IDENTIFICACIN DE PELIGROS

INVESTIGACIN DE ACCIDENTES

Felipe Ortiz Celis

Experto en Prevencin de Riesgos
Agencia Providencia
ABRIL 2016

INCIDENTE / PELIGRO / RIESGO

Qu es un?:

ESTNDARES DEL PROGRAMA SST

Obrero

Sabelotodo

Explicacin

EXPLICACIN DE PELIGROS

Qu es un peligro?
Definicin: Fuente, situacin o acto con potencial de producir un dao, en
trminos de lesiones a seres humanos, enfermedad, o combinacin de stos
(OHSAS 18.001:2007)

Situacin

Parte, accesorio
o herramienta
que puede
generar un
accidente

Refiere a la actividad o
circunstancias, por
ejemplo: Conduccin.

Acto

Fuente

Peligro

Incidente

Acto inseguro de (o
los) trabajador que
puede generar un
accidente.

EXPLICACIN DE RIESGOS

Qu es el Riesgo?
Definicin: Combinacin de la probabilidad de ocurrencia de un evento
peligroso o exposicin(es) y la severidad de la lesin o enfermedad que puede
producirse por el evento o exposicin. (OHSAS 18.001:2007).

Qu tan probable es que ocurra el

accidente asociado al peligro?

Peligr
o

E
X
P
O
S
I
C
I

PROBABILIDAD
3 5 9

RIESGO

Accidente

4 6 8
SEVERIDAD

Qu tan grave es el accidente

asociado al peligro?

Qu es un accidente?
Operacional:
Un acontecimiento no deseado que interfiere el proceso normal de trabajo
y que da por resultado lesiones a personas y /o daa a la propiedad.
Ley 16.744:
Toda lesin que sufre un trabajador a causa o por ocasin del trabajo, y
que le produzca Incapacidad o muerte
CIRCULAR 2345

ACCIDENTES GRAVES O FATALES, CATALOGADOS

SUSESO - Aquellos que cause muerte inmediata a uno o ms
trabajador(es)
- Aquellos que obligue a realizar maniobras de reanimacin y/o de rescate.
- Cada de altura de ms de 2,0 mts.
- Que provoca en forma inmediata la amputacin o prdida de cualquier
parte del cuerpo
- Que involucre a un nmero tal de trabajadores que afecte el
funcionamiento normal de la Tienda o Bodega o CD.
Tambin se consideran graves, los accidentes con consecuencias de
traumatismos considerados por la mutualidad de acuerdo con la Norma
Tcnica 142 del Ministerio de Salud.

Investigacin Causa Raz

Evidencias objetivas
del problema
ACC

Sntomas
Causas
aparentes

Alcance
ALCANCE
Implicancias
ocultas
Implicancias
ocultas

Causa Raz

Cmo reaccionamos frente a un PROBLEMA?...

Buscamos al responsable

Damos excusas
Extraemos conclusiones sin base racional
Defendemos hiptesis poco profundas
Nos convencemos de tener la solucin
Resistimos ideas distintas
...o nunca llegamos a analizarlo
porque es parte de la vida
cotidiana y no lo detectamos
como OPORTUNIDAD...

INVESTIGACIN DE ACCIDENTES
Definicin
Es la actuacin que se lleva a cabo siguiendo un
procedimiento preestablecido y que de manera sistemtica
trata de descubrir todas las circunstancias que han podido
influir en el accidente, a objeto de determinar las causas
que lo produjeron y las acciones correctivas que de ello se
deriven para evitar su repeticin.

Alcance Investigacin de Accidentes

Accidente
Accidente
CTP
CTP

Accidente
Accidente
STP
STP

Accidentes
Accidentes
Graves y/o
y/o
Graves
fatales
fatales
(SUSESO)
(SUSESO)

Accidente
Accidente
del trabajo
trabajo
del
en trayecto
trayecto
en
(fatales)
(fatales)

Accidentes CTP
CTP
Accidentes
empresas
empresas
CC, SC,
SC, oo EST
EST
CC,

Accidentes
Accidentes
producidos en
en
producidos
situaciones
situaciones
de emergencias
emergencias
de

