24 JUNI 2015
Koass:
Raymond Pranata
Susasti Hasanah
Restu Widyastuti
I Identitas pasien
Nama
: Ny. M
Usia
: 68 tahun
Agama
: Kristen
Alamat
: Jakarta Timur
Status perkawinan : menikah
Pekerjaan
: Ibu rumah tangga
II Anamnesa
Keluhan utama
nyeri dada sejak 7 hari SMRS.
Paru
I : simetris statis dan dinamis
P : fremitus kanan = kiri
P : sonor diseluruh lapang paru
A : suara dasar vesikuler, ronkhi -/-,wheezing -/
Jantung:
I : iktus kordis tidak terlihat
P: iktus kordis tidak teraba
P: batas jantung kanan linea sternalis dextra ICS 5,
batas jantung kiri linea midklavikula sinistra, ICS 5
A: tidak ada gallop, tidak ada murmur, S1 S2
normal
Abdomen :
Ektremitas
Akral hangat
Tidak ada udem
CR 2 detik
HASIL PEMERIKSAAN
PENUNJANG
EKG
Irama Sinus
Foto Thorax
Resume
Pasien laki-laki, 63 tahun datang dengan
keluhan utama nyeri panggul sejak + 3
bulan SMRS. Suara serak disertai sesak
nafas. Sulit bicara sejak batuk. Demam
38C, sering gelisah dan sulit tidur.
Riwayat operasi Febuari 2015 axilla
kanan. Merokok 1-2 bungkus/ hari + 40
tahun indeks Brinkman: perokok berat.
Daftar masalah
1. Tumor mediastinum dd tumor paru primer dd tumor
metastase paru
2. Fraktur patologis pelvis ec metastasis tulang
3. Susp metastase KGB anterior coli dextra dan sinistra
4. Hoarseness ec susp metastasis
5. Efusi pleura kiri ec pneumonia dd metatasis pleura
6. Pneumonia
7. BPH dd Ca prostat
8. ISK
9. Anemia normositik normokrom ec susp penyakit
kronis
PENGKAJIAN
BPH dd Ca prostat
Lab: PSA 38 ng/mL
USG: pembesaran prostat
CMDT 2015
ISK
Urunalisis: protein (+), nitrit (+),
E:10-8-9, darah: (+)
Tatalaksana
Medikamentosa
Ceftriaxone 2 x 1 gram IV
Fluimucyl
Duragesic Patch 25 mg
Ventolin
Prognosis
Ad vitam : ad malam
Ad fungtionam : ad malam
Ad sanationam : ad malam