LAPORAN KASUS BEDAH SARAF

SEORANG PRIA 60 TAHUN

DENGAN CEDERA KEPALA RINGAN DAN CURIGA FRAKTUR KOMPRESI
THORACOLUMBAL

Pembimbing senior:
dr. Bair Ginting, SpBS

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG
2015

IDENTITAS PENDERITA
Nama

Tn.T

Umur

60 tahun

Jenis Kelamin :

Pria

Alamat

Pekalongan

Agama

Islam

Masuk RS

10 Agustus 2015

No. CM

391550

DAFTAR MASALAH
No
1.
2.

Masalah aktif
Trauma kepala
Curiga fraktur
kompresi vertebrae

Tanggal
10/08/201
5

No

Masalah pasif

Tanggal

PRIMARY SURVEY
Airway and C-spine control:
Snoring (-)
Gargling (-)
Bicara jelas (+)
Kesan: airway patent
Breathing and Ventilation
:
Frekuensi nafas = 20x/menit
SpO2 = 100%
JVP tidak meningkat
Trakhea di tengah
Retraksi dinding dada (-)
Kesan: breathing adekuat
Circulation and Hemorrhage:
Frekuensi nadi = 71x /menit, isi dan tegangan cukup
Tekanan darah = 150/90 mmHg
Perdarahan aktif (-)
Akral dingin (-)
Kesan: sirkulasi stabil
Disability:
GCS E4M6V5=15
Pupil isokor 3 mm
Refleks cahaya +/+
Exposure:
Vulnus laceratum regio frontal dijahit

Log roll: jejas (-), hematom (-)

SECONDARY SURVEY
Autoanamnesis dengan pasien tanggal 10 Agustus 2015 pukul 20.00 WIB di IGD RSUD Kraton
Keluhan Utama
Trauma kepala
Riwayat Penyakit Sekarang :
5 jam yang lalu, pasien jatuh dari pohon kelapa setinggi 7 meter. Posisi jatuh
kepala terlebih dahulu. Pasien pingsan setelah jatuh, kemudian sadar kembali. Trauma
kepala (+), pusing (+), mual (-), muntah (-), kejang (-).
Pasien kemudian dibawa ke RS Kajen dan dilakukan penjahitan luka di daerah
kepala. Kemudian pasien dirujuk ke RSUD Kraton.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat trauma kepala disangkal
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat DM disangkal
Riwayat penyakit jantung disangkal
Riwayat alergi obat disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien bekerja sebagai petani. Istri pasien tidak bekerja. Pasien sudah memiliki 3 anak
yang semuanya sudah mandiri. Biaya pengobatan menggunakan BPJS PBI.
Kesan : Sosial ekonomi kurang

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik tanggal 10 Agustus 2015 pukul 20.20 WIB
Keadaan Umum
: Baik
Kesadaran
: GCS E4M6V5 = 15
Tanda Vital
:
Tekanan darah : 150/90 mmHg
Nadi
: 71x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
Frekuensi nafas : 20x/ menit
Suhu
:
37C (axiller)
VAS
:4
Kepala
: jejas (+) regio frotal
Mata
: Pupil bulat isokor diameter 3 mm, refleks pupil (+/+), konjunctiva palpebra pucat
(-), sklera ikterik (-), racoon eyes (-/-)
Hidung
: nafas cuping (-/-), discharge (-/-), septum deviasi (-), rhinorhea (-)
Telinga
: discharge (-/-), otorhea (-)
Mulut
: sianosis (-), bibir kering (-)
Tenggorokan
: faring hiperemis (-)
Leher : deviasi trakea (-), pembesaran nnll (-), nyeri (+) bila digerakkan
Thorax
:
Pulmo
I : statis = simetris kanan dan kiri
dinamis = simetris kanan dan kiri
Pa : stem fremitus kanan = kiri
Pe : sonor semua lapangan paru
A
:
suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)
Cor I
: iktus cordis tak tampak
Pa : iktus cordis teraba di SIC V 2 cm medial LMCS
Pe : Konfigurasi jantung dalam batas normal
A
: BJ I-II normal, bising (-), gallop (-)

Abdomen I
: datar
A
: bising usus (+) normal
Pe : timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-), pekak hepar (+)
Pa : Supel, hepar lien tak teraba besar, nyeri tekan (-)
Extremitas
:
superior inferior
Sianosis
-/-/Akral dingin
-/-/ Edema
-/-/ Cap.refill
< 2 / < 2
< 2 / < 2

STATUS NEUROLOGIS
Kepala
Leher

: mesosefal, jejas (+) regio frontal

Sikap
: lurus, terpasang cervical collar
Pergerakan
: tidak dapat dinilai
Kaku kuduk
: tidak dilakukan

Saraf Otak
N I (Olfaktorius)
S
: gangguan penciuman (-)
O
: kopi (+/+), teh (+/+), tembakau (+/+), vanili (+/+)
N II (Optikus)
Tajam penglihatan
: >3/60 / >3/60
Lapangan penglihatan: sama dengan pemeriksa/sama dengan pemeriksa
Melihat warna
: +/+
N III (Okulomotor)
Pupil diameter
:
3 mm
3 mm
Bentuk
: bulat, isokor
Refleks direk
:
+
+
Refleks indirect
:
+
+
Melihat dobel
:
Pergerakan mata ke superior
:
+
+
Pergerakan mata ke inferior
:
+
+
Pergerakan mata ke medial
:
+
+
Pergerakan mata ke superolateral
:
+
+
Strabismus
:
Nystagmus
:
N IV (Trochlearis)
Pergerakan mata ke inferomedial :
+
+
Sikap bulbus
:
sentral
sentral
Melihat dobel
:
+

