IDENTITAS PASIEN

Nama
: Ny. M
Umur
: 69 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Alamat
: Kaliwuluh 4/13 Kebak Kramat,
Karanganyar
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
No. RM
: 34.17.XX
HMRS
: 12 Juli 2015

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Saat
MRS
Kelemahan
anggota gerak
sebelah kiri, pada
tangan kiri
kekuatan ototnya
hanya mampu
berkontraksi saja,
pada kaki kiri
kekuatan ototnya
bisa melawan
gravitasi. Keluhan
lain didapatkan
bicara pelo, tidak
bisa membedakan
sensasi nyeri
tajam dan tumpul.

Satu hari SMRS, pasien jatuh di dekat

sumur saat akan berwudhu, kepala
terbentur disangkal. SMRS pasien
tidak pernah mengalami sakit serupa.
Tidak didapatkan penglihatan kabur,
tidak didapatkan pusing, mual
muntah, nyeri kepala, sesak nafas,
tidak didapatkan gangguan
pendengaran, tidak didapatkan
tersedak saat makan, buang air kecil
dalam batas normal, buang air besar
dalam batas normal.

RIWAYAT PENYAKIT
DAHULU
Riwayat penyakit serupa disangkal
Riwayat hipertensi didapat sekitar 5 bulan yang lalu saat opname di rumah sakit, sembuh tanpa
pengobatan rutin
Riwayat DM disangkal
Riwayat kolesterol tinggi diakui
Riwayat asam urat tinggi disangkal
Riwayat penyakit jantung disangkal
Riwayat stroke disangkal
Riwayat trauma kepala disangkal

RIWAYAT PENYAKIT
KELUARGA

RIWAYAT KEBIASAAN (LIFE

STYLE)

ANAMNESIS SISTEM
Sistem Serebrospinal
Pusing (-), penurunan kesadaran (-), kejang (-), demam (-)

Sistem Kardiovaskular
Nyeri dada (-), berdebar-debar (-)

Sistem Respirasi
Batuk (-), pilek (-), sesak nafas (-)

Sistem Gastrointestinal
Kesulitan menelan (-), mual (-), muntah (-), BAB (+)

Sistem Musculoskeletal
Lemas pada anggota gerak sebelah kiri

Sistem Integumental
Ruam (-), gatal (-)

Sitem Urogenital
Retensi urin (-), BAK (+)

RESUME
ANAMNESIS
Seorang perempuan 69 tahun datang ke IGD
RSUD Karanganyar dengan keluhan utama
kelemahan anggota gerak sebelah kiri. Pasien
mengaku mempunyai riwayat darah tinggi sejak
5 bulan yang lalu saat mondok di rumah sakit
setelah sembuh tidak berobat rutin.
SMRS pasien tidak pernah mengalami sakit
serupa. Tidak didapatkan penglihatan kabur,
tidak didapatkan pusing, mual muntah, nyeri
kepala, sesak nafas, tidak didapatkan gangguan
pendengaran, tidak didapatkan tersedak saat
makan, buang air kecil dalam batas normal,
buang air besar dalam batas normal. Riwayat
trauma pada kepala tidak didapatkan.

PEMERIKSAAN
FISIK
Vital sign :
T : 150/110 mmHg
N : 88 x/mnt
R : 18 x/mnt
S : 36,5 C
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4 V 5 M 6
Status Generalis
Kepala : bentuk dan ukuran normal
Mata : conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik
(-/-),
refleks cahaya (+/+), isokor, eye movement (+)
Leher: Bentuk normal, PKGB (-), JVP dbn

Thorax
Cor

Hasil Pemeriksaan

Inspeksi

Ictus cordis tidak tampak

Palpasi

Ictus cordis pada SIC V linea midclavicularis

sinistra, kuat angkat (-)

Perkusi

Batas kanan atas : SIC II, linea parasternalis

dex
Batas

kanan

bawah

SIC

IV,

linea

parasternalis dex
Batas kiri atas : SIC II, linea parasternalis sin
Batas kiri bawah : SIC V, linea midclavicula
sin
Auskultasi

Bunyi jantung I-II regular, bising (-)

Pulmo

Depan

Belakang

Inspeksi

simetris,
ketinggalan gerak (-)

simetris,
ketinggalan gerak (-)

Palpasi

Gerak dada simetris

Gerak dada simetris

Perkusi

Sonor

Sonor

Auskultasi

SDV (+/+)
Wh (-/-), Rh (-/-)

