Central Nervous

System Infection
(Infeksi
Susunan Saraf Pusat)

CNS Infection may involve :

The leptomeninges and CSF
space (meningitis)
The gray and white matter of
the brain (encephalitis)
The spinal cord (myelitis)

 Focus of bacterial infection of the brain

brain abcess or cerebritis in early
stage before a frank abcess is formed
Pus located betwen the duramater and
the arachnoid membrane subdural
empyema
Pus outside the dura is called an
epidural abcess.

Infeksi dapat mencapai susunan saraf

pusat melalui :
Melalui luka terbuka di kepala
Penyebaran infeksi langsung dari otitis
media, sinus-sinus paranasal, kulit
kepala dan wajah.
Penyebaran melalui darah (septisemia/
bakteriemia)
Abses otak.

Infeksi Retrograde sepanjang saraf.

Infeksi langsung pada CSF akibat trauma / LP
yang tidak steril
4

Course :
Acute :
Purulent meningitis
CNS listeriosis
Herpes simplex
encephalitis
Chronic
Tuberculous meningitis
Neuroborreliosis
Neurosyphillis
Whipple encephalitis
Creutzfeldt-Jacob disease

Subacute :
Cerebral abcess
Focal encephalitis
Neuroborreliosis
Neurosyphillis
Tuberculous meningitis
Actinomycosis
Nocardiosis
Ricketsiosis
Neurobrucellosis

KLASIFIKASI :
Menurut penyebabnya :
Infeksi viral
Infeksi Bakterial
Infeksi Spiroketal
Infeksi Fungus
Infeksi Protozoa
Infeksi Metasoa

INFEKSI VIRAL
Tergantung pada :
Jumlah virus & virulensinya
Daya tahan tubuh yang rendah
seperti :

Penyakit kronik
Gangguan imunologik
Reaksi alergi
Demam, obat-obatan
Radioterapi

Adanya kerusakan ginjal, paru,

hepar, jantung & susunan
eritropoetik
7

Viral Meningitis

Viral Menigitis
85% secondary to
Echo Coxsackie
Entero-

Also consider HSV, and EBV

Neutrophils may predominate in
the CSF in the first 24 hours
Consider starting ATBs until
cultures come back (-)

INFEKSI VIRAL

MENINGITIS VIRAL
Bersifat benigne , gejalanya kadang sangat ringan
Pada keadaan berat memberikan gejala:
Sakit kepala
Kaku kuduk

LP : Pleiositosis limfositer . liquor jernih

Penyebab : paling sering dari kelompok enterovirus :

V. poliomyelitis
V. coxsakie
V. ECHO (Entero Cytophatic Human Orphan)
Penetrasi melalui lintasan oral fecal / droplet spray

10

MENINGITI
S VIRAL

V. Coxsakie dikenal :
Kelompok A :
Menyebabkan meningitis
Eksantema bersifat rubeliform dengan
herpangina di tangan, kaki, mulut

Kelompok B
Menyebabkan meningitis disertai keletihan
otot hingga paralysis.
Rhinitis, laryngitis, bronchitis.
Eksantema tidak dijumpai.
11

MENINGITIS
VIRAL

V. ECHO :
Tersebar diseluruh dunia
Lebih sering pada anak
Anak sering rewel/ cengeng
Sering timbul gejala eksantema yang lebih
menonjol
Sakit kepala
Muntah, nyeri otot anggota gerak
24 jam timbul bercak bercak merah mulai
dari muka hingga ke badan.
Kaku kuduk & nyeri
12

Emperic Antivirals
Concern of herpes
Acyclovir 10mg/kg IV Q 8 hours

Viral Encephalitis

Viral Encephalitis
Infection of brain parenchyma
Presents of neurological
abnormalities distinguish it from
meningitis

Epidemiology
Incidence is 1/10 of bacterial
meningitis
HSV-1, zoster, EBV,CMV, rabies,
arbo
Arbo
LAC (La Crosse)-diagnosed most
frequently
SEE(St Louis)-20% mortality in elderly
WEE(Western)- causes seizures in 90% of
infected infants, permanent neuro deficits
in 50%
EEE(Eastern)- most devastating, mortality

Etiologi

ENSEPHALITIS VIRAL

Virus DNA:
Poxviridae : Poxvirus
Herpetoviridae : Virus Herpes simpleks, Varicella Zoster, dan
Virus sitomegalik