N V (Trigeminus)
Membuka mulut
Mengunyah
:
Menggigit
:
Refleks kornea
Sensibilitas muka
N VI (Abdusen)
Pergerakan mata ke lateral
Sikap bulbus
Melihat dobel
N VII (Fasialis)
Menutup mata
Memperlihatkan gigi
Bersiul
:
Mengerutkan dahi
Perasa lidah 2/3 depan
N VIII (Vestibulokoklearis)
Gesekan kertas
Detik arloji
:

kanan
:
+
+
+
:
+
:
+

kiri
+
+
+
+
+

:
+
sentral
-

:
:
kanan
:
+
:
+
+
:
:
:
+

kiri
+
+
+

+
+

+
+

+
+

N IX (Glossofaringius)
Pengecapan lidah 1/3 belakang
Sensibilitas faring
N X (Vagus)
Arcus faring
:
Bicara
:
Menelan
:
N XI (Aksesorius)
Memalingkan wajah
Mengangkat bahu
N XII (Hipoglossus)
Pergerakan lidah
Tremor
:

Artikulasi
Deviasi

+
sentral

:
:

kanan
:
+
+

kiri
+
+

(+), simetris uvula di tengah

disfonia (-)
+
:
:

tidak dapat dinilai

tidak dapat dinilai

:
(-)

bebas

disartri (-)
(-)

BADAN DAN ANGGOTA GERAK

I. BADAN
Motorik
Respirasi
:
thorako abdominal
Duduk
:
(+) terbatas karena nyeri
Bentuk kolumna vertebralis
:
dalam batas normal
Pergerakan kolumna vertebralis :
terbatas karena nyeri
Sensibilitas
Kanan
Kiri
Sensibilitas taktil
:
+
+
Perasaan suhu
:
tidak dilakukan
Diskriminasi 2 titik
:
+
+
Perasaan lokalis
:
+
+
Perasaan posisi
:
+
+
II. ANGGOTA GERAK ATAS
Motorik
Kanan
Kiri
Pergerakan
:
+
+
Kekuatan
:
5-5-5
5-5-5
Tonus
:
Normotonus
Normotonus
Trofi
:
Eutrofi
Eutrofi
Refleks
Kanan
Kiri
Refleks biceps
:
++
++
Refleks triceps
:
++
++
Refleks radius
:
++
++
Refleks ulna
:
++
++
Refleks Hoffman-Tromner
:
Sensibilitas
Kanan
Kiri
Sensibilitas taktil
:
+
+
Perasaan suhu
:
tidak dilakukan
Diskriminasi 2 titik
:
+
+
Perasaan lokalis
:
+
+
Perasaan posisi
:
+
+

ANGGOTA GERAK BAWAH (TUNGKAI)

Motorik
Kanan
Kiri
Pergerakan
:
+ terbatas
+ terbatas
Kekuatan
:
5-5-5
5-5-5
Tonus
:
normotonus
normotonus
Trofi
:
eutrofi
eutrofi
Klonus
:
Sensibilitas
Kanan
Kiri
Sensibilitas taktil
:
+
+
Perasaan suhu
:
tidak dilakukan
Diskriminasi 2 titik
:
+
+
Perasaan lokalis
:
+
+
Perasaan posisi
:
+
+
Refleks
:
Kanan
Kiri
Refleks Patella
:
tidak dilakukan tidak dilakukan
Refleks Achiles
:
tidak dilakukan tidak dilakukan
Reflek Babinski
:
Reflek Chaddok
:
Reflek Schaeffer
:
Reflek Gordon
:
Reflek Oppenheim
:
Tes Kernig
:
tidak dilakukan
Tes Brudzinsky
:
tidak dilakukan

KOORDINASI, GAIT, DAN KESEIMBANGAN

Cara Berjalan
: tidak dilakukan
Tes Romberg
: tidak dilakukan
Tes Romberg dipertajam
: tidak dilakukan
Tandem gait
: tidak dilakukan
Disdiadokokinesis
:
Rebound Phenomen
:
Dismetri
: tidak bisa dinilai
-Knee to heel
:
-Finger to nose
:
V. ALAT VEGETATIF
Miksi
: terpasang kateter, dalam batas normal
Defekasi
: dalam batas normal

DIAGNOSIS KERJA
Cedera kepala ringan, GCS E4M6V5 = 15
Curiga fraktur kompresi thoracolumbal
Diagnosis Klinis : Cedera kepala ringan
Diagnosis Topis : UMN
Diagnosis Etiologis
: Curiga fraktur kompresi vertebrae thoracolumbal

INITIAL PLAN
IpDx : S :
O : CT-Scan cranium, foto rontgen cervical,foto rontgen vertebra thoracolumbal, cek darah rutin,
ur/cr dan elektrolit, GDS
IpRx :
Infus RL 20 tpm
O2 nasal kanul 4 l/m
Pasang cervical collar
Injeksi Piracetam 3 x 3 g
Injeksi Ketorolac 2 x 3 mg
Injeksi Ranitidin 2 x 50 mg
Injeksi Ceftriaxon 2 x 1 g
IpMx : Keadaan umum, tanda vital, defisit neurologis
IpEx :
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa melalui anamnesis dan pemeriksaan
fisik didapatkan kecurigaan adanya fraktur pada tulang belakang
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga untuk dilakukan pemeriksaan penunjang
untuk
menegakkan diagnosis
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga penanganan lebih lanjut yang mungkin
akan
dilakukan, tujuan, cara, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi