Kaki bengkak 1

minggu

Status
Pasien

Identitas
Nama

: Tn. W

Umur

: 50 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Alamat

: kendal

Tanggal masuk

: 07-06-2016

ANAMNESIS
Keluhan utama: kaki bengkak 1 minggu
Onset dan Kronologis :
1 minggu hmrs pasien merasa sulit BAK dan kaki bengkak. BAK sedikit dan
jarang, warnanya jernih, tidak nyeri dan tidak panas, pasien tidak merasa anyanganyangan. Pasien juga merasa nafsu makan menurun.
1 hari SMRS pasien merasa badan lemas, BAK masih sulit. Lemas dirasakan
hingga pasien tidak dapat beraktivitas. Mual (+), muntah (-)
HMRS pasien merasa semakin lemas, BAK masih dirasakan sulit, kedua kaki
juga masih bengkak. Mual (+), muntah (-), nyeri kepala (-).
Kualitas : sampai mengganggu aktivitas
Kuantitas : terus menerus
Faktor memperberat : bila beraktivitas
Faktor memperingan : bila istirahat
Gejala penyerta : mual, kaki bengkak

Riwayat Penyakit Dahulu:

Hipertensi (+)
Diabetes Melitus (+)
Riwayat Penyakit Keluarga
Hipertensi (-)
Diabetes Melitus (-)
Riwayat Sosial Ekonomi
Pembiayaan ditanggung JAMKESDA

Anamnesis sistemik
MATA
Penglihatan kabur (-),
pandangan ganda (-),
pandangan berputar
(-), berkunang-kunang
(-).
TELINGA
Pendengaran berkurang
(-), berdenging (-),
keluar cairan (-), darah
(-).

MULUT
Sariawan (-), luka
pada sudut bibir (-),
bibir pecah-pecah (-),
gusi berdarah (-),
mulut kering (-).

KEPALA
Sakit kepala (-),
pusing (-), nggliyer
(-), jejas (-), leher
kaku (-)
HIDUNG
Pilek (-),
mimisan (-),
tersumbat (-)

KULIT
Kulit kuning (-), pucat
(+), gatal (-),
bercakmerah kehitaman
di bagian dada,
punggung, tangan dan
kaki (-)

TENGGOROKAN
Sakit menelan (-),
suara serak (-),
gatal (-).

SISTEM
INTEGUMENTUM
Kulit kuning (-), pucat
(+), bercak
merahkehitaman di
bagian dada,
punggung, tangan
dan kaki (-)
SISTEM RESPIRASI
Sesak nafas (+),
batuk (-), tidur
mendengkur (-)
SISTEM
KARDIOVASKULAR
Sesak nafas saat
beraktivitas (-), nyeri
dada
(-), berdebar-debar (-),
keringat dingin (-)
SISTEM GI
Mual (+), muntah (-),
perut mules (-), diare
(-), nyeri ulu hati (-),
nafsu makan menurun
(-),BB turun(-), BAB
warna coklat
EKSTREMITAS BAWAH
Luka (-), gemetar (-), ujung
jari dingin (-), kesemutan
di kaki (-), sakit sendi (-),
bengkak (+) kedua kaki

Anamnesis sistemik
SISTEM NEUROPSIKIATRI
Kejang (-), gelisah (-),
kesemutan (-),
mengigau (-), emosi
tidak stabil (-)

SISTEM
MUSKULOSKLELET
Nyeri otot (-), nyeri
sendi (-), kaku otot (-)
EKSTREMITAS ATAS
Luka (-), kesemutan(-),
bengkak(-), sakit sendi (-), panas
(-), berkeringat (-),warna merah
pada telapak tangan (-)

SISTEM GENITOURIN
Sering kencing (-), kencing
berkurang dan sedikit
sedikit (+), nyeri saat
kencing (-),
keluar darah (-), berpasir (-),
kencing nanah (-), sulit
memulai kencing (-), warna
kencing kuning jernih, anyanganyangan (-), berwarna seperti
teh (-).

