Anda di halaman 1dari 26

Case Report

dr. Indra Komara


dr. Sandra Nathasya S.
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH 45 KUNINGAN
JAWA BARAT
2016

IDENTITAS

Nama : Ny. C
Usia : 52 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Dagang
Agama : Islam
Suku Bangsa : Sunda
Status Pernikahan : Menikah
Alamat : Mandalajaya
Tanggal masuk : 16 Juli 2016 , 20.50 WIB

S
Pasien datang dengan keluhan nyeri
pada dada sebelah kiri 3 jam SMRS
.
Nyeri dada mendadak dan terasa
seperti ditekan beban berat
Nyeri dirasakan menjalar dari dada
sebelah kiri ke lengan kiri , bahu,
leher dan punggung
Keluhan disertai keringat dingin,
mual dan muntah. Os muntah 2x

S
Riwayat dengan keluhan serupa
disangkal
Riwayat Penyakit Darah Tinggi (+)
Riwayat Penyakit Kencing Manis
disangkal
Riwayat Asma disangkal
Riwayat Stroke (+) tahun 2012

Kesadaran : Compos Mentis


Tekanan Darah : 120/90 mmHg
Frekuensi Nadi : 77 x/menit, regular
Suhu Tubuh : 37oC
Frekuensi Napas : 20 x/menit
Kepala: tak tampak kelainan
Mata : Conjungtiva Anemis -/-, Sklera Ikterik -/Leher : JVP meningkat , KGB t.a.k

Thorax : Bentuk dada normal dan Gerak simetris


Cor : Inspeksi Terlihat pulsasi Ictus cordis
Palpasi Ictus cordis teraba pada ICS V pada lateral garis
midclavicularis
sinistra
Perkusi - Batas kanan jantung terletak pada ICS V garis parasternal
dextra
- Batas kiri jantung terletak pada ICS V lateral garis midclavicula
sinistra
- Batas atas jantung terletak pada ICS III garis parasternal
sinistra
Auskultasi Bunyi jantung I dan II terdengar reguler , Murmur (-), Gallop
(-)

Pulmo :
Inspeksi
Palpasi

: Pergerakan napas simetris


: Stem Fremitus Kanan dan Kiri sama kuat
Gerakan Napas sama kuat
Tidak teraba adanya massa
Perkusi
: - Sonor pada kedua lapang paru
- Batas paru-hepar pada ICS 6 garis midclavicularis dextra
Auskultasi : Suara Napas Vesikuler +/+
Rhonki -/Wheezing -/

Abdomen

: Datar , Supel , BU(+), Nyeri Tekan (-)


Bunyi Timpani pada ke-empat kuadran Abdomen
Extremitas : Akral teraba hangat
Edema (-)
CRT < 2
SpO2 : 100%
GDS : 151 mg/dL

A
STEMI Inferior

O2 3-4 L/menit
IVFD RL / 8 jam
IVFD NaCl 0,9% 100 cc + 1 amp. Torasic + 1 amp. Orasic / 8 jam
Aspilet 1 x 4 tab Gerus Telan po 2x1 tab
Clopidogrel 1 x 4 tab Gerus Telan po 1x1 tab
Prosogan 1 x 1 amp. IV
Sucralfat syr 3 x 1 C po
Alprazolam 0,5 mg 0 0 - 1 tab po
Cek lab darah lengkap, elektrolit & Troponin I kuantitatif
EKG
Ro. Thorax
Pasang DC
Pro rawat ruang ICU

co. dr. Armand, Sp.JP advice :


Lovenox 2 x 0,6 mL IV hari 1-2 , 2 x 0,6 mL SCPU hari 3
selanjutnya

Laboratorium :
1.

Darah rutin
Hb : 13,8 g/dl
Leukosit : 10.400 / mm3
Trombosit: 314.000 /mm3
Ht: 41,3 %

2. GDS : 178 mg/dL


3. SGOT : 38 U/I
SGPT : 49 U/I
4. Ureum : 16 mg/dL
Creatinin : 0,50 mg/dL
5. Troponin I Kuantitatif : 0,29
6. Elektrolit :
- Natrium : 143 mmol/L
- Kalium : 2,7 mmol/L
- Chlorida
: 105 mmol/L

17 Juli 2016
S: nyeri dada berkurang
O: TD: 140/90
N : 88 x/menit
R : 24 x/menit
S : 360
A : Stemi inferior
right ventricular infarct
P : IVFD Kaen 3B + KCl 25 mEq / 8 jam
KSR 4x2 tab
terapi lain lanjutkan

18 Juli 2016
S: nyeri dada berkurang, sesak (-)
O: TD: 160/100
N: 84 x/menit
R: 24 x/menit
S: 360

A: Stemi inferior
P: Amlodipin 1x5 mg
terapi lain dilanjutkan

19 Juli 2016
S: nyeri dada berkurang, sesak (-),
mual (-), belum BAB 4 hari
O: TD: 140/70
N: 84 x/menit
R: 24 x/menit
S: 360
A: Stemi inferior
P: lactulac syr 3x1 C
terapi lain dilanjutkan

20 Juli 2016
S: nyeri dada berkurang. BAB (-)
O: TD: 130/80
N: 84 x/menit
R: 24 x/menit
S: 360

A: Stemi inferior
P: extra dulcolax 2 tab
inj. Furosemide 1x1 amp iv
renapar 1x1 tab po
terapi lain dilanjutkan
Rencana echo hari Jumat 22/7

21 Juli 2016
S: keluhan (-)
O: TD: 130/90
N: 80 x/menit
R: 24 x/menit
S: 360

A: Stemi inferior
P: terapi lanjut

22 Juli 2016
S: keluhan (-)
O: TD: 140/80
N: 86 x/menit
R: 24 x/menit
S: 360

A: Stemi inferior
P: terapi lanjut

TERIMA KASIH