MOOD

DISORDERS

Major Depression & Bipolar

Disorders
Mood disorders: sekelompok gangguan
dimana gambaran klinisnya didominasi
mood yang patologis dan gangguan2
yang berhubungan (affective disorders)
Adalah sindroma yang tdd sekelompok
tanda dan gejala yang menetap (mggbln)
habitual functioning, cenderung
berulang (siklik/periodik)
Normal: rentang mood lebar, ekspresi
afektif yang sesuai, terkontrol

..Major Depression &

Bipolar Disorders
Mood disorders
sense of control (-),
pengalaman subjektif ttg distress berat
Elevated mood: expansiveness, flight of ideas,
tidur <, PD >, grandious ideas
Depressed mood: energi & interest
, rasa
bersalah, sulit konsentrasi, nafsu makan (-), ide
bunuh diri/ kematian (+)
Lain-lain: perubahan tingkat aktifitas,
kemampuan kognitif, pembicaraan, fungsi
vegetatif
penurunan interpersonal-socialoccupational functioning

..Major Depression &

Bipolar Disorders
Major depressive disorders (MDD): hanya
ada episode depresi mayor
Bipolar disorders (BD): episode manikdepresif/ episode manik saja
Hipomania: episode gejala manik,tidak
memenuhi kriteria episode manik
BD kemungkinan merupakan ekspresi
yang lebih berat dari MDD

SEJARAH
Sejak

jaman dulu (+)

Hippocrates : mania & melancholia
Celsus : melancholia
Julles Falret : folie circulaire
Karl kahlbaum : siklotimia
Kraepelin : manic-depressive psychosis (non
dementing &deteriorating DD dg
Schizofrenia), involutional melancholia

KLASIFIKASI MOOD
DISORDERS
(DSM IV TR)
MDD / unipolar depression :
Tanpa riwayat episode manik/
hipomanik/ campuran
2 mgg
4 gejala : perubahan nafsu
makan&BB, perubahan tidur
& aktifitas, energi <, rasa
bersalah , mslh dalam
berpikir &pembuatan
keputusan, pikiran berulang
tgg kematian/bunuh diri

 Episode manik
A distinct periode of an abnormally &
persistently elevated, expansive, or
irritable mood
1 mgg ( atau kurang bila Px MRS)

Episode hipomanik :
4 hari
= episode manik, ggn
sosial/occupational functioning (-)
Gambaran psikotik (-)
Mania & hipomania : PD , kebutuhan
tidur , aktifitas fisik & mental , over
involvement in pleasureable behavior

Bipolar I : 1/> episode manik +

kdg episode depresi major

 Episode campuran: 1mgg

episode manik + episode
depresi mayor terjadi hampir
tiap hari
Bipolar II : episode depresi
mayor + hipomania
Ggn distimik : 2 thn,
depressed mood < MDD
Ggn siklotimik: 2 thn, sering
tjd gx hipomanik (< episode
manik) & gx depresif (< episode
depresif mayor)

EPIDEMIOLOGI
MDD

Bipolar I

Lifetime prevalence

15%

1%

1: 2*)

1:1

Onset

40**)

5-50 (30)

Marital status

Divorced/separated

Divorced/ single

Sosio-economic

corelation (-)

Upper

Sosio-cultural

Rural > urban

Non college >>

graduate

*) krn perbedaan hormonal, kelahiran anak, stressor psikososial,

learned helplessness
**) pd usia < 20 thn, krn penyalahgunaan zat ?
Episode manik : >
Episode depresi :<
Rapid cyclers : <
Ada kecenderungan pemeriksa untuk underdiagnose mood disorder /
overdiagnose schizofrenia pd Px dr ras lain

ETIOLOG
I

Faktor Biologi
Faktor biologik
amines

disregulasi biogenic

Biogenic amines :
Aktifasi Rec adrenergic 2 pre-sinaptic
pe norepinefrin & serotonine release
depresi
Deplesi serotonin : paling byk berhub dgn
depresi
Dopamin : aktifitas (disfungsi mesolimbic
dopamin pathway & D1 Rec hipoactive ) pd
depresi & mania