METODOLOGA DE INVESTIGACIN
Definicin de
Secuencia
Lgica

Recoleccin de
informacin

Entrada
s
Quin
Ejecuta

Salidas

Ident. y
Anlisis de
Peligros

Definicin de
Causas

Definicin de
Acc. De Mejora

Verificacin y
Control

Notificacin de accidente con consecuencia fatal

Informacin del lugar y tareas
Especificaciones de los factores de peligro
Declaracin de testigos
Metodologas y evidencias de gestin

COMISIN DE INVESTIGACIN conformada por:

Experto empresa
Jefatura responsable
Comit Paritario de Higiene y Seguridad
Eventual Apoyo Experto ACHS
Informe que incluya:
Peligros detectados en el proceso
Causas de peligros
Acciones inmediatas (para los peligros)
Acciones Preventivas y Correctivas (para las causas)
Evidencias del proceso de investigacin, en especial las entregas segn SUSESO

Visin General

Recoleccin de
informacin

Definicin de
Secuencia
Lgica

Ident. y
Anlisis de
Peligros

Definicin de
Causas

Definicin de
Acc. De Mejora

Verificacin y
Control

La recoleccin de la informacin es el punto de partida para una buena investigacin de

accidentes.

Quines?
Cundo?

La Comisin de investigacin de Accidentes

Lo ms pronto posible despus del accidente.

Dnde?

En el lugar donde ocurrieron lo hechos, Reconstruyendo el accidente. Esto

nos permitir recabar
informacin sobre la organizacin del espacio de trabajo y la
disposicin del lugar. Se
recomienda la realizacin de un dibujo o croquis de la
situacin que facilite la posterior
comprensin de los hechos.

Cmo?

Evitando la bsqueda de culpables. Se buscan causas y no responsables.

Recolectando hechos concretos y objetivos y no interpretaciones o juicios

de valor. Se
aceptarn solamente hechos probados.
Entrevistando a todas las personas que puedan aportar datos.
Recabando informacin de las condiciones materiales de trabajo, de las
condiciones de
organizacin del trabajo, de las tareas y de los comportamientos de
los trabajadores.

Recoleccin de
informacin

Definicin de
Secuencia
Lgica

Ident. y
Anlisis de
Peligros

Definicin de
Causas

Definicin de
Acc. De Mejora

Verificacin y
Control

Ordenar la informacin recopilada, y comprender la secuencia de pasos que desencadenaron la

ocurrencia del hecho.
Responder claramente las siguientes preguntas: Qu? Quin? Cmo? Cundo? Dnde?

Recoleccin de
informacin

Definicin de
Secuencia
Lgica

Ident. y
Anlisis de
Peligros

Definicin de
Causas

Definicin de
Acc. De Mejora

Verificacin y
Control

Trabajadores,
Trabajadores Empresas
Contratistas
Gente/Personas

Equipos/Herrami
Maquinas
entas
Tronzadora

Ambiente
Superficie de Trabajo
Ancho Pasillos
Ruido, iluminacin,
polvo de
madera

Elctricas
E Transpaletas
Gras Horquillas

M
Materiales
Productos: Muebles/ Bao y
Cocina/Menaje
Corral de Herramientas/ Jardn

Recoleccin de
informacin

Definicin de
Secuencia
Lgica

Ident. y
Anlisis de
Peligros

Definicin de
Causas

Definicin de
Acc. De Mejora

Verificacin y
Control

LOS 5 POR QU?

Los 5 por qu? es un tcnica sistemtica
de preguntas utilizada durante la fase de
anlisis de problemas para buscar las
posibles causas principales de un problema.
La tcnica requiere que el equipo pregunte
al menos 5 veces POR QU?, o trabaje a
travs de 5 niveles de detalles. Una vez que
sea difcil para el equipo responder Por
qu? , la causa mas probable habr sido
identificada.

COMO SE UTILIZA:
Normalmente luego de realizar una lluvia de idea usando
diagramas de causa y efecto.
Una vez que las causas probables han sido identificadas
comenzar a preguntar por qu esta pasando esto o por que es
as.
Continuar este anlisis al menos 5 veces a fin de buscar a
fondo y conformarse con causas aparentes.
CONSIDERACIONES
Habr ocasiones en las que se podr ir mas all de las 5
veces.
Tener cuidado de NO comenzar a preguntar Quin. Recordar
que se esta interesado en el proceso y no en las personas.

