Pembimbing : dr. Darwan, Sp.B Kepanitraan Ilmu Bedah Rumah Sakit Umum Daerah Kota Langsa Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sumatera Utara
Identitas Pasien
Nama : Agustina Umur : 15 thn Alamat : Sulum Sekerak, Aceh Tamiang Agama : Islam Pekerjaan : Pelajar Suku : Tamiang Pendidikan : SMP Status : Belum Menikah Masuk RS : 19 januari 2016
Primary Survey A (airway) = Paten B (breathing) = Baik RR 20 x/ menit TD 110/70 mmHg
C (circulation) = HR 72 x/ menit D (disability) = GCS 15 ( E=4, V=5, M=6) , Pupil isokor (+)
Secondary Survey Keluhan utama: Nyeri Kepala Telaah Pasien datang ke RSUD Langsa dengan luka robek pada bagian samping kepala yang diakibatkan karena terjatuh dari sepeda motor dan mengalami benturan di jalan. Kecelakaan terjadi 1 jam sebelum Os dibawa kerumah sakit, kecelakaan dikarenakan Os disenggol oleh sepeda motor lain dengan arah yang sama. Riwayat penurunan kesadaran (-), pendarahan (+), bengkak (+), mual (+), muntah (-), hilang ingatan (-).
Riwayat penyakit terdahulu:
Disangkal Riwayat kebiasaan pasien : Disangkal
Keadaan Umum Kesadaran : Compos mentis Tekanan Darah : 110/70 mmhg Nadi : 72 x/i Pernapasan : 20 x/i Suhu tubuh : 36,7 C
Pemeriksaan Fisik Status Generalisata Kepala : Luka robek regio temporal ukuran kira-kira 10x5cm Wajah : tidak ada tanda-tanda laserasi Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut Mata: Konj. Anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), Pupil isokor (+/+), refleks cahaya (+/+)
Telinga : Membran timpani intak, sekret
(dbn), serumen(-/-) Hidung : Septum nasi midline, sekret (-/-) Mulut : Mukosa oral berwarna merah muda Leher trachea midline, KGB tidak teraba Thorax Paru-paru (dbn)
Status Lokalisata Regio : Temporal Inspeksi : Luka robek pada bagian samping kepala ukuran kira-kira 10x5cm dengan kedalaman kira-kira 0,5 cm, bentuk luka tidak beraturan, dijumpai otot pada dasar luka dan berisi darah. Palpasi :Nyeri tekan (+)
Pemeriksaan Penunjang Laboratoriu m Hemoglob in Hematokri t Leukosit Trombosit Fibrinogen Prothromb in time
Nilai
11,3 gr/dl 35,0 % 16260 188000
Nilai Normal 12-16 gr/dl 40-45% 400010000/ 150000400000/ 180-450 11-18
Diagnosa Kerja Head injury GCS 15 + vulnus laseratum temporal Terapi -Inf RL 20 gtt/i -Inj. Cefotaxime 1 gr/ 12 jam -Inj. Transamin 1 amp
Anatomi Kepala
HEAD INJURY (Trauma Kepala) 50% dari kematian karena trauma berhubungan dengan trauma kepala, dan lebih dari 60% kematian trauma kendaraan bermotor akibat injury pada kepala. Trauma pada kepala dapat menyebabkan fraktur pada tengkorak dan trauma jaringan lunak / otak atau kulit seperti kontusio / memar otak, edema otak, perdarahan atau laserasi, dengan derajat yang bervariasi tergantung pada luas daerah trauma.
Secara praktis dikenal 3 deskripsi klasifikasi
trauma kepala yaitu berdasarkan : 1.
1. Mekanisme trauma kepala
Trauma kepala tumpul, berhubungan dengan kecelakaan mobil/motor, jatuh atau pukulan benda tumpul Trauma kepala tembus, disebabkan oleh peluru atau luka tusuk Adanya penetrasi selaput dura menentukan apakah suatu trauma termasuk trauma tembus atau trauma tumpul
2. Beratnya Penilaian GCS untuk menentukan beratnya cedera kepala GCS 3-8 dikatan koma dimana penderita tidak mampu melaksanakan perintah, tidak dapat mengeluarkan suara dan tidak dapat membuka mata GCS 15 dikatakan sadar dimana penderita mampu membuka kedua mata dengan spontan, mematuhi perintah dan berorientasi baik
3. Morfologi Fraktur kranium Dapat terjadi pada dasar atau atap tengkorak, dapat berbentuk garis/bintang dan dapat pula terbuka atau tertutup. Fraktur dasar tulang tengkorak ditandai dengan: 1. Racoon eyes sign 2. Battles sign 3. Kebocoran CSS ( rembesan cairan CSS di hidung atau telinga) 4. Paresis nervus fasialis 5. Lesi intra kranial
Penatalaksanaan di RS Penderita dengan GCS<13 - Umum
Oksigen dan masker
Pasang collar brace Atasi hipotensi dengan RL atau NaCl 0,9% Posisi berbaring, kepala lebih tinggi 20 dari badan Pasang NG tube untuk mengeluarkan isi lambung, mencegah aspirasi Periksa kadar Hb dan gula darah Nb: Observasi ketat tiap 15 menit selama 6 jam pertama, dan 30 menit selama 6 jam berikutnya
Terapi - Medikamentosa -
Antibiotik, bila ada luka atau indikasi lain
Anti tetanus bila lukanya kotor Analgetik Anti muntah Neurotopik Anti kejang Obat penenang