 Faktor neurokimiawi lain:

Amino acid neurotransmitter : GABA
Neuroactive peptides (t.u vasopressin &
endogenous opiates)
2nd messenger system (adenyl cyclase,
phospatidylinositol & calcium regulation)
Glutamate & glysine berikatan dg N-methyl-Daspartate (NMDA) Rec
>> neurotoxic effects
Hippocampus : NMDA Rec >> Glutamate (+)
hipercortisolemia
efek neurokognitif pd stress
kronik

 Regulasi neuroendokrin
Hipothalamus: pusat regulasi aksis
neuroendokrin, juga menerima input
neuronal yg mgunakan biogenic amine
neurotransmitters.
Disregulasi neuroendokrin refleksi
underlying brain disorder!
- Adrenal axis
Major neuroendocrine axes
- Thyroid axis
of interest
Growth hormone
- Penurunan sekresi melatonin nocturnal
- Penurunan prolactine release krn pemberian
triptofan
- [FSH ] [LH ] [Testoteron ]

ADRENAL AXIS (HPA AXIS)

Hipersekresi kortisol depresi

Rilis CRH o/ neuron di PVN
Rilis ACTH o/ hypofisis anterior
(+ endorfhin & lipotropin)
Rilis kortisol oleh korteks adrenal

fast &slow
feedback
mechanism

Dexamethasone-suppression test likelihood of

release

THYROID AXIS

5 10 % px depresi : ada ggn tiroid periksa thyroid status

semua pasien dg ggn afektif
Ada kemungkinan ggn autoimun tak dikenal pd klj tiroid
(antithyroid antibodies+)
Hipotiroidisme rapid cycling ? bbrp pasien membaik dg
pemberian Iyothyronine

Growth Hormone

Px depresi : blunted sleep-induced stimulation of GH release &

blunted response to clonidine-induced increases in GH secretion
Somatostatin inhibisi GH, CRH,GABA,ACTH,TSH
Sekresi prolaktin o/ hipofisis distimulir o/ serotonin & di inhibisi
o/ dopamine. Abnormalitas prolaktin (-) pd depresi.

 Sleep abnormalities
- Mslh dg tidur (insomnia inisial & terminal, multipel
awakenings,hypersomnia): gx klasik dari depresi
- Pe kebutuhan tidur: gx. klasik dari mania
- Abnormalitas sleep EEG px depresi : delayed sleep
onset, shortened REM latency, longer 1 st REM period,
abnormal sleep

Circadian rhytm

depression reflects
abnormal regulation of circadian rhytm. Banyak anti
depresant standar efektif untuk mengubah internal
biological clock

 Kindling : proses elektrofisiologis dimana stimulasi sub ambang

berulang pada neuron menimbulkan action potential

pd tingkat organ :
menimbulkan seizures
antikonvulsan berguna untuk mood disorder
( t.u. bipolar I )
teori : mood disorder kindling pada temporal lobe
Regulasi neuroimunologi : disregulasi aksis kortisol
mpengaruhi status imun
Brain imaging
Inconclusive data
Pertimbangan neuroanatomik: mood disorders patologi
Sistem limbik
produksi emosi
Ggl basalis
stooped posture, motor slowness, minor cognitive
impairment
Hipotalamus
perub. Tidur, nafsu makan, perilaku seksual, perub.
biologis

Faktor Genetik

Faktor genetik : significant ( but the pattern

of genetic inheritance is complex )
particularly in bipolar I
- Family studies : likelihood of having a
mood disorder as the degree of
relationship widened
- Adoption studies : anak biologis dari ortu
yg sakit tetap beresiko tinggi u/ sakit
walaupun diasuh oleh keluarga yg tdk sakit
- Twin studies : monozygotic concordance
rate bipolar I : 33-90 %, MDD : 50 %
- Linkage studies no genetis association
has been consistently replicated