Virus RNA
Paramiksoviridae : Virus parotitis, virus morbili (rubeola).
Picornaviridae : Enterovirus, Virus poliomielitis, Echovirus,
Coxsackie A, Coxsackie B.
Rhabdoviridae : Virus rabies.
Togaviridae
: Virus ensevalitis alpha, Flavivirus
ensefalitis
Jepang B, Virus demam kuning, Virus
rubi.
Bunyaviridae : Virus ensefalitis california.
Arenaviridae : Khoromeningitis Limfositaria.
Retroviridae : Virus HIV
17

Pathophysiology
Portals of entry
Arbo-transmitted by mosquitoes, ticks
Rabies-bite by infected animal

Hematogenous dissemination v.
travel backwards on axons
(HSV,HZV,rabies)
Dysfunction & damage caused by
disruption of neural cell function &
inflammation

Pathophysiology cont.
Gray matter predominately affected
Cognitive/psychiatric signs, lethargy,
seizures

White matter affected in postinfectious encephalomyelitis

Clinical features
New psych symptoms
Cognitive deficit (aphasia,
amnesia, confusion)
Seizure
Movement d/o

Diagnosis
MRI-more sensitive than CT
CT
EEG
LP-findings consistent with aseptic
meningitis

Differential
Exclude the killers
Bacterial meningitis & SAH

More meningeal symptoms

Lyme, TB, fungal, bacterial, viral,
neoplastic

More parenchymal symptoms

Abscess, bacterial endocarditis, postinfectious encephalomyelitis, toxic or
metabolic encephalopathy

Treatment
HSV: acyclovir 10mg/kg IV
CMV: ganciclovir
Rabies/EEE/HSVdevastating &
usually fatal or residual deficits

Bacterial Meningitis

Epidemiology
400 per 100,000 in neonates
1-2 per 100,000 in adults
S pneumoniae & N meningitidis
m/c
HIB vaccine has been very effective

Mortality
5% in children beyond infancy
25% in neonates and in adults

Pathophysiology
S. pneumonia and N. meningitidis
(and H. influenzae) are encapsulated
which provides them with increased
ability to invade BBB
Upper airway bloodstream
subarachnoid space subcapsular
constituents trigger inflammation
fever, meningimus, change in MS
brain/meningeal edema decreased
CSF drainage hydrocephalus
increased ICP ICP>CPP

27

Clinical Features
25% of adult cases classic
Rapid development of

Fever
HA
Stiff neck
Photophobia

Nonspecific signs/symptoms in
very young/old
25% will develop seizures

MENINGITIS
BAKTERIAL AKUT

Pada neonatus , meningitis purulent

menunjukkan gejala :

panas tinggi yang akut

dyspnoe
tidak mau menetek
icterus, kesadaran menurun
kejang & koma.

Sering disebabkan oleh :

E Coli
Streptokokus
Stafilokokus
Pneumokokus
29

MENINGITIS
BAKTERIAL
AKUT

Pada bayi dan anak-anak yang lebih besar

menunjukkan gejala:

tidak mau makan

irritable
confuse & letargy
kejang & koma.

Sering disebabkan oleh :

H. Infulenza
Meningokokus
Pneumokokus
E Coli
Streptokokus
30

MENINGITIS
BAKTERIAL AKUT

Pada orang dewasa sering disebabkan

oleh :
Pneumokokus
Meningokokus
Streptokokus
Stafilokokus
H. Infulenza

31

Clinical Features
History
Living conditions
College dorm/barracksN meningitidis

Trauma
Recent neurosurgeryStaph/gram(-) rod

Immunocompetence
Immunization hx
NoneHiB

Antibiotic use

Clinical Feratures
Physical Exam
Brudzinski
Passive neck flex hips & knees flex

Kernig
Flex hip, ext knee hamstrings contract

Skin
Purpura
Petechiae/splinter hem, pustular
lesionsmicroemboli

Fundi
Neuro Exam

Diagnosis
Parenchymal
CT is the imaging of choice
Brain abscess, encephalitis,
toxoplasmosis

Meningeal
Lumbar puncture
Neoplasm, CNS vasculitis, SAH

Diagnosis
Parameter
(normal)

Bacteri Viral
al

Neoplas Fungal
tic

OP (<170 mm
CSF)

>300mm

200mm

200

300mm

WBC
(<5mononuclea
r)

>1000

<1000

<500

<500

%PMNs (0)

