Identitas Pasien
Nama lengkap
Umur
Jenis kelamin
Ayah
Ibu
Alamat
MR
Tanggal Lahir
Keluhan utama:
NBBLC 3400 gram
Riwayat Keluarga:
Nama saudara kandung
1. By. Harma Yanti
Umur
2 jam
Keadaan sekarang
OS
Riwayat Persalinan:
BB Ibu
Persalinan di
Jenis persalinan
Ketuban
Dipimpin oleh
Indkasi
: 39 kg
: RSUP M.Djamil
: SC
: Lama ketuban pecah 12 jam, kondisi jernih,
jumlah 500 cc
: Dokter
: KPD 12 jam + disproporsi feto-pelvik +
hipertiroid
APGAR SCORE
Tanda
Frekuensi
Jantung
[ ]( ) tidak
ada
Usaha
bernapas
Jumla
h Nilai
[ ]( ) <100
[X]()
2/2
[ ]( ) tidak
ada
[X]( ) lambat
[ ]()
menangis
kuat
1/2
Tonus
Otot
[ ]( )
lumpuh
[X]()
ekstremitas
fleksi sedikit
[ ]( )
gerakan aktif
1/1
Refleks
[ ]( ) tidak
bereaksi
[X]() gerakan
sedikit
[ ]( ) reaksi
melawan
1/1
[ ]( ) birupucat
[ ]( ) badan
kemerahan,
tangan/kaki
kebiruan
[X]()
kemerahan
2/2
Warna
Kulit
Total
7/8
Menurut kriteria fisik luar dan kriteria Dubowitz usia kehamilan 3940 minggu
Klasifikasi BBL berdasarkan berat lahir dan masa kehamilan: sesuai
dengan umur kehamilan
Pemeriksaan Fisik
Kesan umum
Keadaan
: cukup aktif
Berat Badan : 3400 gr
Panjang Badan : 50 cm
Frek Jantung: 146x/menit
Sianosis
: tidak
Frekuensi Nafas
: 48x/menit
Ikterus : tidak
Suhu
: 36,7C
Anemis : tidak
Kepala : bulat simetris
ubun-ubun besar 1,5x1,5 cm
ubun-ubun kecil 0,5x0,5 cm
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/Telinga : tidak ditemukan kelainan
Hidung : nafas cuping hidung tidak ada
Mulut : sianosis sirkum oral tidak ada
Leher : JVP sukar dinilai
Pemeriksaan Fisik
Torak
Abdomen
: Permukaan : datar
Kondisi
: lemas
Hati
: 1/4-1/4
Limpa
: tidak teraba
Tali pusat : segar
Umbilikus
: tidak tampak tanda-tanda infeksi
Alat Kelamin : labia mayora menutupi labia minora
Ektremitas : atas : akral hangat, CTR <2''
bawah
: akral hangat, CTR <2''
Pemeriksaan Fisik
Kulit
Anus
Tulang-tulang
Reflex
: Moro +
Rooting +
Ukuran:
Lingkar kepala: 35 cm
Lingkar dada:35 cm
Lingkar perut:31 cm
Simfisis-kaki:22 cm
Isap +
Pegang +
Panjang lengan:21 cm
Panjang kaki:26 cm
Kepala simfisis:28 cm
Resume
NBBLC 3400 gram PBL 50 cm lahir SC atas indikasi
KPD 12 jam + CPD + ibu hipertiroid ditolong dokter,
cukup bulan, langsung menangis (A/S 7/8)
Ibu KPD 12 jam + hipertiroid, sisa ketuban jernih
TM 39-40
Derajat asfiksia tidak ada
Kelainan kongenital tidak ada
Jejas persalinan tidak ada
Diagnosis Kerja
NBBLC 3400 gram
Riwayat ibu hipertiroid dalam kehamilan
Anjuran Pemeriksaan
Cek kadar T3 dan FT4 hari ke-
Terapi
ASI on demand
Rawat tali pusat