FAKTOR PSIKOSOSIAL

Live events & stress lingkungan

Stress yg menyertai episode pertama perubahan jangka
panjang pd biologi otak resiko tinggi u/ alami episode
selanjutnya, walaupun tanpa stressor eksternal
T.u. kehilangan ortu sblm usia 11 thn, kehilangan
pasangan, unemployment
Faktor kepribadian :
- Tak ada kepribadian ttt yg merupakan predisposisi depresi.
Semua manusia bisa alami depresi pd keadaan ttt.
- Org dgn kepribadian antisosial dan paranoid bs. Pakai MPE
proyeksi & mekanisme eksternalisasi lain, shg lbh jarang
alami depresi drpd yg berkepribadian obs-komp, histrionik
& ambang
- Px dgn ggn distimik & siklotimik bresiko u/ MDD/ bipolar I
- Recent stressful events ( tutama yg berakibat negatif pd
self esteem ) : predictor !
Tinjauan psikodinamik : the
meaning !

 Faktor
-

psikodinamik pd depresi

Freud & Karl Abraham classical view of depression

1. Ggn hubungan bayi-ibu selama fase oral ( umur 10-18
bln) rentan thd depresi
2. Depresi dpt bhub dg real/imagined object loss
3. Introjection of the departed object
4. love-hate feeling of anger is directed inward at the self

Melanie Kein : ekspresi agresi thd loved ones

Edward Bibring : diekspansi antara keinginan yg
sangat tinggi dg ketidakmampuan untuk
mencapainya
Edith Jacobson: powerless & helpless child

Silvano Arieti : orang yg hidup untuk

dominant other (bisa berupa prinsip,
cita2, individu, atau institusi)
respon
tidak seperti yg diharapkan depresi
Heinz Kohut : kebutuhan dari developing
self u/ menimbulkan perasaan positif ttg
self esteem & self cohesior
tdk
terpenuhi
massive loss depresi
John Bowlby ; damaged early attachment
& traumatic separation in childhood
predisposisi depresi
revived by adult
losses
depresi

 Faktor

Psikodinamika pada Mania

Manic

:defense against underlying

depression
Bisa juga berasal dari tyrannical super
ego mhasilkan intoletable self critism
digantikan dgn euphoric self satisfaction
Klen : mania = reaksi pertahanan thd
depresi, mgunakan pertahan manik
seperti omnipotence waham/ grandeur

Formulasi Lain dari Depresi

Teori Kognitif

Depresi merupakan akibat distorsi kognitif spesifik *) (depressogenic

stigmata) pd prone to depression persons
*) Cognitive template yg mempersepsikan data internal & eksternal dgn
cara yg telah diubah oleh pengalaman awal
trias depresi :
Aaoron Beck
1. Pandangan ttg sendiri : negative self percept
2. Ttg lingkungan : cenderung manggap dunia hostile & demanding
3. Ttg masa depan: ekspektasi ttg penderitaan & kegagalan

Terapi ditujukan untuk memodifikasi distorsi (table 15.1-4)

Learned Helplessness

Fenomena depresi berhubungan dg kejadian yg tdk dpt dikendalikan

( uncontrollable events)
cognitive motivational deficit (tdk akan
berusaha u/ lari dari shock)

Internal causal explanations msbbkan hilangnya self esteem stlh adverse

external events

Diagnosis
Kriteria spesifik mood
episodes : table 15.15 s/d 15. 1-8
Kriteria keparahan :
table 15.1-9 s/d
15.1.11

MAJOR DEPRESSIVE
DISORDERS
MDD , single episode:
Dibedakan dg yg telah alami episode berulang
krn pjalanan penyakit sblmnya tdk pasti, byk
penyakit yg ditandai o/ depresi mayor
Px depresi dg gejala depresif yg >>, bipolar I&II
diagnosis cenderung stabil
MDD, reccurent 1 episode
kpn resolusinya
?
DSM-IV-TR : 2 bln tanpa gejala bermakna

