Anda di halaman 1dari 51

PEMERIKSAAN RADIOLOGI P

ADA LIMFOMA MALIGNA


Pembimbing : dr. Lila Indrati, Sp. Rad
Deasy archika a
Putri sri kartika
Wahyu utami harli

BAB I

LATAR BELAKANG
Limfoma maligna ->
Keganasan jaringan
limfoid yang bersifat
padat.
Tipe keganasan terjadi
sekitar 5-6% dari semua
keganasan

Klasifikasi histologik :
Limfoma hodgkin dan non
hodgkin

Di Indonesia, Limfoma
maligna baik non
Hodgkin maupun
limfoma Hodgkin
menduduki urutan
keenam tersering

Diagosis Limfoma Maligna

Anamnenis

Pemeriksaan
Fisik

Pemeriksaan Penunjang

Biopsi

Radiologi

Pemeriksaan radiologi

CT Scan

FDG-PET

WB-MRI

Sebagian
besar
limfoma
ditemukan
pada
stadium
lanjut

Penyulit
dalam
terapi
kuratif

Perlunya
penemuan
penyakit
sejak dini

Meningkatk
an angka
harapan
hidup

Dengan
tatalaksan
a yang
tepat

Mengetahui definisi, epidemiologi, etiologi,


gambaran klinis, diagnosis, terapi penyakit
Limfoma maligna secara umum dan gambaran
pemeriksaan radiologi secara khusus

Tujuan
Penelitia
n

Metode

Studi kepustakaan dengan merujuk ke berbagai Penulisan


literatur terkait.

Membahas tentang definisi, epidemiologi,


patogenesis, gambaran klinis, pemeriksaan
radiologi, diagnosis, dan terapi penyakit
Limfoma maligna.

Batasan
Masalah

BAB II
Anatomi Sistem Limfatik

Sistem limfatik terdapat di seluruh bagian tubuh


manusia, kecuali sistem saraf pusat. Bagian
terbesarnya terdapat di sumsum tulang, lien,
kelenjar timus, limfonodi dan tonsil

Bagian penting dari sistem kekebalan tubuh,


membentengi tubuh terhadap infeksi dan berbagai
penyakit, termasuk kanker.

Nodul Limfatik
Berbentuk seperti ginjal atau bulat, dengan diameter
bervariasi
Membentuk suatu kumpulan (yang terdiri dari
beberapa kelenjar) di beberapa bagian tubuh yang
berbeda termasuk leher, axilla, thorax, abdomen,
pelvis, dan inguinal.
Kurang lebih dua per tiga berada di sekitar dan di
dalam tractus gastrointestinal.
Pembuluh limfe
Ductus thoracicus, yang berasal dari sekitar bagian
terendah vertebrae dan mengumpulkan cairan limfe
dari extremitas inferior, pelvis, abdomen, dan thorax
bagian inferior.
Berjalan melewati thorax dan bersatu dengan vena
besar di leher sebelah kiri.
Ductus limfatikus dextra mengumpulkan cairan limfe
dari leher sebelah kanan, thorax, dan extremitas
bagian superior menyatu dengan vena besar pada

Sistem
Limfatik

Sel Reed Sternberg


Limfoma Hodgkin dan
Limfoma Non Hodgkin
Bentuk keganasan dari sistem
limfatik yaitu sel-sel
limforetikuler seperti sel B,
sel T dan histiosit
Melibatkan kelenjar limfe,
jaringan limfoid ekstranodal
tonsil, traktus
gastrointestinal dan limpa

LNH
Pembagia
n
Limfoma
Maligna

DEFENISI

EPIDEMIOLOGI
Amerika dan Eropa

Angka kejadian limfoma non


Hodgkin 5 kali lipat lebih sering di
bandingkan limfoma Hodgkin dan
menempati urutan ke 7 dari seluruh
kasus penyakit kanker di dunia.
Sebagian besar pasien tidak
menunjukkan gejala klinis, hanya 2%
yang mengeluhkan demam, keringat
malam dan penurunan berat badan

Indonesia
Berdasakan KOPAPDI V di Semarang
melaporkan bahwa di Medan selama 5 tahun
belakangan terdapat 51 penderita Limfoma
maligna, 8 orang diantaranya menderita
limfoma Hodgkin (15%).

