TUTORIAL

DIABETES MELITUS
DENGAN ULKUS
DIABETIKUM
Pembimbing :
Dr. Lukman Ali Husin,
Sp.PD,
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam
Rumah Sakit Islam Jakarta Pondok Kopi
Universitas Muhammadiyah Jakarta
2016

IDENTITAS
Nama : Tn. SS
Umur : 58 Tahun
Jenis kelamin
Pekerjaan
Alamat

: Pegawai Swasta

: Pondok Kelapa M 2/8 RT 16/02 Duren Sawit

Tgl Masuk RS
No RM

: Laki-laki

: 09/05/16

: 352754

Ruang: An Nas 2/ 201-01

Dokter

: dr. Lukman, Sp.PD

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Islam Jakarta Pondok Kopi
Universitas Muhammadiyah Jakarta
2015

ANAMNESIS

2 BULAN
SMRS
KEDUA
KAKI
BENGKAK
10 TAHUN YANG LALU
CEPAT LELAH
SERING BAK MALAM
HARI
CEPAT LAPAR

2 HARI
SMRS
LEMAS
MUAL
MUNTAH
3X

DM

RUMAH
SAKIT
ISLAM
K
PONDO
KOPI

LUKA PADA
SELA JARI KAKI
KELINGKING
DAN JARI MANIS

DM dan
HT (+)
Asma
(-),
penyakit
jantung
(-)

5 TAHUN

10
TAHUN

RIWAYAT PENYAKIT
DAHULU

Menjala
ni op
katarak

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

rumah sakit islam pondok kopi
Universitas Muhammadiyah Jakarta
2015

Sakit seperti
ini (-)

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Composmentis
Status Gizi :
BB : 55 kg
TB : 150 cm
IMT
: 24,4 (normal)
Tanda Vital
Tek. Darah : 150/100 mmHg
Nadi
: 89 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Suhu
: 36,1 C
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam
rumah sakit islam pondok kopi
Universitas Muhammadiyah Jakarta
2015

Pemeriksaan Fisik
Mata :

Kepala :

Reflek cahaya (+/+) ,

pupil isokhor
Sklera Ikterik (-/-)
Konjungtiva anemis (-/-)

Normocephal
Rambut hitam
pendek, distribusi
merata

Hidung :
Deviasi septum (-)
Sekret (-)

Telinga :
Mulut :

Mukosa bibir
lembab
Stomatitis (-)

Leher :
Pembesaran KGB (-)

Normotia
Sekret
(-/-)

Pemeriksaan Fisik Thorax

Paru Paru :
I
: Bentuk Simetris
P : Vokal fremitus kanan dan kiri sama
P : Sonor pada kedua lapang paru, Batas paruhepar pada ICS 5-6
A : Vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
Jantung :
I
: Ictus cordis tidak terlihat
P : Ictus cordis teraba pada ICS 5 midclavikularis
sinistra
P : Batas kanan jantung : parasternal dextra
Batas kiri jantung : midclavikularis sinistra
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam
A : BJ Irumah
sakit II
islam
pondok kopi murmur (-), gallop (-)
dan
murni,

Universitas Muhammadiyah Jakarta

2015

Pemeriksaan Fisik
Abdomen :
I : bentuk datar
A : Bising usus 7 kali permenit
P : Nyeri tekan epigastrium (+),
hepatomegali (-), splenomegali (-)
P : timpani pada 4 kuadran abdomen

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

rumah sakit islam pondok kopi
Universitas Muhammadiyah Jakarta
2015

Pemeriksaan Fisik
Akral
hangat
RCT < 2
dtk
Edema (-)
Akral
hangat
RCT < 2
dtk

Akral
hangat
RCT < 2
dtk
Edema (-)
Akral
hangat
RCT < 2
dtk

Status lokalis

Pada region interdigitalis 4-5 pedis sinistra tampak ulkus

berukuran 2,5 cm memiliki dasar dan dinding serta berisi pus
dikelilingi daerah eritema dan skuama kasar.

Labolatorium 09/07/2016
Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai Normal

Hemoglobin

12,0

mg/dL

13,5 17,5

Leukosit

24,5

103/uL

5,0 10,0

Hematokrit

35

40 50

Trombosit

220

103/uL

150 400

Natrium

138

mmol/L

132 145

Kalium

3.39

mmol/L

3,50 5,50

Chloride

105

mmol/L

98 110

GDS

137

U/L

70 200

SGPT

9,20

mg/dL

10,0 45,0

Creatinin

3.8

mg/dL

0,67 1,17

Hasil EKG

Hasil : irama sinus, HR 110x/menit, reguler, gelombang P normal.

