah sekitar
ischemic-core (ischemic
penumbra)
CBF > tinggi sedikit,
kerusakan neuron
berbagai tingkat
reperfusi therapy
3. Daerah sekitar
Penumbra

Daerah inhomogen akibat

iskemia otak

Patogenesis

Diagnosis
Gejala neurologis yg timbul tergantung topis dan derajat
gangguan pembuluh darah yang terjadi. Manifestasinya
Kelemahan anggota badan atau wajah (biasanya sesisi)
Gangguan sensibilitas pada satu atau lebih anggota
badan.
Perubahan mendadak status mental.
Afasia.
Disartria.
Gangguan penglihatan (hemianopia, monokuler, diplopia).
Ataksia, trunkal atau anggota badan.
Vertigo, mual muntah, atau nyeri kepala.
Pemeriksaan gold standard adalah CT
membedakan stroke infark dgn perdarahan.

Scan

utk

Algoritme Diagnosis

Penatalaksanaan
1. Penatalaksanaan umum fase akut
a. Stabilisasi fungsi jantung (meliputi ABC).
b. Mencegah infeksi sekunder (traktus
respiratorius & urinarius).
c. Mencegah dekubitus, stress ulcer dan
trombosis vena
dalam.
d. Menjamin nutrisi, cairan dan elektrolit
yang stabil dan
optimal.
e. Menilai kemempuan menelan.
2. Terapi spesifik fase akut
3. Rehabilitasi & perawatan lanjutan

Penatalaksanaan Khusus Stroke

Iskemik
Penatalaksanaan terhadap hipertensi pada stroke iskemik
akut TD 15% dlm 24 jam bila TDS >220/TDD >120
Pengobatan terhadap hiperglikemi atau hipoglikemi
Pemberian terapi trombolisis : Fibrinolitik dg r TPA
reperfusi
Onset 3 jam : i.v rTPA dosis 0,9 mg/kgbb (maks.90 mg),
onset 6 jam : i.a
Pemberian antikoagulan tdk direkomendasikan pd
stroke akut
Pemberian antiplatelet aspirin dosis awal 325 mg dlm
24-48 jam setelah onset stroke dianjurkan
Pemakaian vasodilator tidak dianjurkan
Neuroprotektan Citicolin dg dosis 2x1000 mg (i.v) 3 hari
dilanjutkan oral 2x1000 mg

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Alamat
Pekerjaan
No CM
Masuk RS

:
:
:
:

Tn. KS
68 tahun
Laki-laki
Candisari, Kodia Semarang
: Pensiunan PNS
: C210360
: 8 Juni 2014

DATA SUBJEKTIF

Kel. Utama : Kejang

Onset
: 2 jam SMRS
Kualitas
: Kejang kaku seluruh tubuh
Kuantitas
: ADL dibantu keluarga
Kronologis :
2 jam SMRS, saat sedang menonton televisi os tiba-tiba
mengalami kejang seluruh tubuh, kaku, dikatakan bahwa mata
mendelik ke kiri dan lidah tergigit. Kejang terjadi 2 kali selama
masing-masing 5 menit dengan keadaan tidak sadar saat
kejang. Setelah kejang os tidak sadar penuh, dipanggil tidak
menjawab dan tampak gelisah. Os belum pernah mengalami
kejang sebelumnya. Keluhan nyeri kepala sebelumnya (-),
kesemutan (-), mulut merot (-), bicara pelo (-), makan dan minum
tidak tersedak. Tidak didapatkan demam, mual (-), muntah (-),
BAK dan BAB tidak ada keluhan. Os lalu segera dibawa keluarga
ke UGD RSDK.

Gejala penyerta
Fc. memperberat
Fc. memperingan

: penurunan kesadaran
: (-)
: (-)

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat stroke 2 tahun yang lalu, pulang dengan perbaikan dan
tanpa sekuele, namun pasien tidak kontrol.
Riwayat DM (+) pasien minum obat teratur namun sering takut
makan (Metformin, Acarbose).
Riwayat hipertensi (+) kontrol tidak teratur
Riwayat penyakit jantung disangkal.
Riwayat merokok (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien sudah tidak bekerja pensiunan PNS, tinggal bersama
anak perempuan dan menantunya, istri pasien sudah
meninggal. Biaya pengobatan ditanggung BPJS. Kesan
sosial ekonomi cukup.