Ejemplo Monumento de
Lincoln
Se descubri que el monumento a Lincoln se estaba
deteriorando mas rpido que cualquiera de los otros
monumentos de Washington D.C.
POR QUE?
Porque se limpiaba con mas frecuencia que los otros
monumentos
POR QUE?
Se limpiaba con mas frecuencias porque haba
depsitos de pjaros mas que cualquier otro
monumento

POR QUE?
Haba mas pjaros alrededor del monumento de Lincoln que
en cualquier otro monumento, particularmente la poblacin
era mas numerosa
POR QUE?
Haba mas comida preferida por lo gorriones
monumento de Lincoln, especficamente caros

en

el

POR QUE?
Descubrieron que la iluminacin utilizada en el monumento de
Lincoln era diferente a la de otros monumentos y esta
facilitaba la reproduccin de caros
Solucin: cambiaron la iluminacin .

Ejemplo Mquina 5 Porque

Pregunta
1
Respuesta 1 :

: Por qu se par la maquina?

Porque el fusible se fundi, debido a una sobrecarga.

Pregunta
2
Respuesta 2 :

: Por qu se gener una sobrecarga?

Porque la lubricacin de la conexin era inadecuada.

Pregunta
3
Respuesta 3 :

: Por qu era inadecuada la lubricacin?

Porque la bomba de lubricacin no estaba en
funcionamiento correcto.

Pregunta

4 : Por qu no funciona la bomba de lubricacin

correctamente?
Respuesta 4 : Porque el eje de la bomba estaba gastado.
Pregunta
5
Respuesta 5 :

: Por qu estaba gastado?

Porque le entr lodo.

Definicin de
Secuencia
Lgica

Recoleccin de
informacin

Ident. y
Anlisis de
Peligros

Accin Inmediata 1

Accin Inmediata 2

Accin Inmediata n
Peligro

Definicin de
Causas

Definicin de
Acc. De Mejora

MIPE
R

Matriz de
Identificacin de
Peligros y Evaluacin
de riesgos

Accin Inmediata

Falta de sealizaciones

Instalar seales verticales y de piso

en intersecciones

Temas de autocuidado no
abordado en formacin y

Planificar y ejecutar capacitacin

para los trabajadores de la planta

Verificacin y
Control

PLAN
DE
ACCIN

Recoleccin de
informacin

Definicin de
Secuencia
Lgica

Ident. y
Anlisis de
Peligros

Definicin de
Causas

Definicin de
Acc. De Mejora

Verificacin y
Control

Se implement la medida de control? SI/NO Por qu?

La medida de control es eficaz para evitar la repeticin del accidente?
Seguimiento a planilla de no conformidades en forma peridica
(Prevencionista, JPP, Comit Paritario, Gerente de Tienda)
IMPORTANTE: Asegurar continuidad o permanencia de la medida de
control adoptada

Resumen Accin Correctiva y

Preventiva
ACCION CORRECTIVA

ACCION PREVENTIVA

NO CONFORMIDAD

POTENCIAL NO CONFORMIDAD

ACCION INMEDIATA

CIERRA EL
REGISTRO

NO

ES
NECESARIA
UNA ACCION
PREVENTIVA

ES NECESARIA
UNA ACCION
CORRECTIVA

NO

CIERRA EL
REGISTRO

SI

SI

INVESTIGACION DE POTENCIALES CAUSAS

INVESTIGACION DE CAUSAS

DEFINICIN DE ACCIONES CORRECTIVAS

DEFINICIN DE ACCIONES PREVENTIVAS

DETERMINACION DE RECURSOS
PLAZOS, RESPONSABLES
SEGUIMIENTO A LA IMPLEMENTACION

VERIFICACION DE EFICACIA

NO

ES
EFECTIVA
SI
CIERRE DE LA ACCION

Evaluacin de
Riesgo

Conceptos Claves
8 ACCIN CORRECTIVA:
Accin tomada para eliminar la causa de una no
conformidad detectada u otra situacin indeseada.
Nota : Puede haber mas de una causa para una no
conformidad.

8 ACCIN PREVENTIVA:
Accin tomada para eliminar la causa de una no
conformidad potencial u otra situacin indeseada.
Nota : La accin preventiva se toma para prevenir que algo
suceda, mientras que la accin correctiva se toma para
prevenir que vuelva a producirse.

INVESTIGACIN DE ACCIDENTES

Felipe Ortiz Celis

Experto en Prevencin de Riesgos
Agencia Providencia
Abril 2016