Anda di halaman 1dari 14

LAPORAN JAGA KB

Senin, 25 JULI 2016

Identitas Pasien
Nama lengkap
Umur
Jenis kelamin
Ayah
Ibu
Alamat
MR
Tanggal Lahir

: By. Harma Yanti


: 2 jam
: Perempuan
: Zainul Arifin
: Harma Yanti
: Sungai Limau
: 951866
: 25 Juli 2016

Alloanamnesis, diberikan oleh ibu kandung:

Keluhan utama:
NBBLC 3400 gram

Riwayat Penyakit Sekarang:

NBBLC 3400 gram PBL 50 cm lahir SC atas indikasi KPD 12 jam +


CPD + ibu hipertiroid ditolong dokter, cukup bulan, langsung
menangis (A/S 7/8)
Ibu KPD 12 jam + hipertiroid, sisa ketuban jernih
Demam tidak ada, kejang tidak ada
Sesak nafas tidak ada, kebiruan tidak ada, merintih tidak ada
Injeksi Vit.K sudah diberikan
Mekonium sudah keluar, BAK belum keluar
Riwayat ibu demam selama kehamilan dan menjelang persalinan
tidak ada
Riwayat ibu keputihan selama kehamilan dan menjelang persalinan
tidak ada
Riwayat ibu nyeri berkemih selama kehamilan dan menjelang
persalinan tidak ada

Riwayat Keluarga:
Nama saudara kandung
1. By. Harma Yanti

Umur
2 jam

Keadaan sekarang
OS

Riwayat Kehamilan Ibu Sekarang:


G1P0A0H0
Presentasi bayi
: kepala
Penyakit selama hamil : hipertiroid
Pemeriksaan kehamilan : teratur, ke SpOG 4 kali
Tindakan selama kehamilan: tidak ada
Kebiasaan ibu selama hamil: Lama hamil
: HPHT: 30-10-2015
Kesan: cukup bulan
TM : 17-08-2016
Pemeriksaan waktu hamil :
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Suhu
: 36,7C
Hb
: 11,4 gr%
Leukosit
: 17.000/mm3

Riwayat Persalinan:
BB Ibu
Persalinan di
Jenis persalinan
Ketuban
Dipimpin oleh
Indkasi

: 39 kg
: RSUP M.Djamil
: SC
: Lama ketuban pecah 12 jam, kondisi jernih,
jumlah 500 cc
: Dokter
: KPD 12 jam + disproporsi feto-pelvik +
hipertiroid

Keadaan Bayi Saat Lahir:


Lahir Tanggal : 25 Juli 2016
Jenis Kelamin : Perempuan

Jam: 18.30 WIB


Kondisi saat lahir: hidup

APGAR SCORE
Tanda

Frekuensi
Jantung

[ ]( ) tidak
ada

Usaha
bernapas

Jumla
h Nilai

[ ]( ) <100

[X]()

2/2

[ ]( ) tidak
ada

[X]( ) lambat

[ ]()
menangis
kuat

1/2

Tonus
Otot

[ ]( )
lumpuh

[X]()
ekstremitas
fleksi sedikit

[ ]( )
gerakan aktif

1/1

Refleks

[ ]( ) tidak
bereaksi

[X]() gerakan
sedikit

[ ]( ) reaksi
melawan

1/1

[ ]( ) birupucat

[ ]( ) badan
kemerahan,
tangan/kaki
kebiruan

[X]()
kemerahan

2/2

Warna
Kulit
Total

7/8

Penilaian usia kehamilan:

Menurut kriteria fisik luar dan kriteria Dubowitz usia kehamilan 3940 minggu
Klasifikasi BBL berdasarkan berat lahir dan masa kehamilan: sesuai
dengan umur kehamilan

Pemeriksaan Fisik
Kesan umum
Keadaan
: cukup aktif
Berat Badan : 3400 gr
Panjang Badan : 50 cm
Frek Jantung: 146x/menit
Sianosis
: tidak
Frekuensi Nafas
: 48x/menit
Ikterus : tidak
Suhu
: 36,7C
Anemis : tidak
Kepala : bulat simetris
ubun-ubun besar 1,5x1,5 cm
ubun-ubun kecil 0,5x0,5 cm
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/Telinga : tidak ditemukan kelainan
Hidung : nafas cuping hidung tidak ada
Mulut : sianosis sirkum oral tidak ada
Leher : JVP sukar dinilai

Pemeriksaan Fisik
Torak

Abdomen

: Bentuk normochest, simetris


Jantung: Irama reguler, bising tidak ada
Paru : Bronkovesikuler, Rh -/-, Wh -/-

: Permukaan : datar
Kondisi
: lemas
Hati
: 1/4-1/4
Limpa
: tidak teraba
Tali pusat : segar
Umbilikus
: tidak tampak tanda-tanda infeksi
Alat Kelamin : labia mayora menutupi labia minora
Ektremitas : atas : akral hangat, CTR <2''
bawah
: akral hangat, CTR <2''

Pemeriksaan Fisik
Kulit
Anus
Tulang-tulang
Reflex

: teraba hangat, turgor baik


: ada
:tidak ditemukan kelainan

: Moro +
Rooting +

Ukuran:
Lingkar kepala: 35 cm
Lingkar dada:35 cm
Lingkar perut:31 cm
Simfisis-kaki:22 cm

Isap +
Pegang +

Panjang lengan:21 cm
Panjang kaki:26 cm
Kepala simfisis:28 cm

Resume
NBBLC 3400 gram PBL 50 cm lahir SC atas indikasi
KPD 12 jam + CPD + ibu hipertiroid ditolong dokter,
cukup bulan, langsung menangis (A/S 7/8)
Ibu KPD 12 jam + hipertiroid, sisa ketuban jernih
TM 39-40
Derajat asfiksia tidak ada
Kelainan kongenital tidak ada
Jejas persalinan tidak ada

Diagnosis Kerja
NBBLC 3400 gram
Riwayat ibu hipertiroid dalam kehamilan

Anjuran Pemeriksaan
Cek kadar T3 dan FT4 hari ke-

Terapi
ASI on demand
Rawat tali pusat

Anda mungkin juga menyukai