DATA OBJEKTIF
STATUS PRESENS
KU
: Tampak sakit berat, GCS E3M5V2 = 10
Tanda vital
: TD
: 160/90 mmHg
N
: 104
kali/menit
RR : 20 kali/menit
T
: 37.3 C
Tinggi badan : 165 cm
Berat badan : 55 kg BMI : 20.2 kg/m2 (normoweight)
Kepala : Mesosefal, simetris
Leher : Simetris, pembesaran kelenjar limfe (-)
Mata
: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Dada : Jantung
: Gallop (-), murmur (-)
Paru
: Suara nafas vesikuler, ronkhi (-)
Abdomen
: Supel, hepar/lien tidak teraba, perkusi timpani, BU
(+)

 STATUS PSIKIKUS
Cara berpikir : Sulit
Perasaan hati : Sulit
Tingkah laku
: Sulit
Kecerdasan
: Sulit
Ingatan : Sulit dinilai

dinilai
dinilai
dinilai
dinilai

STATUS NEUROLOGIS
Mata
: Pupil bulat isokor, 2.5 mm, RC +/+
Leher : Kaku kuduk (-)
Nn. craniales : Sulit dinilai
Motorik :
SUPERIOR
INFERIOR
Gerak :
/ /
Kekuatan
:
Kesan hemiparese bilateral spastik
Tonus :
Normal/Normal
Normal/Normal
Trofi
:
Eutrofi/Eutrofi
Eutrofi/Eutrofi
Refl.fisiologis :
++/++ ++/++
Refl.patologis :
-/(B) +/+ (B)
Klonus :
-/

 STATUS NEUROLOGIS

(Ctd)

Sensibilitas
: Sulit dinilai
Gerak abnormal
: Tremor (-), Athetose (-), Khorea (-), Mioklonik (-)
Vegetatif
: BAK dan BAB (+)
Skor Stroke Siriraj
: (2,5x1) + (2x0) + (2x0) + (90x0,1) + (3x1) -12
2,5 + 0 + 0 + 9 3 12
= -3,5 Stroke infark

PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN

HASIL

SATUAN

NILAI
NORMAL

KET.

Kesan : leukositosis, hipoglikemia,

ureum , hipokalemia

HEMATOLOGI
Hemoglobin

13,0

gr%

13-16

Hematokrit

37,4

40-54

4,2

juta/mmk

4,4-5,9

MCH

31,1

Pg

27-32

MCV

89,5

fL

76-96

MCHC

34,8

g/dL

29-36

Lekosit

12,5

ribu/mmk

3,8-10,6

269,2

ribu/mmk

150-400

13

mg/dl

80-140

10

mg/dl

15-39

Creatinin

1,00

mg/dl

0,5-1,5

Natrium

139,5

mmol/L

136-145

3,1

mmol/L

3,5-5,1

Chlorida

105,8

mmol/L

98-107

Calcium

2,4

mmol/L

2,12-2,52

0,78

mmol/L

0,74-0,99

Eritrosit

Trombosit
KIMIA KLINIK
Glukosa
sewaktu
Ureum

Kalium

Magnesium

FiO 32 %
2

pH

7,48

pO2 170 mmHg

HCO 21,6
3

pC 29 mmHg BE
-1
O2
Kesan : alkalosis respiratorik
terkompensasi

PF 531,1
sebagian
rati
o

PEMERIKSAAN PENUNJANG

EKG (8 Juni 2014 di UGD)

Kesan : Sinus takikardi
Hasil konsul mata di UGD :
Kesan : ODS retinopati HT grade II, retinopati DM non proliferatif. Papil N.II
tidak
ditemukan papil edema
Hasil konsul interna di UGD :
Kesan : DM tipe II dengan syok hipoglikemi
Saran :
- Rawat bersama interna
- IVFD D10% 20 tpm (drip)
- Bolus D40% 2 flask, GDS jam post bolus, bila < 60 mg/dL bolus D40% 2
flask
- GDS per jam
- Stop obat diabet
GDS stick saat masuk UGD 13.00 = 13 mg/dL
GDS stick post bolus D40% 2 flask = 143 mg/dL
GDS stick pk. 15.00 = 29 mg/dL
GDS stick pk. 16.00 = 103 mg/dL
GDS stick pk. 17.00 = 63 mg/dL

Kesan :
Cor tidak membesar
Pulmo tak tampak kelainan

Kesan :
- Infark pada subkortokal lobus parietal kiri
- Infark lakuner pada pons paramedian kiri
- Infark lama pada nukleus lentiformis kiri
- Gambaran aging atrofi serebri

RESUME
Subjektif
Seorang laki-laki 49 tahun tiba-tiba mengalami kejang tonik generalisata 2
jam SMRS, frekuensi 2x, durasi 5 menit, mata mendelik ke kiri, saat kejang
tidak sadar setelah kejang os gelisah. Penurunan kesadaran (+), riwayat
stroke (+) tidak kontrol teratur, riwayat hipertensi (+) namun kontrol tidak
teratur, riwayat DM (+) kontrol teratur (metformin, acarbose) namun pasien
sering takut makan.