>80%

1-50%

1-50%

1-50%

Glucose
(>40mg/dL)

<40

>40

<40

<40

Protein
(<50mg/dL)

>200

<200

>200

>200

Gram stain (-)

Cytology (-)

36

Diagnosis
An aseptic profile
Must think about
Partially treated bacterial infection
Bacterial infections adjacent to the
subarachnoid space

Diagnosis
Tests to order on the CSF
Tube #1 cell count with diff
Tube #2 protein,glucose
Tube #3

Viral cultures
Borrelia (lyme disease)
India ink/cryptococcal antigen (immunocomp)
Acid fast stain/culture for mycobacteria (TB)
Latex agglutination for bacterial Antigens
PCR
Herpes, arbovirus

Tube #4 cell count with diff, gram

stain/culture

Lumbar Puncture
Contraindications
Infection in overlying skin
Relative
Coagulopathy
Thrombocytopenia

If delay is anticipated obtain blood

cultures and GIVE antibiotics
You have 2 hours after ATB given before
sensitivity is effected

Treatment
First priority
Antibiotics

Second priority in some cases

Anti-inflammatories

Third priority
Counter the adverse effects of
increased ICP & vasculopathy

Emperic Antibiotics
Age/Special

Gram Stain

Drug

18-50y/o

Negative

Ceftriaxone 2g IV +
vanco 1g IV or rifampin

>50 y/o

Negative

Ceftriaxone +
Ampicillin + vanco or
rifampin

Recent
penetrating head
injury/
surgery/shunt

Negative

Vanco 25mg/kg then

19mg/kg using Matzke
nonogram +
ceftazidime

immunocompromis Negative
ed
-------------
GPC
-----------------
GNC
-----------------
GPR

Vanco+ amp+
ceftazidime
Ceftriaxone + vanco
Pen G
Amp + gent
Cetazidime +
aminoglycoside

Steroids
Dexamethasone
10mg IV 15 minutes prior to antibiotics
Shown to decrease M&M in S.
pneumoniae but NOT N. meningitidis
N Engl J Med 2002; 347:1549-1556, Nov 14,
2002.

Complications
Seizures
Hyponatremia
SIADH
CVA
Coagulopathies
Cognitive deficits, epilepsy,
hydrocephalus, hearing loss affect
25% of survivors

Chemoprophylaxis
Household/school/daycare
contacts last 7 days
Direct exposure to secretions
Kissing, sharing
utensils/toothbrushes, mouth to
mouth, intubation without a mask

First line: rifampin 10mg/kg (max

dose 600mg) Q12h x 4 doses
Alternative: ceftriaxone, cipro,
sulfisoxazole

MENINGITIS TUBERKULOSA
Berupa meningitis serosa akibat reaksi
peradangan yg disebabkan oleh
kuman tuberkulosa Terutama pada
anak
Penjalaran berasal dari :
Paru paru secara hematogen
Infeksi TB di mastoid
Spondilitis TB
45

MENINGITIS TUBERKULOSA

Pemeriksaan Fisik:
Tanda-tanda rangsangan meningeal berupa kaku
kuduk, tanda Laseque dan Kernig
Kelumpuhan saraf otak sering dijumpai

Pemeriksaan Penunjang :
LCS :
Pelikel (+)/Cobweb Appearance (+)
Peliositosis 50 500/mm3, dominan sel mononuklear,
protein meningkat 100-200 mg%, glukosa menurun < 5060%, bakteriologis Ziehl Nielsen (+), kultur BTA (+)

IgG anti TB atau PCR

Thorax foto
CT Scan Kepala atau MRI
46

MENINGITIS TUBERKULOSA

Diagnosa Banding
Meningoencephalitis karena Virus
Meningitis bakterial yang pengobatannya tidak
sempurna.
Meningitis oleh karena infeksi jamur/parasit
(Cryptococcus neoformans atau toxoplasma
gondii), sarcoid meningitis
Tekanan selaput yang difus oleh sel ganas,
termasuk karsinoma, limfoma, leukemia, glioma,
melanoma dan medulablastoma.