Berdasarkan Jenis kelamin dan usia


Lebih banyak diderita laki-laki daripada
perempuan
( 3:2)

Terbanyak usia 15-34 tahun dan > 55


tahun

Umur

Dewasa muda Limfoma Hodgkin Nodular


Sklerosis
Usia tua Limfoma Hodgkin Mixed Cell

Infeksi
HIV

Infeksi
EBV

Faktor
genetik

ETIOLOGI

KLASIFIKASI
Limfoma
Hodgkin
Limfositik
predominan
Mixed
Cellularity
Lymphocyte
Depleted
Nodular
sclerosis
Nodular
lumphocyte
predominant
Hodgkin
( klasifikasi
WHO)

Non Hodgkin
Menurut Rapport
Diffus
undifferentiated
( Burkits dan non
Burkits)
Limfoblastik diffuse
Menurut
Keil
Histolitik diffuse
High grade
Limfoma burkits
Limfoblastik
Konvulated
Limfoblastik non
kalsifikasi
Imunoblastik

GEJALA KLINIS
Pembengkak
an kelenjar
getah
bening

Demam

Kelelahan
menetap

Batuk
persisten
dengan
sesak napas

Berkeringat
terutama
malam hari

Penurunan
berat badan

Pembesaran
limpa

Anoreksia

PEMERIKSAAN PENUNJANG
BIOPSI
Eksisi
FNAB
Aspirasi sumsum tulang

LABORATORIUM
melihat tanda-tanda dari limfoma
anemia, leukositosis, peningkatan
sedimentasi eritrosit dan menilai fungsi
ginjal dan hati.

Evaluasi terperinci pada


mediastinum,dinding dada, paru-paru,
pleura dan pericardium
CT scan perut efektif untuk
mendeteksi pembesaran kelenjar di
perut, panggul serta keterlibatan hati,
limpa, ginjal, mesentrium dan
peritoneum

Memberikan informasi
tentang keterlibatan paru
dan mediastinum pada
limfoma Hodgkin dan non
Hodgkin

CT
Scan
Rontge
n
Toraks

RADIOLOGIS

Membuktikan limfoma Hodgkin


pada pasien dewasa

Rekomendasi pada pasien


dengan keluhan nyeri tulang
dan peningkatan alkali
phospatase yang dicurigai
adanya metastase ke tulang

Melihat keterlibatan dari


jaringan lunak, saraf pusat

Fluorodeoxygluco
se (FDG) emisi
positrontomograp
hy (PET)
Tenectium 99
MRI

MRI memperlihatkan
penurunan relative intensitas
dari T1 di banding T2 yang
mencerminkan
hiperselularitas.
Nodul sub arachnoid,
karsinomatosus
leptomeningeal difus, atau
keduanya dapat dilihat
setelah pemberian kontras

Siste
m
Saraf
Pusat

Gambaran MRI. Limfoma non Hodgkin, tampak massa di


lateroservikal pada bagian parafaring. (tanda panah)

(a) Gambaran MRI tampak massa di paraspinal kiri ( tanda


panah), (b) Gambaran MRI potongan axial dengan kontras
mengisi T1, tampak ekstensi dari kanal spinal ( panah) da
n kompresi dari sakus dural ( kepala panah)

Sinus
paranasal

MRI : infiltrasi limfamatous yang


muncul sebagai jaringan lunak yang
menutupi sebagian atau keseluruhan
lumen, serta menghancurkan tulang
disekitarnya

Cincin
Waldayer

CT scan : tampak sebagai penipisan


otot, homogen,
MRI : intensitas dengan sinyal rendah
pada T1 dan menengah pada T2.

hilangnya lamina dura dan osteolisis


dari meduler dan tulang kortikal,
reaksi periosteal yang memproduksi
tulang spica baru pipih dan tegak lurus
di mandibula atau rahang.

Rahang

Kepala dan leher

USG Servikal
normal
USG LM

USG menunjukkan bentuk oval,


hypoechoic yang normal pada
kelenjar getah bening (panah). Tampak
hilus echogenic (panah) berdekatan
dengan lemak.
8/7/16

Bentuk bulat, hipoekoik


parenkim, tidak ada kalsifikasi,
kecenderungan menjadi
massa dan tampak
vaskularisasi nodul

Gambar 1. CT, FDG-PET, dan FDG-PET / CT fusi dari wanita 13 tahun dengan penyakit Hodgkin. (AC) Axial CT gambar
menunjukkan (A) massa kelenjar getah bening leher (), (B) massa besar mediastinum (*) mengompresi vena
brakiosefalika kiri (), kelenjar getah bening aksila membesar (), dan (C) massa di limpa membesar homogen (419). (DF) Axial Gambar PET menunjukkan serapan patologis FDG di (D) kelenjar getah bening leher ( ), (E) di mediastinum (*),
di ketiak massa kelenjar getah bening kiri (), dan (F) dalam limpa (). (G-I)
Menyatu PET / CT gambar. (I) Perhatikan misregistration ekskresi FDG ginjal normal ().
8/7/16

MRI Servikal LM

Gambar 2. WB-MRI dari perempuan 16 tahun dengan penyakit Hodgkin.