Objektif
Kesadaran
: GCS E3M5V2 = 10
Tand a vital : TD: 160/90 mmHg N: 104 kali/menit
RR: 20
kali/menit
T: 37.3 C
Nn.Craniales : Sulit dinilai
Motorik
: Hemiparesis bilateral spastik
EKG
: Sinus takikardi
Lab
: Leukositosis, hipoglikemia, ureum ,
hipokalemia
BGA : alkalosis respiratorik terkompensasi sebagian
CT scan kepala
: Infark pada subkortikal lob parietal kiri,
infark lakuner pd pons paramedian kiri, infark lama pd nukl
lentiformis kanan
Skor Siriraj
: SNH

DIAGNOSIS
I. DK : - Obs kejang tonik generalisata
- Penurunan kesadaran
DT : Subkortikal lobus temporal kiri, pons
paramedian kiri
DE : Stroke infark berulang
II. DM tipe II dengan Hipoglikemia berulang
I. Hipertensi stg II
II. Hipokalemia
III.Leukositosis

RENCANA PENGELOLAAN AWAL

- Stroke Infark berulang
Dx : - Rawat HCU/ICU

- Lab GD I/II, HbA1C, profil lipid, asam urat, albumin,

TAT,
fibrinogen

- EKG ulang pagi

- Pasang DC dan NGT

Tx : - Head up 30

- O2 (kanul nasal) 2-3 lpm

- IVFD
sesuai interna

- Inj. Citicholin
1 gr/12 jam (IV) Non DPHO

- Inj. Phenytoin
200 mg/24 jam (IV) bolus pelan

- Inj. Omeprazole 40 mg/24 jam (IV)

- Aspilet
80 mg/24 jam (PO)
Mx : GCS, tanda vital, defisit neurologis
Ex : Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya
mengenai penyakit, prognosis, dan rencana
penatalaksanaan selanjutnya.

 DM tipe II dengan hipoglikemia berulang

Dx : - GD I/II, HbA1C

- Rawat bersama interna

- Konsul gizi
Tx : - IVFD D10% 20 tpm (drip)
Mx : GDS per jam selama 3 jam, jika < 60 bolus
D40% 2 flask

jika stabil normal lanjut GDS per 4 jam

Ex : Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya
mengenai penyakit, prognosis, dan rencana
penatalaksanaan selanjutnya.
Hipertensi stage II
Tx : Mx: Tanda vital
Ex : Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya
mengenai penyakit dan prognosis.

 Hipokalemia
Tx : Koreksi kalium = (4,5-2,1) x 0,4 x 60 = 33,6
mEq
1 flask KCl

Kecepatan 2 mEq/jam
KCl 1 fl habis dalam 17 jam (SP)
Mx: Kalium darah
Ex : Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya
mengenai penyakit dan prognosis.
- Leukositosis
Dx: Kultur darah
Tx: Inj. Ceftriaxone 2 gr/24 jam (IV) skin test
Mx: Tanda-tanda infeksi, leukosit darah
Ex: Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya
mengenai penyakit dan prognosis.

CATATAN
PERKEMBANGAN

9 Juni 2014

Kesadaran membaik, kejang (-), hematemesis + (NGT coklat

pasien dipuasakan), os mengeluh gatal kumat di siku dan
pinggang

GCS

E3M6V4

TTV

TD
N
RR
T

PF

= 13
:
:
:
:

170/90 mmHg
84 kali/menit
16 kali/menit
36.6 C

Nn.craniales: Paresis n.VII dan n. XII dekstra sentral

Motorik : Hemiparese dekstra spastik (4/5)
Sensorik : Dbn
Konsul bag.Gizi Diet cair I DM via NGT 6 x 200 cc (1500 kkal),

Penunjan
g

coba per oral bila mampu, evaluasi daya terima dan gula
darah.
EKG pagi normo sinus ritme
Stroke Infark berulang, DM tipe II dengan hipoglikemi
berulang, Hipertensi stg II, Hipokalemia, Leukositosis,
Hiperkolesterolemia, Hematemesis
Konsul kulit
Puasa hingga 8 jam bebas perdarahan
Martos 10% 500 ML/24 jam (drip)

19.00 22 mg/dL, 23.00 = 45 mg/dL, 01.00 = 378 mg/dL, 03.00 = 31 mg/dL

Hasil Lab (9 Juni 2014)

PEMERIKSA
AN

HASIL

SATUA

NILAI

KET

NORMAL

mg/dL

180-350

80-140

HEMATOLOGI
Fibrinogen
TAT

509

Normoagregasi

KIMIA KLINIK
GD I
GD II

133

mg/dL

sampel tidak dikirim (psn puasa)