47

MENINGITIS TUBERKULOSA

Tatalaksana :
Umum
Terapi kausal : kombinasi obat anti
tuberkulosa (OAT)

INH
Pyrazinamida
Rifampisin
etambutol

48

MENINGITIS TUBERKULOSA

Komplikasi :

Hidrosefalus
Kelumpuhan saraf kranial
Iskemi dan infark pada otak dan mielum
Epilepsi
SIADH
Retardasi mental
Atrofi nervus optikus

Prognosis
Sembuh lambat dan umumnya
meninggalkan sekuele neurologis

49

Brain Abscess

Brain Abscess
Focal pyogenic infection
Pus-filled cavity ringed by
granulation tissue & outer fibrous
capsule surrounded by edematous
brain tissue

Epidemiology
Paranasal sinus focus
10-30 y/o

Otic
Bimodal: <20 y/o & >40 y/o

Pathophysiology
Hematogenous spread
1/3 of cases

Contiguous (middle ear, sinus,

teeth)
1/3 of cases
Otogenic (Bacteroides)temporal
lobe/cerebellum
Sinogenic & odontogenic(anaerobic &
microaerophilic streptococci)frontal
lobe

Clinical Features
Classic triad
HA, fever, focal deficit
<1/3 of cases

Toxic appearance is rare

Seizures, vomiting, confusion,
obtundation possible
Frontal lobe-hemiparesis
Temporal lobe- homonymous superior
quadrant visual field deficit or aphasia
Cerebellum-limb incoordination or
nystagmus

Diagnosis
CT with contrast
LP contraindicated
Biopsy or aspiration for
confirmation

Treatment
Presumed
Source

Primary Empiric
Tx

Alternative Tx

Otogenic

Cefotaxime 2g IV q8h

Bactrim 5mg/kg IV q6h

+
Flagyl 1giv then 500mg
q6 or chloramphenicol

Sinogenic or
odontogenic

Pen 24 million units/d IV

divided q4h
+
Flagyl 1g IV then 500mg
q6h

Pen (same dose)

+
Chloramphenicol
100mg/kg/d divided q6h

Penetrating
trauma or
neurosurgery

Nafcillin 2g IV q4h +
Ceftazidime 2g IV q8h

Vanco 15mg/kg (max

1g)IV q6h + Ceftazidime
2g IV

Hematogenous

Pen 24 million units/d

divided q4h +
Flagyl 1g then 500mg q6h

Pen (same dose) +

Chloramphenicol
100mg/kg/d divided q6h

No obvious
source

Cefotaxime 2g IV q6h +
Flagyl 1g IV then 500mg
q6h

No recommendations

INFEKSI SPIROKHETAL

Disebabkan oleh kuman :

Leptospira ikterohemoragika
Treponema

57

INFEKSI SPIROKHETAL

Leptospirosis
Penularan leptospirosis melalui air
minum yang terkontaminasi
dengan kencing host leptospira
seperti tikus , kelinci, marmot.
Penularan antar manusia tidak
pernah terjadi karena leptospira
tidak dapat hidup dalam urine
manusia yang keasamannya
rendah.
58

INFEKSI SPIROKHETAL

Leptospirosis
Kuman masuk kedalam traktus
digestivus menyebar melalui
pembuluh darah ke organ organ
tubuh terutama ke hati dan ginjal
kemudian menimbulkan reaksi
peradangan, oedema akhirnya
terjadi hepatic failure dengan
ikterus obstruktif, renal failure.
59

INFEKSI SPIROKHETAL

Leptospirosis
Gejala lain yang menyertainya :
myalgia, konjunctivitis perikorneal,
uveitis, hemorhagi, meningitis
leptospirosis (paling sering 50%),
hemorhagi serebri.
Meningitis leptospirosis
menyerupai meningitis serosa /
meningitis aseptic.
60

INFEKSI SPIROKHETAL

Sifilis
Disebabkan oleh kuman
Treponema pallidum.
Kuman ini tidak tahan terhadap
panas, mudah terbunuh oleh
sabun, antiseptika, pengeringan.
Hanya bisa bertahan hidup pada
keadaan dingin.
Penularan melalui kontak seksual.
61

INFEKSI SPIROKHETAL

Sifilis
Gambaran penyakit :
Menyerupai organic brain
syndrome.
Gejala prodromal berupa sakit
kepala, insomnia, cepat lupa, daya
konsentrasi menurun, badan letih.
Pada tahap lanjut timbul dementia
dan perubahan watak yang
menyerupai psikosis.
62

INFEKSI FUNGAL
Sering disebabkan oleh
kriptokokus, nokardia,
mukomikosis, koksidiomikosis,
aktinomikosis, aspergillus.
Penyebaran secara hematogen
sering berasal dari paru paru.
Meningitis oleh infeksi fungal ini
menyerupai meningitis serosa.
63