Bipolar I Disorders

Min 1 mgg
d/h bipolar disorders (sind dimana 1 set lengkap gejala mania terjadi
selama pjalanan penyakit)
DSM-IV-TR : Bipolar II Disorders ( episode depresi+episode
hipomanik)
tdk memenuhi kriteria lengkap sind manik
Tdk termasuk episode manik akibat tx anti depresant
Bipolar I disorders, single manic episode : episode manik I
Bipolar I disorders,recurent : min 2bln tanpa gejala

Bipolar II disorders
Kadang psikiater sulit mbedakan eutimia dg hipomania pd px yg tlah
btahun2 malami depresi kronis
Tdk termasuk antidepresant-induced hipomanic episodes

Specifiers Describing Most Recent

Episode

Gambaran melankolik & atypical u/ episode depresif

Gambaran katatonik &dg onset post partum : bisa u/ depresi
&manik
Dg gbr an psikotik :
MDD+gambaran psikotik
prognosis buruk
gambaran psikotik bisa mood kongruen / mood inkongruen
Perlu anti psikotik sbg tambahan antidepresant/antikonvulsant
atau perlu ECT u/ pbaikan klinis
Prognosis buruk pd px mood disorders :
Durasi episode panjang
Disosiasi temporal mood disorders-gx psikotik
Riwayat sosial adjustment buruk
Dgn gambaran melankolik:
Melancholia (hippocrates): dark mood of depression, dg ciri
anhedonia berat, early morning awakening, kehilangan BB,
rasa bersalah, kdg ide bunuh diri (+)
Berhub dg ANS & fungsi endokrin
endogenous depression

Dg gambaran atypical: overeating &oversleeping

(reversed vegetative symptoms/histeroid
disphoria), onset >muda , p\lambatan psikomotor
>berat,lebih byk coexisting dx ggn panik, lah-gun
zat& ggn somatisasi, lbh responsive thdp MAOI
drpd TCA
Dg gambaran katatonik: menyerupai
schizofrenia/ggn medik lain/ ggn neurologik lain.
Tanda2 katatonia (stupor, afek tumpu, extrem
withdrawal, negativisme, retardasi psikomotor)+
Post partum onset : dlm 4 mgg post partum

Kronik: episode depresi mayor yg

merupakan bag dr MDD
Rapid cycling: pdu. Wanita, mgkn krn
faktor eksternal (stress, obat), 4
episode dlm 12 bln
Seasonal pattern: pdu. musim dingin

NON DSM- IV TR
Types

NON DSM- IV TR Types

Prognosis baik-buruk
responsif-non responsif thd pobatan ttt
Endogenous reactive
Endogenous: variasi diurnal, waham, retardasi
psikomotor, early morning awakening, rasa
bersalah
Reaktif: insomnia inisial, cemas, labilitas
emosional, keluhan somatik multiple
Depresi primer-sekunder
Double depression: MDD yg menumpangi ggn
distimik
Depresive equivalent: synd / gejala yg mgkn
merupakan forme fruste dr suatu episode depresi
(miss:trias Truancy-lahgun alkohol-promiskuitas
sexual pd remaja yg dulunya berperilaku baik

Gambaran Klinis
2 pola gx dasar: depresi & mania
Heteroanamnesis penting !!
Episode Depresif
Gx kunci depresi : mood depresi &kehilangan minat akan
kesenangan
2/3 px depresi
ide bunuh diri (+)
10-15% commit suicide
Yg MRS dg percobaan/ide bunuh diri
life
time risk for successful suicide>>
Kdg px tak sadari depresinya walau penarikan diri (+)
97% mengeluhkan berkurangnya energi
kerja
&sekolah terganggu&tdk ada motivasi u/ mlakukan
proyek baru
80% ggn tidur (tu. Early morning & multiple awakening)
BB menurun, mafsu makan menurun/meningkat
Kecemasan adalah gejala umum depresi

Depresi pd anak & remaja : pdu School fobia &

excessive clinging to parents , performans
akademik buruk, lahgun zat, perilaku anti sosial,
promiskuitas, truancy, minggat
Depresi pd lansia: lbh byk drpd populasi umum,
berhub dg status sos-ek rendah, kehilangan
pasangan, penyakit fisik yg menyertai & isolasi
sosial. Seringkali underdiagnosed &undertreated
coz lbh sering berupa keluhan somatik