(A) Coronal T1 WB-MRI. (B) gambar Close-up menunjukkan pembesaran
kelenjar getah bening leher bilateral
(panah) dan massa di mediastinum ( kepala panah) konsisten dengan
limfadenopati konfluen.
8/7/16

Dada dan mediastinum


CT

scan adalah hypoattenuating (hipodens) ,


homogen, massa lobular di mediastinum.
Gambaran timus limfomatous pada CT scan se
ring muncul nonhomogen dan juga bisa tampa
k gambaran kalsifikasi

Massa

di anterior mediastium yang berasal


dari timus.

Paru-paru
Pola 1 : single atau multiple nodul paru dengan
batas irreguler dan kadang-kadang terdapat kavitas.
Pola 2 : pola infiltrasi dari intersisial retikular ,yang
dihasilkan dari obstruksi vena atau limfatik oleh
hilus atau mediastinumadenopati atau dari
pengendapan tumor interstitial
Pola 3 : konsolidasi lobar atau konsolidasi
segmental, yang mirip dengan gambaraan
penumonia. Efusi pleura juga dapat muncul, yang
kadang-kadang bisa menyebabkan pergeseran
mediastinum dan atelektasis paru

(a) Gambaran CT scan pada Limfoma hodgkin memperlihat


kan lesi nodular multiprel di bawah karina dan penebalan ja
ringan interstisial kedua paru, serta pembesaran kelenjar g
etah bening di hilus (b) Limfoma Hodgkin dengan CT scan
memperlihatkan gambaran konsolidasi (panah) pada segm
en basal anterior dan segmen tengah lateral kanan yang m
enyerupai pneumonia.

Abdomen
USG : tampak gambaran hypoecoic
pada usus dan penebalan dinding usus
disertai hilangnya stratifikasi atau
massa focal hypoechoic/kompleks
dengan daerah yang luas dan juga
nekrosis
CT scan adalah adanya penebalan
dinding usus secara fokal atau difus

(a)

Infiltrasi pada usus halus terlihat sebagai pen


ebalan, dilatasi aneurisma.(b) Pemeriksaan CT sc
an dengan kontras tampak konglomerasi pada us
us, mesentrium dan pembulug darah mesentrium
menjadi massa limfomatous. Tampak juga dilatasi
aneurisma pada usus.

Limpa
USG: homogen splenomegali atau sebagai
massa noduler soliter maupun multiple,
yang biasanya hypoechoic
CT scan : tampak pembesaran limpa soliter
ataupun multiple nonhancing, massa low
attenuation, selain itu juga dapat ditemukan
gambaran kalsifikasi
MRI mirip dengan CT scan. Gambaran T2,
tampak berbintik-bintik disebabkan karena
adanya fibrosis, perdarahan, edema, atau
nekrosis

(a) Gambaran USG,terlihat infiltrasi limpa


secara non homogen difus dengan nodul hi
po ekoik. (b) CT scan dengan kontras me
mperlihatkan pembesaran limpa dengan g
ambaran non homogeny difus.

Hati
USG tampak hypoechoic diskrit
atau nodul anechoicdisertai
hepatomegali.
Temuan CT scan
serupadengan yang di limpa

(a)

USG memperlihatkan nodul besar hipo


ekok pada lobus kanan hepar dan ginjal.
(b) CT sacn dengan kontras memperlihatk
an lesi nodular dengan low densitas

pankreas

USG, pancreas
tampak hipoekoik
fokal atau difus
CT scan tampak
seperti massa
jaringan lunak,
kadang-kadang
gambaran asites
dapat terlihat

ginjal
USG muncul dalam
bentuk homogen dan
hypoechoic atau
anechoicnodul, yang
dapat mendistorsi
arsitektur intrarenal
normal
CT scan gambaran
hypoattenuating.
Atenuasi rendah tampak
pada nekrosis,
perdarahan fokus yang
dapat dilihat pada lesi
yang lebih besar

USG pada limfoma ovarium tampak


sebagai massa hipoecoic diskrit atau
agregat konfluens yang mengisi
panggul
CT scan, massa solid yang
melibatkan uterus atau massa
konfluens pada organ pelvis
USG pada limfoma testis tampak
sebagai gambaran hipoecoic, tampak
nodul diskret hipoecoic

gona
d

Gambaran

USG testis, berupa pembesaran


testis difus dan non homogeny. Mediastinu
m testis tidak tervisualisasi. (b) Pada USG
Doppler terlihat hyperemia pada testis