SDV (+/+)
Wh (-/-), Rh (-/-)

Abdomen

Hati

Abdomen

Hasil Pemeriksaan

Inspeksi

Simetris, tidak ada bekas luka

operasi

Auskultasi

Peristaltik (+)

Palpasi

Tidak teraba massa, nyeri tekan

(-)

Perkusi

Timpani tersebar merata di

keempat kuadran abdomen

: pembesaran hati (-)

Limpa : pembesaran Limpa (-)

STATUS
Cara berpikir : Baik
PSIKIS
Orientasi
: Baik

o
o
o
o
o
o

Perasaan hati :
Tingkah laku :
Ingatan
:
Kecerdasan :

STATUS
Kepala
NEUROLOGIS

Bentuk
: Normal
Nyeri tekan
: (-)
Simetris
: Ya
Kelainan : (-)
Leher
Sikap
: Normal
Pergerakan
: Normal
Kaku kuduk
: Tidak ditemukan
Bentuk vertebra : Normal

Baik
Baik, kooperatif
Baik
Baik

PEMERIKSAAN
N.CRANIALES
N. I (Olfaktorius)
Kanan

Kiri

Subjektif

Dengan
bahan

N. II
(Opticus)

Kanan

Kiri

Daya penglihatan

Pengenalan
warna

Medan
penglihatan

N. III
(Okulomotorius)

Kanan

Kiri

N/N/N

N/N/N

N (3 mm)

N (3 mm)

Bulat, isokor

Bulat, isokor

Ptosis
Gerakan
mata
atas/bawah/medial

ke
Pupil

Besar
Bentuk
Ref. Cahaya langsung

Refleks Konsensual

Daya akomodatif

Strabismus divergen

Diplopia

N. IV
(Trochlearis)

Kanan

Pergerakan mata ke lateral

bawah

Kiri

Strabismus konvergen

Diplopia

Kanan

Kiri

Membuka mulut

Menggigit

N. V
(Trigeminus)

Sensibilitas
atas/tengah/bawah

muka

+/+/+

+/+/+

Refleks kornea

Refleks bersin

Reflek maseter

Refleks zigomatikus

Trismus

N. VI
(Abdusens)

Kanan

Pergerakan mata ke
lateral

Kiri

Strabismus
konvergen

Diplopia

N. VII (Facialis)
Kanan
Kiri
Kerutan kulit dahi
Kedipan mata
Lipatan naso-labial
Sudut mulut
Mengerutkan dahi
Mengerutkan alis
Menutup mata
Meringis
Menggembungkan pipi
Tiks fasial
Lakrimasi

+
+
+
+
+
Ketertinggalan di kiri
+
+
+
+
+
+
+
+
+

Daya kecap lidah 2/3 depan

Reflek visuo palpebra

Reflek glabella

Reflek auriculo palpebra

Tanda myerson

Tanda chovstek

Bersiul

N. VIII
(Acusticus)

Kanan

Kiri

Detik arloji

Suara
berbisik

Tes rinne

Tes weber

Tes
schwabach

N. IX
Daya kecap lidah 1/3
(Glosofaringeus)

belakang

Arkus faring

Uvula di tengah

Reflek muntah

Tersedak

Sengau

N. X (Vagus)
Arkus faring

Uvula di tengah

Nadi

Gangguan menelan

Bersuara

N. XI
(Aksesorius)

Kanan

Kiri

Memalingkan kepala

Sikap bahu

Mengangkat bahu

Trofi otot bahu

Eutrofi

Eutrofi

N. XII
(Hipoglosus)

Kanan

Sikap lidah

Tremor lidah

Artikulasi

Pelo

Menjulurkan lidah

Ketertinggalan di kanan

Kekuatan lidah

Trofi otot lidah

Eutrofi

Fasikulasi lidah

Kiri
N
Pelo
+

Eutrofi
-

Bising karotis
Bising subklavia
Tes nafziger
Tes valsava
Tes brudzinski

: (-/-)
: (-/-)
: (-)
: (-)
: (-)

Meningeal Sign
Kaku kuduk
: (-)
Brudzinski I
: (-)
Brudzinski II
: (-)
Brudzinski III
: (-)
Brudzinski IV
: (-)
Kernig
: (-)

Badan
Trofi otot punggung

Eutrofi

Nyeri membungkukkan badan

Kolumna vertebralis

Trofi otot dada

Eutrofi

Palpasi dinding perut

Supel, NT (-)