Episode Manik
Hallmark : elevated, expansive, or irritable mood eforik, sering
infectious sering timbul countertransferensial denial pd dokter
yg blm bpengalaman
Penanganan sulit
Minum alkohol>>(self medicate ?)
Disinhibited (telp>>, patological gambling, pakaian
&perhiasan>>)
Impulsive
Kdg regrested
Mania pd remaja : sering misdiagnosed sbg kepribadian anti
sosial, bisa berupa psikosis, lahgun zat, TS, mslh akademik, gx
OCD, klhn somatic multiple, berkelahi & perilaku anti sosial lain

Bipolar II disorders
Gx:MDD + hipomanik
Onset > muda drpd bipolar I
Berhub dg pkawinan yg berantakan
Risiko TS >>

Coexisting disorders
Anxietas
ggn campuran cemas depresi
Alkohol dependence
Kondisi medik lain : tu. pd org tua

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

1.
2.
3.
4.

Episode Depresif
Deskripsi umum : psikomotor
Mood, afek, perasaan: depresi
Bicara: kecepatan dan volume
Gangguan persepsi:
waham+halusinasi mood kongruen
perasaan bersalah, dosa, kegagalan,
penganiayaan, kemiskinan, tidak
berguna

5. Pikiran : - dirinya, guilty, suicide, dan

kematian
6. sensori: kognitif
7. Pengendalian impuls: 2/3 ide bunuh
diri
8. Pertimbangan dan tilikan: problem
hidup & symptom> dan sukar untuk
meyakinkan px untuk alami perbaikan
9. Reliabilitas
banyak keburukan
drpd kebaikan
10. Skala penilaian objektif: Zung,
Raskin, Hamilton


1.
2.
3.
4.
5.

Episode Mania
Gembira, byk omong, amusing,
hiperaktif
Euforia, iritable
Lebih cepat +keras, tidak dapat
dipotong, flight of idea, word salad
75% adanya waham, halusinasi mood
inkongruen
Adanya percaya diri, kebesaran thd
dirinya

6. Orientasi: daya ingat N, tp beberapa

px euforia
emil kraepelin:
delirious mania
7. 75% px manik menyerang /
mengancam bisa pembunuhan
8. Adanya ggn pertimbangan,
pelanggaran peraturan, aktifitas sex,
keuangan, kartu kredit
9. Info tidak dapat dipercaya oleh krn
kebohongan & penipuan

Diagnosa banding
Ggn depresif berat
kondisi medis : tabel 15-1-29
Ggn mood ok. Kondisi medis umum/ akibat
zat
bab 15-3
Clinicans
test mononukleosis
pd
remaja depresi
- disfs adrenal & tiroid Bb /
- AIDS
homosex, laki2 bisex, lahgun zat
- Pneumonia virus
lansia
1.

2. Kondisi neurologi
Parkinson, demensia, epilepsi, cerebrovaskuler disease&tumor

50-75%
ggn depresif

Ggn depr 2th

Perubahan interiktal
stlh episode &
epil lob temp tu jk
foc epil pd sisi kanan ggn ant > ggn post

Pada daerah
diensefalik & temporalis

3. Pseudodemensia GDB
-ggn kognitif : akut
-Menyalahkan diri sendiri
-Variasi diurnal
-saya tidak tahu
-Recent memori
>terganggu drpd remote
memori
-Dpt dilatih untuk diingat

Demensia
-kronis
---konfabulasi
-remote > terganggu

--

4. Ggn mental : tabel 15.1.29

Ggn mood lainnya: harus disingkirkan
Ggn ok kondisi medik umum & akibat zat,
kondisi pernahkah ep gx mirip manik ?
GBI, GBII, atau ggn siklotimik ( sind
manik&depresif tidak lengkap)
Bila hanya gx depresi
kmd, nilai lama
&keparahan gx utk di dd GDB (gx depresi
lgkp lama 2 mgg), GDR (sind depresi tdk
lgkp tp episodik), GD singkat recurent (Gx
depresi lgkp< 2mgg/episode) & ggn
distimia (sind depresi tdk lgkp tanpa
episode yg jelas)