Tulang
MRI. Infiltrasi sum-sum tulang
muncul sebagai tanda low
idensitas di T1 dan hight
intensitas di T2.
Penyakit Hodgkin lebih sering
sclerotic atau bercampur antara
sclerotic dan lytic

(a)

gambaran abnormal pada jaringan dan


metafisis, adanya sugestif infiltrate.(b) ko
ntras mengisi T1 (c) gambaran soft tissue
dengan massa yang tumbuh di periostium

DIAGNOSIS
Diagosis Limfoma Maligna
Anamenis

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Penunjang
Biopsi

Radiologi

Pemeriksaan radiologi
Rotgen
toraks

USG

CT Scan

MRI

PET

Diagnosis banding
Tuberculosis
Inflammatory

cinoma.
Sarcoid

small bowel disease and car

8/7/16

STAGING
1.

Limfoma Hodgkin

2. Limfoma Non Hodgkin

TATALAKSANA
Bedah
Sebagai surgical biopsi
Radioterapi
1. Radioimunoterapi menggunakan antibodi
monoclonal seperti CD20 dan CD22 untu
k melawan antigen spesifik dari limfoma
secara langsung
2. Radioisotope menggunakan 131Iodine ata
u 90Yttrium untuk irradiasi sel-sel tumor s
ecara selektif13.

Teknik

a:
Untuk
Untuk
terapi
Untuk
iation
Untuk

radiasi didasarkan pada stadium limfom


stadium I dan II secara mantel radikal
stadium III A/B secara total nodal radio
stadium III B secara subtotal body irrad
stadium IV secara total body irradiation


1.
2.
3.
4.

Kemoterapi
1. MOPP regimen: setiap 28 hari untuk 6
siklus atau lebih.
2.ABVD regimen: setiap 28 hari untuk 6
siklus
Stanford V regimen: selama 2-4 minggu
pada akhir siklus
BEACOPP regimen: setiap 3 minggu untu
k 8 siklus


1.
2.
3.

Jika pengobatan awal gagal atau penyaki


t relaps:
ICE regimen
DHAP regimen
EPOCH regimen Pada kombinasi ini, eto
poside, vincristine, dan doxorubicin diberi
kan secara bersamaan selama 96 jam IV
secara berkesinambungan.

Imunoterapi
Memakai Interferon-, di mana interferon- menstimulasi sistem i
mun yang menurun akibat pemberian kemoterapi.

Transplantasi sumsum tulang


Transplasntasi sumsum tulang merupakan terapi pilihan apabila limf
oma tidak membaik dengan pengobatan konvensional atau jika
pasien mengalami pajanan ulang (relaps).

Cara:
1.
Transplantasi secara alogenik membutuhkan donor sumsum yan
g sesuai dengan sumsum penderita. Donor tersebut bisa berasal
dari saudara kembar, saudara kandung, atau siapapun asalkan s
umsum tulangnya sesuai dengan sumsum tulang penderita.
2.
transplantasi autologus, donor sumsum tulang berasal dari sum
sum tulang penderita yang masih bagus diambil kemudian diber
sihkan dan dibekukan untuk selanjutnya ditanamkan kembali da
lam tubuh penderita agar dapat menggantikan sumsum tulang
yang telah rusak

Stadium dari
penyakitnya dan
tipe histologinya
Ukuran tumor >
10cm letak di
mediastinum
prognosis buruk

Usia > 60 th
prognosis buruk

PROGNOSIS

Pengobatan
progresof atau
relaps < satu
tahun setelah
mendapat
kemoterapi yang
intensif prognosis
buruk

Mengenai extra
nodal, terutama
susmsum tulang
prognosis buruk

Dugaan Sebab Kematian Penderita Limfoma

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Infeksi bakteri dan jamur yang mungkin dis


ebabkan oleh karena:
Defisiensi anti bodi dari sistem imunitas sel
uler
Neutropeni oleh karena efek samping peng
obatan sitostatika ataupun oleh karena infil
trasi limfoma ke sum-sum tulang
Kerusakan jaringan akibat infiltrasi limfoma
Infeksi ini biasanya berjalan berat dan bera
hkir dengan sepsis
Multiple organ failure seperti paru-paru, gin
jal, gastrointestinal dan meningen

Kesimpulan
Limfoma

8/7/16