Interval PR normal. Kompleks qrs normal. Segmen ST normal. Gelomang
T normal

Resume

Laki-laki, 58 th, dengan keluhan malaise 2 hari SMRS.

Nausea (+), vomitus (+), udem (+) di kedua tungkai 2
bulan SMRS, disertai ulkus (+). Riwayat DM (+) dan HT
(+). TTV didapatkan : TD 150/90 mmHg, Nadi 80x/m,
Pernafasan 20x/m, Suhu : 36C, IMT 29,1. Status
Generalis didapatkan nyeri tekan epigastrium (+),
edema tungkai (+/+), ektremitas inferior : ulkus pada
interdigiti 4-5 manus pedis sinistra. Lab : Hb 12 mg/dL,
leukosit 24,5103/L, kalium 3,39 mmol/L, GDS 137 U/L,
SGPT 9,2 mg/dL, creatinin 3,8 mg/dL. Pemeriksaan
rontgen di temukan kardiomegali dan bronchitis kanan.

Daftar masalah
RUMUSAN MASALAH
DM Tipe 2
Ulkus Diabetikum
Hipertensi grade 1
Susp. Gastropahty diabetikum
Susp. Kronik kidney diseases
Obesitas
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam
rumah sakit islam pondok kopi
Universitas Muhammadiyah Jakarta
2015

Penatalaksanaan
Rencana pemeriksaan penunjang :
HbA1c, Profil lipid, urin lengkap, albumin
darah, kultur pus, pemeriksaan mata, ABI,
Rontgen toraks, foto pedis,
Rencana farmako terapi :

Infus RL/12 jam

Bachlofen 2x1
Asam mefenamat 3x500 mg
Valisanbe 1x5 mg
Amlodipine 1x10 mg
Cefoferazon 2x1
Metronidaxol 3x500 mg

Follow up
Tangg
11-0713-0715-0714-07al
12-0716-0717-0710-072016
2016
2016
2016
2016
2016

Lemas
TD:: :140/90
120/80
mmHg,
Tipe
,2 Th/
lanjutkan
Lemas
(-),sedikit
nyeri
TD
: TD
160/100
DM
Th/lanjutkan
Luka
pada
sela
TD
mmHg,
Tipe
Lemas
(-),
nyeri
170/80
Lemas
(+),
ulu
: 140/90DM
mmHg,
DM
Tipe 2: dengan
Tipe 2 2,
Th/lanjutkan
Luka
pada
sela nyeri
TD
130/90
mmHg,
DM
Tipe
2,
Obat
pulang
Os
masih N:
TD
:84
120/80
mmHg,
DM
2,, Infus
RL/12 jam
berkurang,
N:87
x/m N:
pada
luka
(+)
mmHg,
ulkus Tipe
jari
kaki
kiri
(-)
x/m
ulkus,
Levemine
0-0-20
pada
luka
(+)
80
Levofloksasi
hati
(-),
nyeri
pada
84 x/m ulkus
hiperglikemia,
kaki
kiri
(+),
dengan
Levemine
0-0-30
jari
kaki
kiri
(+)
N:
87
x/m
ulkus
1x1
mengeluh
N:80
x/m
Hipetensi Loresal
bachlofen
2x1
nyeri
hati RR
RR76
20
x/m
diabetikum,
N:
x/m
:::17
x/m
Hipetensi
18
lukaulu
(+)lemas,
RR : 20 x/mulkus,
ulkus,
Hipetensi
pasien
hiperglikemia, Valisanbe
RR
17
x/m
diabetikum,
1x5mg
mual
(-), muntah
::36,7
20
mefenamat 3x500
(+), luka
pada S
S:::36,6
C S : 36,7 c Grade
Hipetensi
RR
20x/m
x/m
Grade1 dengan
2 1,
SRR
36,6
c
2,, Asam
Grade
1,1x10mg
kronik
mengeluh
susah
c
ulkus,
Hipetensi
Amlodipine
(-),
pada ulu IMT
S
:: 36
C
selanyeri
jari (+)
IMT
29,c IMT : 29,1 perbaikan,
Grade
11 mg
S
36,3
kronik kidney
29,1
obesitas,
kidney 15-15-20
diseases,
tidur
IMT
:::29,1
Hipetensi
Grade
Humalog
hati
(+),
nyeri Leukosit
IMT
(obesitas
Valisanbe 1x5 mg
3 1) Gastrophathy
PF :::29,1
nyeri
tekan
dengan
IMT
29,1
diseases,
13,7
10
/uL
chronic
kidney
Edema
tungkai
(-/-)
disease
Edema
tungkai
minimal
(+/
obesitas
(06.00)
Grade
1 Lantus
Glukosa
dengan
40 unit (malam)
pada luka di sela Glukosa
PF
: tungkai
nyeri
tekan
Amlodipine 1x1 mg
epigastrium
(+), diabetikum
perbaikan,
Udem
(+/+)
obesitas
Ureum
49
mg/dL
diseases
(06.00)
dengan
+)Glukosa
252,
perbaikan,
jari (+).
epigastrium
(+),
dengan
Cefoferazon 2x1
edema tungkai
(+/
Gastrophathy
minimal