 Ggn
Ggn
Ggn
Ggn
Ggn

mental lain
berhub zat
psikotik
makan
penyesuaian, ggn kecemasan

Perlu di DD antara gx depresi dg gx

depresif / diatas
-test supresi dexamethasone
hasil abN
-pemendekan REM pd EEG tidur
- test infusi laktat
hasil (-)

Kehilangan tanpa peyulit

Tidak dianggap sbg suatu ggn mental,
kec jika penyembuhan duka tidak tjd
Gx : preokupasi pd ketidakberdayaan,
gagasan bunuh diri, perasaan bhw
seseorang telah melaksanakan
tindakan penyebab kematian,
mumifikasi dan rx ultah yg parah
usaha bunuh diri

 Terapi

berorientasi kel:

membantu mengidentifikasi
&menghindari situasi yg menimbulkan
kesulitan
menjelaskan proses2 pemulihan
lama&cepatnya
membantu kel mengerti skizofrenia &
episode sakit
Menjelaskan strategi utk mengurangi
stess, masalah
Efektif merelaps, terapist harus dpt
,mengontrol intensitas emosi selama tx

 NAMI

(National Alliance of Mental

Illness)
Membantu memberi nasihat emosional
yg praktis ttg merawat px
Kampanye utk menghilangkan stigma

Manejemen

kasus

Byk profesi yg terlibat, perlu ada yg

memanage upaya pengobatan pd px
Dpt melakukan home visit dan
menemani px bekerja

Pengobatan komunitas yg asertif:

Dikembangkan dari penelitian di Madisson,
1970 utk memberi pel px kronis
Suatu tim yg tdd berbagai profesi yg
memberi pelayanan 24 jam
Cukup efektif utk menurunkan risiko MRS
namun perlu beaya besar

Terapi kelompok
Pusatkan pd rencana, masalah hubungan
interpersonal
Efektif menurunkan isolasi sosial,
meningkatkan rasa persatuan& daya nilai
realitas

CBT :

Memperbaiki distorsi kognitif, mengurangi

kebingungan, memperbaiki daya nilai
Bermanfaat bila px mempunyai insight ttg
sakitnya

Psikoterapi individual :

me+efek tx farmakologis
Jenis psikotx suportif &psikotx berorientasi
tilikan
Efektif bila bisa menciptakan yg nyaman bg px
& hub yg baik antara terapist-px
Butuh waktu lama, perlu ketulusan kesabaran &
mau menerima &memahami px

 Tx

kerja :

Membantu px memperoleh kembali

ketrampilannya &memberi ketrampilan
baru
Termasuk kerja di klmpk kerja &
program kerja paruh waktu
Byk px schizofrenia dpt melakukan kerja
yg berkualitas walau mereka sakit

Gangguan Bipolar I

Bila px GBI datang dgn epis depresi

DD: GDB
Bila px GBI datang dgn epis manik
DD: GBII,
Ggn siklotimia, ggn mood kondisi medis/akibat zat
Schizofrenia : sulit di DD episode manik
Pedoman: keriangan, elasi, infectiousness of mood
Epid manik -mood yg manik+pembicaraan cepat
+ hiper aktifitas
- onset perubahan pd px cepat
50% GBI
Riwayat klg+ ggn mood, ciri
katatonik
sbg episode depresi dr GBI
Tanya: riwayat epis manik/depresi masa lalu
riwayat klg + ggn mood

 Ggn

medis : tabel 15-1-8

Termasuk tx AD
pencetusan gx
mania

Gangguan bipolar II
Meliputi ggn mood lain, ggn psikotik &
ggn kepribadian, border line
Klinisi DD ant eutimia pd px dgn
depresi kronis &hipomania atau mania