Identitas

BB/U
TB/U
BB/TB
Kesan

: An.SAN/Pr/3 bln BB 4000 gr PB 53 cm

:p
: p
:p
: Gizi

Jam diterima di UGD

: 23.00 wib
Jam diterima dibangsal
: 00.05 wib
ANAMNESA
Keluhan Utama
:
Keluhan Tambahan

Riwayat Perjalanan Penyakit

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat dirawat saat usia 7 hari dengan diagnosis diare, dirawat
selama 10 hari di RSUD Lahat pulang
Riwayat dirawat dengan radang paru paru saat usia 1,5 bulan dan
dirawat selama 10 hari
Riwayat Pengobatan
Meropenen 3 x160mg (iv)
Ampicillin 3 x150mg (iv)
Dexamethasone 3 x 1mg (iv)
Azitromisin 2 x20mg
Kloroquin (sudah selesai)
Primakuin
Berat Badan lahir 3500 gram
Riwayat biru saat lahir (-)
BCG scar (+)
Riwayat penyakit dalam keluarga
batuk lama dalam keluarga atau disekitarumah disangkal
Kontak TB (-)

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Sens : CM
HR
: 120 x/mnt (i/t cukup)
RR
: 26 x/mnt
T
: 37.9 C
Sp.O2 98 %

anemis (-)
Sianosis (-)
dyspnea (-)
Ikterik (-)

Keadaan Spesifik
Kepala
: Napas cuping hidung (-), Konjungtiva anemis (-/-) Sklera Ikterik
(-/-)
Thorax
: Simetris, retraksi (-)
Cor : BJ I-II Normal, Murmur (-) gallop (-)
Pulmo : Vesikuler normal, Rhonki (-/-) w heezing (-/-)
Abdomen
: datar, lemas, bising usus (+) normal Hepar/Lien tidak teraba
membesar.
Ekstremitas : akral Hangat, CRT <3

Status
LKA
LKI
TKA
TKI
neurolo
gi
Gerakan
Luas
Luas
Luas
Luas
Kekuatan
+5
+5
+5
+5
Tonus
Eutoni
Eutoni
Eutoni
Eutoni
Klonus
Refleks
Meningka Meningka Meningka Meningka
fisiologis
t
t
t
t
Refleks
patologis
GRM:
Kaku kuduk (-)
Brudzinsky I (-)
Brudzinsky II (-)
4

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

DARAH
Hb =
Rbc =
Leukosit =
Ht =
Trombosit =
DC =
BSS =
LED =
CRP =
SGOT =
SGPT =
Ureum =
Kreatinin =
Ca =
Na =
K =
Cl =

Kesan:
Trombositopenia/Gangguan
fungsi hati
/Hipokalsemia/Hipokalemia/Hipo
natremia
Saran : Observasi tanda-tanda
perdarahan
Koreksi hiponatremia dan
hipokalsemia
Koreksi Hiponatremia :
{(135-Na) X6(BB)} + 3(BB) =
mEq/hr X 500/Kebutuhan
cairanpx
= 80 MEQ/KOLF
Koreksi Hipokalemia
{(3,5-K)x 0,3(BB)}+ 2(BB)=
mEq/hr x500/Keb.Cairan px
perhari
5

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

LCS
Makroskopik :
Volume : ml
Warna : kekuningan
Kejernihan : agak keruh
Bau : tidak berbau
Berat jenis : 1.020
Bekuan : (-)
pH :
Jumlah lekosit :
PMN sel : %
MN Sel :
Nonne : (+/-)
Pandy : (+/-)
Protein : g/dl
LDH :
Glukosa :
Klorida :

Urinalisa
Warna : kuning
Kejernihan : Jernih/keruh
Berat Jenis : 1.030
pH :
Protein :
Glukosa (+/-)
Keton (+/-)
Darah :
Bilirubin (+/-)
Urobilinogen :
Nitrit (+/-)
Lekosit Esterase (+/-)

MASALAH :

ASSESTMENT

DIAGNOSA BANDING

DIAGNOSA KERJA

RENCANA PEMERIKSAAN
Cek DR, ACT,BT APTT
CT Scan

TERAPI

DIET:

MONITORING
Observasi tanda vital/jam .Balans
cairan /6jam

MRS SUBDIVISI

Neuropediatri
7

Terima
kasih
10