Kreatinin
2,5
mg/dL
dengan
287,
Glukosa
perbaikan,
Glukosa
(06.00)
188
(11.00)
290,
obesitas,
edema
tungkai (+/+)
perbaikan,
Metronidaxol 3x500 mg
+)
diabetikum
Glukosa
perbaikan
(11.00)
283,
obesitas
Glukosa
(11.00)
244kidney
(16.00)
361
obesitas,
chronic
Lab
: Glukosa
(06.00)
kronik
kidney Humalog 3x5 unit
Glukosa
(06.00)
dengan
chronic
(16.00)
231
Glukosa
(16.00)
319kidney
Glukosa
diseases
(12.00) diseases,
R/ konsul bedah
194, Glukosa
perbaikan,
181,
Glukosa
diseases
dengan

187,
Glukosa (18.00)
(11.00)
239, obesitas
kronik
kidney rontgen pedis sinistra
dengan
perbaikan.
198,
Glukosa (16.00)
(24.00) disease,
Glukosa
perbaikan
229
224 hasil rontgen : obesitas

Tanda pneumo sub

kutan

inter

digiti

sugestif abses

dan

Analisa kasus
ASPEK DIAGNOSTIK
Diabetes Mellitus Tipe 2

keluhan lemas

riwayat DM Tipe 2 sejak 10 tahun dan pengobatan antidiabetik oral

Gejala klasik DM

Riwayat DM pada keluarga

ulkus pada interdigiti IV-V manus pedis sinistra

Pada pemeriksaan GDS didapatkan 137 mg/dl.

Sesuai gejala Diabetes :

Keluhan Klasik

Keluhan Lain

Poliuria (banyak kencing)

Lemah badan

Polidipsia (banyak minum)

Kesemutan

Polifagia (banyak makan)

Gatal

Penurunan BB tanpa penyebab yang jelas

Mata Kabur
Disfungsi ereksi/ Pruritus vulva (wanita)

Ulkus
Pada kasus di dapatkan adanya keluhan
luka pada sela jari kaki kiri yang semakin
membesar kadang terasa nyeri.

Derajat I : ulkus superficial terbatas pada kulit.

Derajat II : ulkus dalam, menembus tendon dan tulang.
Derajat III : abses dalam dengan atau tanpa osteomielitis.
Derajat IV : gangren di jari kaki atau bagian distal kaki dengan
atau tanpa selulitis.
Derajat V : gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai bawah.

Hipertensi grade 1
Tn. S. 58 tahun memiliki riwayat tekanan
darah tinggi sejak 10 tahun yang lalu.
Tekanan darah pasien saat masuk
Rumah Sakit 150/90 mmhg.
Kategori
Normal

TD Sistolik

TD Diastolik

< 120 mmHg dan < 80 mmhg

Prehipertensi

120-139 mmHgatau80-89 mmHg

Hipertensi Stadium 1

140-159 mmHgatau90-99 mmHg

Hipertensi Stadium 2

160 mmHg atau 100 mmHg

Susp.Gastropathy Diabeticum

muntah-muntah
mual ,
makan tersa cepat kenyang
nyeri epigastrium
riwayat DM .
Pada pemeriksaan Fisik ditemukan adanya nyeri
tekan epigastrium

CKD (Chronic Kidney Diseasse)

bengkak pada kedua tungkai
kadar kreatinin meningkat 3,8

Obesitas
tinggi badan 171 cm, berat badan 85,1
kg dengan indeks masa tubuh 29,3
kg/m2 . Berdasarkan Klasifikasi IMT
menurut Kriteria Asia Pasifik pasien
masuk pada kategori obesitas I.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

rumah sakit islam pondok kopi
Universitas Muhammadiyah Jakarta
2015