Gerakan

Bebas

Refleks dinding perut

N/N

Refleks kremaster

Anggota Gerak
Atas Drop hand

Pitchers hand

Warna kulit

Sawo matang

Claw hand

Kontraktur

Palpasi

Tak ada kelainan

Lengan atas

Lengan bawah

Tangan

Gerakan

Bebas/terbatas

Bebas /terbatas

Bebas/terbatas

Kekuatan

5/1

5/1

5/1

Tonus

Normotonus/ normotonus

Normotonus/ normotonus

Normotonus/ normotonus

Trofi

Eutrofi/eutrofi

Eutrofi/eutrofi

Eutrofi/eutrofi

Nyeri

(+)/

(+)/

(+)/

Termis

(+)/

(+)/

(+)/

Taktil

(+)/

(+)/

(+)/

Diskriminasi

(+)/

(+)/

(+)/

Posisi

(+)/

(+)/

(+)/

Vibrasi

(+)/

(+)/

(+)/

Anggota Gerak
Drop foot
Bawah

-/-

Palpasi: oedem

-/-

Kontraktur

-/-

Warna kulit

Sawo matang

Tungkai atas

Tungkai bawah

Kaki

Gerakan

Bebas/terbatas

Bebas/terbatas

Kekuatan

5/3

5/3

5/3

Normotonus/

Normotonus/

Normotonus/

normotonus

normotonus

normotonus

Trofi

Eutrofi/eutrofi

Eutrofi/eutrofi

Eutrofi/eutrofi

Nyeri

(+)/

(+)/

(+)/

Termis

(+)/

(+)/

(+)/

Taktil

(+)/

(+)/

(+)/

Diskriminasi

(+)/

(+)/

(+)/

Posisi

(+)/

(+)/

(+)/

Vibrasi

(+)/

(+)/

(+)/

Tonus

Bebas/terbatas

Patella

Achilles

Reflek
fisiologis

+/+

+/+

Perluasan
refleks

-/-

-/-

Refleks silang
Refleks
patologis -/-

Kanan

-/-

Kiri

Babinski

Chaddock

Oppenheim

Gordon

Schaeffer

Rossolimo

Mendel-Bechterew

Tes Laseuque
: -/Tes OConnel
: -/Tes Patrick
: -/Tes Kontra patrick : -/Koordinasi gait keseimbangan
Cara berjalan : Tidak valid dinilai
Tes Romberg : Tidak valid dinilai
Diadokokinesis
: Tidak valid dinilai
Ataksia
: Tidak valid dinilai
Disemetri
: Tidak valid dinilai
Nistagmus
: (-)/(-)
Gerakan abnormal
Clonus
: (-)
Tremor
: (-)
Alat vegetative
Miksi : Normal
Defekasi : Normal

RESUME PEMERIKSAAN
FISIK

Vital sign :
T : 150/110 mmHg
Status Generalis :
N : 88 x/mnt
Kelemahan anggota
R : 18 x/mnt
gerak sebelah kiri
S : 36,5 C
Kesadaran : Compos
Mentis
GCS : E4 V 5 M 6
Status Neurologis
Nervi cranialis
: N.VII sudut mulut
ketertinggalan kiri
N.XII Bicara pelo
Meningeal sign : -

Gerak
an Terbatas

Terbatas
Terbatas

Terbatas

Kekuatan
Otot
5

1
3

Tonus
Normal

Norma

Normal

l
Norma

Reflek
l
+
+
Fisiologis
+

Klonu
s -

Reflek
Patologis
+

Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal
12-07-2015

Jenis Pemeriksaan
HB

HCT

Nilai
12,9

Nilai Normal
L = 14-18 g/%

37,0

P = 12-16 g/%
L = 40-43 Vol %

Leukosit

7,9

L = 37-43 Vol %
5000-10.000/ mm3

Trombosit

231.000

150.000 300.000 ribu/ mm3

Eritrosit

4,25

L = 4,5 5,5 Jt/mm3

MCV

87,0

P = 4,0 5,0 Jt/mm3

82-92 mm3

MCH

30,4

27-31 Pg

MCHC

34,9

32-37 %

Limfosit

25,2

25-40 %

Monosit

2,6

3-9 %

Eosinofil

2,0

0,5-5 %

Basofil

0,3

0-1 %

GDS

130

70-150 mg/dl

Cholesterol Total

266

70-220 mg/dl

HDL

50

0-65 mg/dl

LDL

190

<150 mg/dl

Trigliserida

133

74-172 mg/dl

USULAN
PEMERIKSAAN
Pemeriksaan
Scan
Pemeriksaan
Pemeriksaan

Head CTTCD
EKG

DIAGNOSIS

DIAGNOSIS BANDING
RIND
(Reversible
Ischemic
Neurologic
al)