INFEKSI PROTOZOAL
Disebabkan oleh :
Tripanosomiasis (tripanozoma
gambiense)
Malaria (Plasmodium Falciparum)
Toksoplasmosis & amubiasis

64

INFEKSI PROTOZOAL

Toxoplasmosis

Gejala Klinis :
80 90 % pasien tidak menimbulkan
gejala
jika ada tersering limpadenopati
Hidrosephalus
Kalsifikasi serebral
Khorioretinitis
ada binatang peliharaan kucing
65

INFEKSI PROTOZOAL

Toxoplasmosis

Liquor :
kronik N
Akut protein & limphosit meningkat
EEG gelombang delta diselingi spike.
Pada keadaan kronis EEG normal

CT Scan :
lesi multiple yang menyerap kontras
bentruk bisa cincin atau noduler
tumor di white matter
dgn edema otak diffus
66

INFEKSI METAZOAL
Disebabkan oleh :
Nematoda : trikinela spiralis
Trematoda : Skistosoma &
paragonimus
Sestoda :
Tenia solium sistiserkosis
Ekinokokus granularis hidatidosis
Mutiseps-mutiseps

67

INFEKSI METAZOAL

Schistosomiasis
Terbanyak di Cina, Philipina,
Indonesia, Laos, Thailand
CT Scan : seperti granuloma
lainnya
EEG : gelombang lambat abnormal,
fokal epilepsy
LP : sel meningkat
lymphositosis, bebrapa eosinofil.
Protein meningkat
Gejala klinik : kejang umum &
68
epilepsy Jakson.

INFEKSI METAZOAL

Cerebral Paragonimiasis
Biasanya di lobus oksipitalis &
parietal
Bisa kena n II
LP : protein meningkat,
pleiocytosis (eosinofil (+))
CT Scan :
biasanya selain ada kalsifikasi
terdapat banyak vascularisasi
69

INFEKSI METAZOAL

Cysticercosis
Sering kena otak, mata (visual field
terganggu) , otot (pseudohipertropi)
Kejang , hidrosephalus
Gejala klinik : SOP
CT Scan : single/multiple area
hipodens didalam jaringan otak
Tidak dikelilingi cincin dan edema
LP : tekanan meningkat,
pleiositosis, Ig G meningkat,
glukosa menurun
70

MIELITIS TRANSVERSA
Yaitu radang medulla spinalis yang mengenai
segmen medulla spinalis (substansia alba &
grisea).
Etiologi :
Pasca infeksi atau parainfeksi : infeksi virus,
rubeola, varisella, variola, jarang pada rubella,
mumps, influenza.
Pasca vaksinasi : anti rabies, varisella,
pertusis, polio, tetanus.
Nekrotik atau degeneratif
AIDS (Aquired Immuno Deficiency Syndrom)
Dasar terjadinya mielitis oleh karena reaksi
alergi
71

MIELITIS TRANSVERSA

Gambaran klinis :
Pasca infeksi / pasca vaksinasi mulai
timbul deficit neurology setelah 5 10
hari
Perjalanan penyakit akut
50% timbul dalam waktu 12 jam
75% timbul dalam waktu 24 jam

Mula mula berupa demam, malaise,

mialgia.
Deficit neurologik berupa
Kelemahan ekstremitas
Gangguan sensibilitas
Gangguan genitourinaria & defekasi

Segmen medulla spinalis yang sering

terkena antara segmen thoracal 2
thorakal 6.
72

MIELITIS TRANSVERSA

Gejala neurologik awal :

Parestesia anggota gerak bawah
dan tubuh dengan pola segmental
Kadang nyeri punggung yang
menjalar sepanjang batas atas lesi
medulla spinalis.
Pada keadaan akut timbul fase
syok spinal dengan gejala paralysis
flaksid ke 2 tungkai, retensio urine
& alvi, setelah 3 6 mg baru
muncul paralysis spastic.
Neuritis optika Devic disease.
73

MIELITIS TRANSVERSA

Laboratorium :
Liquor :
Hambatan aliran liquor
Pleiositosis moderat 20 200
sel/mm3 . limfosit lebih banyak.
Protein sedikit meningkat 50 120
mg/dl.
Kadar glukosa normal.

74

TERIMA
KASIH

75