Laporan jaga bangsal

SABTU , 2 DESEMBER 2015

JAGA IGD : DR ISNAWAN
JAGA KONSUL : DR MARTHIN
JAGA UNIT STROKE : DR PUTRI
JAGA BANGSAL: DR APRIL DAN DR NINING

Identitas pasien
Nama

: Tn. S
Usia : 45 tahun
MRS : 2 Desember 2015
Pekerjaan : Tukang Kayu
Bangsal : Rajawali 3B
No CM : C562170

RPS
Keluhan utama

: Penurunan kesadaran
Onset
: 1 minggu SMRS
Lokasi
: Intrakranial
Kualitas
: mata membuka dengan panggilan,
tangan bergerak menuju lokasi nyeri, hanya dapat
mengucapkan 1 suku kata
Kuantitas
: ADL dibantu keluarga

Kronologis
2 bulan SMRS pasien mengeluh nyeri kepala cekot-cekot

dirasakan terus menerus pada kepala bagian atas,

berkurang dengan konsumsi obat. Keluhan disertai muntah
kadang-kadang setelah makan/minum, mual (+), nafsu
makan berkurang. Kejang (-), kelemahan anggota gerak (-),
bicara pelo (-), makan dan minum tidak tersedak.
1 bulan SMRS keluhan nyeri kepala dirasakan bertambah
berat, pasien berobat ke puskesmas, sudah diberikan obat
namun keluhan tidak berkurang. Muntah (+) sering, mual
(+), pengelihatan dobel (+), kejang (-), kelemahan anggota
gerak (-), pelo(-), makan dan minum tidak tersedak.

Kronologis
1 minggu SMRS pasien kejang kelojotan, mulanya

kepala menoleh ke kanan, mata mendelik ke atas,

tangan dan kaki kelojotan sebelum kejang pasien
sadar, saat dan setelah kejang pasien tidak sadar,
lamanya kejang 1 menit. 1 jam setelah kejang, pasien
kembali kejang 1x dengan semiologi yang sama.
Pasien demam naik turun, mulai lupa anggota
keluarga, tidak bicara. Pasien dibawa berobat ke
RSUD Jepara, sempat dirawat selama 4 hari dan
dilakukan pemeriksaan MSCT dinyatakan tumor
kepala, kemudian pasien dirujuk ke RSDK.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Hipertensi (-)

Riwayat Diabetes Mellitus (-)
Riwayat Trauma (-)
Riwayat Tumor (-)
Riwayat Merokok (+) jarang
Riwayat Kejang (-)
Riwayat Penyakit keluarga :
Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini
Riwayat Sosial Ekonomi :
Pasien seorang tukang kayu, memiliki istri dan dua orang anak yang
sudah mandiri. Biaya pengobatan dengan Jamkesmas. Kesan sosial
ekonomi cukup

Faktor penyerta : Muntah, pengelihatan dobel,

kejang
Faktor yang memperingan : Faktor yang memperberat : -

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Sakit Sedang,
GCS : E3M5V3
Vital Sign
- TD : 130/ 80 mmHg
- N : 68 kali/ menit
- RR : 20 kali/ menit
- S : 36,5

Status Generalis
Mata : Pupil bulat anisokor 3mm/2mm, RC /+
Leher : kaku kuduk (+)
Dada :

Jantung : BJ I /II regular , Gallop(-) , mur-mur (-)

Paru
: Bnd vesikuler rh -/-, wh -/Abdomen : supel , datar , BU (+)N

PF Neurologis
Nn. Craniales
Motorik

: kesanparese N III dekstra

Superior
Inferior
Gerak
+/+
+/+
Kekuatan Sulit dinilai, kesan lateralisasi ke kanan
Tonus
N/N
N/N
Trofi
e/e
e/e
R. Fisiologis
++/++
+++/++
R. Patologis
-/-/Klonus
-/Sensibilitas : sulit dinilai
Vegetatif: terpasang DC
Rangsang Meningeal
Brudzinski I : +
Brudzinski II : +

Pemeriksaan Penunjang
Hematologi (2 Desember 2015)
Hemoglobin : 15.2 gr/dL
GDS
: 126 mg/dL
Hematokrit
: 45.6%
Ureum : 58 mg/dL
Eritrosit
: 5.70x106/uL
Creatinin : 1.2 mg/dL
MCH
: 26.6 pg
MCV
: 80.1 fL
Na : 139 mmol/L
MCHC : 33.2 g/dL
K : 3.9 mmoL/L
Trombosit : 205.000 /uL Cl : 108 mmoL/L
Leukosit : 5.160/uL
Mg : 0.90 mmoL/L
Ca : 2.0 mmoL/L

Osmolaritas

FD

: 2 ( Na+ K )+ GDS/18 + ur/6

: 2 (139+3,9)+ 126/18 + 58/6
= 302,47
: (302,47-295)/295 x 0.6 x 50 = 0,75

MSCT SCAN Kepala dengan kontras

2/12/2015
Kesan :
Massa padat bentuk
lobulated, batas tak tegas,
tepi ireguler pada lobus
temporal kiri disertai edem
luas bentuk finger like di
sekitarnya ( AP 4,05xLL
4,00xCC 3,51) disertai
gyral enhancement
Dd/ meningoencephalitis
dengan early abcess
formation
Area hipodens pada
cerebellum dd/ infark,
edema
Tampak tanda-tanda
peningkatan TIK

MSCT SCAN Kepala dengan kontras

2/12/2015
Kesan :
Massa padat bentuk
lobulated, batas tak tegas,
tepi ireguler pada lobus
temporal kiri disertai edem
luas bentuk finger like di
sekitarnya ( AP 4,05xLL
4,00xCC 3,51) disertai
gyral enhancement
Dd/ meningoencephalitis
dengan early abcess
formation
Area hipodens pada
cerebellum dd/ infark,
edema
Tampak tanda-tanda
peningkatan TIK

Thorax AP
2/12/2015

Kesan :
Cor tak membesar
Tak tampak
gambaran
metastasis maupun
kelainan pada
pulmo yang
tervisualisasi

Assessment
Diagnosis Klinis:
Penurunan kesadaran
Kaku kuduk
Lateralisasi ke kanan
Cephalgia Kronik progresif
Kejang parsial kompleks
Parese N III dextra
Diagnosis Topis:
Meningen, encephalon dan lobus temporal kiri
Diagnosa Etiologi:
Meningoencephalitis, early abses formation
dd/ metastasis

Initial plan
Konsul Mata, kultur darah dan sensitivitas
Monitoring GCS, Vital sign
Pasang NGT
Cek TORCH, VCT

Px:

Tx:
O2 3 lpm Nasal kanul
IVFD RL 20 tpm
Inj. Ceftriaxone 2 gr/12 jam intravena
Dexamethason 10 mg/6 jam (IV)
Ranitidin 50mg/8 jam (IV)
Vitamin B1B6B12 1 tablet/ 8jam (p.o)
Paracetamol 500mg/8 jam (p.o)
Inj Phenytoin 200mg/24 jam (IV)
As. Folat 1 tablet/24 jam (p.o)

Monitoring : KU, TTV, defisit neurologis.

Edukasi : menjelaskan kepada keluarga mengenai

penyakit, prognosis, dan tata laksananya

Terima kasih