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : tampak lemas
Kesadaran : compos mentis
Tanda vital :
TD : 191/99 mmHg
N : 96x/menit
RR : 25x/menit
Suhu : 36.5 oC

pucat
(+),
hipopig
mentasi
(-),
hiperpi
gmenta
si (-)

Mesocep
Mesocep
hal,
hal,
distribusi
distribusi
rambut
merata,
merata,
tidak
tidak
mudah
mudah
rontok
rontok

Conjunc
tiva
tiva
Palpebr
Palpebr
a
a Pucat
Pucat
(+/+),
(+/+),
Sklera
Sklera
kuning
kuning
(-/-),
(-/-),
pupil
pupil
isokor
diameter
diameter
3mm/3m
3mm/3m
m,
m, reflek
reflek
cahaya
cahaya
(+/+)
(+/+)

discharg
discharg
e
e
(-),Darah
(-),Darah
(-/-),
(-/-),
nyeri
tekan
mastoid
mastoid
(-/-),
(-/-),
ganggua
ganggua
n
n fungsi
fungsi
pendeng
pendeng
aran(-/-).
aran(-/-).

secret
secret
(-),
(-), napas
napas
cuping
cuping
hidung
hidung
(-)
(-)

lidah
lidah
kotor
kotor (-),
(-),
pernapas
pernapas
an mulut
(-),
(-), Bibir
kering
kering
(-),
sianosis
(-),
(-),

pembesa
pembesa
ran
ran
kelenjar
kelenjar
getah
bening
bening
(-),
deviasi
deviasi
trakea
(-),
peningka
tan
tan JVP
JVP
(-)
(-)

COR
I : iktus kordis tak tampak
P : iktus kordis teraba, kuat angkat
P : kesan tidak membesar
A : BJ I-II regular, bising (-), gallop (-)

PULMO
I : datar, simetris statis dinamis
P : nyeri tekan (-), stem fremitus ka=ki
P : sonor seluruh lapang paru
A : suara dasar vesikuler, suara tambahan RBH (-/-)

ABDOMEN
I : cembung, bekas operasi (-), warna sama
dengan sekitar
A : Bising usus (+) Normal
P : timpani, pekak sisi (+) N, pekak alih (-)
P : Supel, nyeri tekan (-), Hepar : tidak teraba,
Lien : tidak teraba.

EKSTREMITAS
Edema (+/+) inferior
Akral dingin (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-)

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium
Darah rutin : ureum : 336.2
kreatinin : 26.1
albumin : 3.1

Daftar abnormalitas
anamnesis
1.Sesak nafas
2.Lemas
3.Mual
4.Nafsu
makan
berkurang
5.BAK sulit
6.Riwayat HT
7.Riwayat DM

Pemeriksaan
fisik

Pemeriksaan
penunjang

8. TD : 191/99
9. Konjungtiva
anemis
10. Oedema
tungkai

11. Hb : 7.6
11.ureum :
336.2
12. kreatinin :
26.1
13. albumin :
3.1

Daftar Masalah
anemia
lemas
Konjungtiva
anemis
Hb 7.6

Hipertensi
grade II
TD 191/99
Riwyat HT

Insuficiensi
renal
Sesak nafas
Nafsu makan
berkurang
Sulit BAK
Riwayat HT
Riwayat DM
Bengkak pada
kaki
TD 191/99
ureum : 336.2
kreatinin : 26.1
albumin : 3.1

Rencana pemecahan
anemia
masalah Hipertensi grade II Insuficiensi renal
Etiologi
Defisiensi besi
Faktor resiko
Intake kurang
Komplikasi
Syoh
hipovelemik

Etiologi
Primer
sekunder
Faktor resiko
Usia
Konsumsi
garam yang
tinggi
Komplikasi
CKD

Etiologi
Hipertensi
Diabetes
mellitus
Infeksi ginjal
Faktor resiko
Riwayat HT
Riwayat DM
Oabat-obatan
Komplikasi
Anemia
Asidosis

Assesment
anemia
DX
Cek Hb
TX
RL 20 tpm
Tranfusi PRC
Dexametason
1x1amp
MX
KU/TV
Hb
EX
Jelaskan
penyakit
pasien
Jelaskan terapi
yang diberikan

Hipertensi grade II
DX
EKG
TX
Amlodipin 1 x
10 mg
MX
KU/TV
Tensi
EX
Jelaskan
penyakit
pasien
Jelaskan terapi
yang diberikan

Insuficiensi renal
DX
USG Abd
Ureumkreatinin
TX
Furosemid 1 x
10 mg
MX
KU/TV
Produksi urin
Oedema
EX
Jelaskan
penyakit
pasien
Jelaskan terapi
yang diberikan

Terima Kasih