Stroke non
hemoragik

SH

SNH

Permulaan

Sangat akut

Sub akut

Waktu
serangan

aktif

Tidak aktif

muntah

Penurunan
kesadaran

Defisit
neurologik
iskemik sepintas
:
Gejala
neurologik yang
timbul akan
hilang dalam
waktu lebih lama
dari 24 jam,
tetapi tidak lebih
dari seminggu

PENATALAKSANAA
N
Rehabilitasi Medik
- Fisioterapi
- Mobilisasi

Umum:
- Monitoring KU dan VS
-Kontrol rutin tek darah dan kolesterol bila sudah tidak
rawat inap
-Posisi kepala 30 derajat
-O2 3 L/menit
-Diet rendah garam

Khusus
Medikamentosa
- Infus RL 20 tpm
- Inj. Piracetam 3g / 8 jam
- Inj. Cefoperazone 1 g / 12 jam
- Inj. Ranitidin 1 amp / 12 jam
- Inj. Ketorolac 1 amp / 12 jam
- Inj. Vit Neurobion 1 amp drip / 24 jam
- Clopidogrel 75 mg tab 1x1 p.c.

Prognosis
Death

: ad bonam

Disease

: dubia ad bonam

Disability : dubia ad malam

Discomfort

: dubia ad malam

Dissatisfaction

: dubia ad malam

FOLLOW
Tanggal UP 13 07 2015
SUBYEKTIF

Kaki & tangan kiri lemah

Pusing(-), mual(-), muntah(-)

14 07 2015
Kaki & tangan kiri lemah
Pusing(-), mual(-), muntah(-)

15 07 2015
Kaki & tangan kiri lemah
Pusing(-), mual(-), muntah(-)

Makan/minum positif normal

Makan/minum positif normal

Makan/minum positif normal

Lemah, compos mentis

170/80 mmHg
70 x / Menit
18 x / Menit
36,40 C
E4V5M6
+/+
+/+
+/+

Lemah, compos mentis

150/100 mmHg
78 x / Menit
19 x / Menit
36,70 C
E4V5M6
+/+
+/+
+/+

Lemah, compos mentis

130/90 mmHg
80 x / Menit
18 x / Menit
36,50 C
E4V5M6
+/+
+/+
+/+

Sudut mulut ketertinggalan di kiri (+)

Bicara pelo (+)

Sudut mulut ketertinggalan di kiri (+)

Bicara pelo (+)

Sudut mulut ketertinggalan di kiri (+)

Bicara pelo (+)

OBYEKTIF
KU
VS : TD
HR
RR
S
GCS
R. Fisiologis
R. Patologis
R.Sensorik
Nn.Craniales
N. VII
N. XII
ASSESMENT
Dx. Klinik
Dx. Topik
Dx. Etiologik

Parese N.VII, XII

Hemiparese sinistra UMN

Lesi lobus frontoparietalis hemisferium
cerebri dextra sesuai vaskularisasi arteria
cerebri media
Stroke iskemik

Parese N.VII, XII

Hemiparese sinistra UMN

Lesi lobus frontoparietalis hemisferium
cerebri dextra sesuai vaskularisasi arteria
cerebri media
Stroke iskemik

Parese N.VII, XII

Hemiparese sinistra UMN

Lesi lobus frontoparietalis hemisferium
cerebri dextra sesuai vaskularisasi arteria
cerebri media
Stroke iskemik

Diet rendah garam

Diet rendah garam

O2 3 liter/menit

O2 3 liter/menit

Posisi kepala 30
derajat

Posisi kepala 30
derajat

Infus RL 20 tpm

Infus RL 20 tpm

Infus manitol 125cc / 6

jam (30)

Infus manitol 125cc / 6

jam (30)

Inj. Piracetam 3g / 8
jam

Inj. Piracetam 3g / 8
jam

Inj. Cefoperazone 1 g /
12 jam

Inj. Cefoperazone 1 g /
12 jam

Inj. Ranitidin 1 amp /

12 jam

Inj. Ranitidin 1 amp /

12 jam

Inj. Ketorolac 1 amp /

12 jam

Inj. Ketorolac 1 amp /

12 jam

Inj. Vit B1, B6, B12 1

amp drip / 24 jam

Inj. Vit B1, B6, B12 1

amp drip / 24 jam

Clopidogrel 75 mg tab
1x1 p.c.

Clopidogrel 75 mg tab
1x1 p.c.

Piracetam tab 1200mg

2x1

Mecobalamin tab 500

mg 0-1-0

Omeprazol tab 2x1 a.c.

Paracetamol tab 2x1

STROKE

Klasifikasi (klinis)
TIA (Transient Ischemic Attack)
Stroke tipe ini disebut juga stroke sepintas karena kejadiannya
berlangsung sementara waktu, beberapa detik hingga beberapa
jam, tapi tidak lebih dari 24 jam.
RIND (Reversible Ischemic Neurologic Deficit)
Gejala neurologik yang timbul akan menghilang dalam waktu lebih
lama dari 24 jam, tapi tidak lebih dari seminggu.
Progessive stroke (Stroke in Evolution)
Deficit neurology yang berlangsung secara bertahap dari ringan
sampai makin lama makin berat
Completed Stroke (Permanent Stroke)
Kelainan neurologis sudah menetap dan tidak bisa berkembang
lagi

DIAGNOSIS
TEMUAN KLINIS : Anamnesis + Px. Fisik-neurologik +
px.penunjang
Untuk membedakan jenis stroke iskemik dan stroke hemoragik
dilakukan pemeriksaan radiologi CT-Scan

CT Scan

Skor
Siriraj

SkorSiriraj:(2,5xderajatkesadaran)+(2xvomitus)+(2xnyerikepala)
+(0,1xtekanandiastolik)(3xpetandaateroma)12
SS>1:StrokeHemoragik
-1<SS<1:perlukonfirmasiCT Scan
SS<-1:StrokeNonHemoragik
Penilaianderajatkesadaran:sadarpenuh(0),somnolen(1),koma(2)
Nyerikepala:tidakada(0),ada(1)
Vomitus:tidakada(0),ada(1)
Ateroma:Tidakterdapatpenyakitjantung,DM(0),Terdapatpenyakit

jantung,DM(1)

ALGORITMA GAJAH
MADA

Hipertensi

Tekanan darah tinggi (hipertensi) adalah suatu peningkatan

tekanan darah di dalam arteri (hiper artinya berlebihan dan
tensi artinya tekanan atau tegangan jadi, hipertensi adalah
gangguan sistem peredaran darah yang menyebabkan
kenaikan darah diatas normal). Menurut Joint National
Comitte on Detection Evaluation and Treatment of High
Blood Pressure (JIVC) hipertensi didefinisikan sebagai
tekanan
yang lebihDarah
tinggi dari
140/90 mmHg
lasifikasi
Tekanan
menurut
WHO
Kategori

Sistolik

Diastolik

Optimal

<120

<80

Normal

<130

<85

Normal-Tinggi

130-139

85-89

Ht der 1 (ringan)

140-159

90-99

Ht der 2 (sedang)

160-179

100-109

180

110

Ht der 3 (berat)

PEMBAHASAN

PATOFISIOLO
GI

Gejala

Stroke
Hemoragik
(SAH)

Stroke
Iskemik

Gejala pada
Pasien

Hipertensi

+++

Nyeri kepala

++

Muntah

++

Kejang-kejang ++

Penurunan
Kesadaran

++

+/-

Bradikardi

+++ (terjadi
hari 1)

+ (terjadi hari ke 4)

Perdarahan
retina

++

Papil edema

Kaku kuduk,
kernig,
brudzinski

++

Ptosis

++

ALGORITMA GAJAH MADA

Penurunan Kesadaran (-)
Nyeri Kepala (-)
Reflek Babinski (+)
Interpretasi Stroke Iskemik

SKORSIRIRAJ
Rumus:SkorSiriraj:(2,5xderajat
kesadaran)+(2xvomitus)+(2xnyeri
kepala)+(0,1xtekanandiastolik)(3x
petandaateroma)12
= (2,5x0) + (2x0) + (2x0) + (0,1x90)
(3x0) 12
= -3
= Stroke Iskemik

A
M
I
R
E

H
I
S
A
K