Asam urat

6,2

mg/dL

3,5-7,2

Trigliserida
Kolesterol

114

mg/dL

<150

224

mg/dL

<200

total
HDL
kolesterol
LDL direk

65

mg/dL

40-60

153

mg/dL

0-100

Albumin

3,1

g/dL

3,4-5,0

11,8

6,0-8,0

HbA1C

Kesan :
hiperfibrinogenemia,
hiperkolesterolemia,
hipoalbuminemi,
HbA1C

10 Juni 2014
S

Kesadaran penuh, kejang (-), hematemesis (-) NGT bersih,

latihan menelan os tidak tersedak

GCS

E4M6V5

TTV

TD
N
RR
T

O
PF
Penunjan
g

= 15
:
:
:
:

150/70 mmHg
78 kali/menit
20kali/menit
36.5 C

Nn.craniales: Paresis n.VII dan n. XII dekstra sentral

Motorik : Hemiparese dekstra spastik (4/5)
Konsul bag, Kulit Psoriasis vulgaris; Terapi : Inerson + As.

salisilat 5% (salep) oles 2x/hari

Hasil kultur darah : tidak ada pertumbuhan kuman

Stroke infark berulang, DM tipe II riwayat hipoglikemi

berulang, Hipertensi stg II (perbaikan), Leukositosis,
Hiperkolesterolemi, Psoriasis vulgaris
Konsul RM

Diet cair II DM RG 1700 kkal

Omeprazole 20 mg/24 jam (PO)
GDS per 4 jam
Pasien boleh pindah ruangan biasa

PEMERIKSA
AN

HASI SATUA
L

KIMIA KLINIK
Natrium
139
Kalium
3,6
Chlorida
98
Calcium
Magnesium

2,3
1,02

NILAI
NORMA KET.
L

mmol/L 136-145
mmol/L 3,5-5,1
mmol/L 98-107
2,12mmol/L
2,52
0,74mmol/L
0,99

11 Juni 2014
S

Lemah anggota gerak kanan, aktif

GCS

E4M6V5

TTV

TD
N
RR
T

O
PF
Penunjan
g

= 15
:
:
:
:

140/80 mmHg
86 kali/menit
20kali/menit
36.5 C

Nn.craniales: Paresis n.VII dan n. XII dekstra sentral

Motorik : Hemiparese dekstra spastik (4/5)
Konsul bag, RM General exercise active arm & leg kanan,

latihan mobilisasi bertahap (duduk di tepi bed pelan-pelan)

GDS per 4 jam 135 199 116 152 123 137
Stroke infark berulang, DM tipe II, Hipertensi stg I,
Leukositosis, Hiperkolesterolemi, Psoriasis vulgaris
Fisioterapi
Phenytoin ganti (PO)

Gds pre meal pagi-sore

Terapi lainnya tetap

12 Juni 2014
S

Lemah anggota gerak kanan, toleransi makan baik

GCS

E4M6V5

TTV

TD
N
RR
T

O
PF
Penunjan
g

= 15
:
:
:
:

130/80 mmHg
82 kali/menit
20 kali/menit
36.5 C

Nn.craniales: Paresis n.VII dan n. XII dekstra sentral

Motorik : Hemiparese dekstra spastik (4/5)

GDS pre meal pagi = 117 mg/dL; sore = 124 mg/dL

Tetap
Fisioterapi

Diet lunak DM 1500 kkal lauk saring + Diabetasol 2x200 cc

Infus af
Ceftriaxon stop

13 Juni 2014
S

Lemah anggota gerak kanan (perbaikan)

GCS

E4M6V5

TTV

TD
N
RR
T

O
PF
Penunjan
g

= 15
:
:
:
:

130/90 mmHg
82 kali/menit
20 kali/menit
36.5 C

Nn.craniales: Paresis n.VII dan n. XII dekstra sentral

Motorik : Hemiparese dekstra spastik (4+/5)

GDS pre meal pagi = 103 mg/dL

Tetap

Pasien diperbolehkan pulang

Aspilet 80 mg/24 jam (PO)
Phenytoin 200 mg/24 jam (PO)
Omeprazole 20 mg/12 jam (PO)
Amlodipin 5 mg/24 jam (PO)
Iinerson + As. Salisilat 5% 2x/24 jam (oles)
Anjuran untuk diet rendah karbohidrat, garam dan kolesterol
Kontrol teratur

DAFTAR MASALAH
N
o

Masalah Aktif

N
Masalah
o
Pasif
1 Riw. SNH

8 Juni 2014

Tanggal

Tgl

Kejang tonik generalisata

3
Penurunan kesadaran
3,4
Stroke infark berulang

Syok hipoglikemi 5

8 Juni 2014

DM tipe II

8 Juni 2014

Hipertensi stage II

8 Juni 2014

Hipokalemi

8 Juni 2014

Leukositosis

8 Juni 2014

Hiperkolesterolemia

9 Juni 2014

10 Juni 2014

1
2

10 Psoriasis vulgaris

8 Juni 2014
8 Juni 2014

DECISION MAKING