NYERI

(PAIN)

dr. Iwan Dwi Cahyono SpAn

Bagian Anestesiologi dan Reanimasi RSMS
Fakultas Kedokteran Universitas Jendral Soedirman

PATOFISIOLOGI NYERI
Menurut IASP (International Association of the Study of
Pain) nyeri didefinisikan sebagai berikut:

Nyeri adalah pengalaman sensoris dan emosional

yg berhubungan dgn kerusakan jaringan yg nyata
atau adanya potensi kerusakan jaringan
atau yg tergambarkan seperti itu

I.
ANATOMI
JALUR NYERI

SUSUNAN SYARAf SENSORIS PERIFER & PUSAT

BATANG SUMSUM TULANG BELAKANG
(SPINAL CORD)

JALUR SYARAF PERIFER DAN

SUMSUM TULANG BELAKANG

Dorsal Root Ganglion

Dorsal
Horn

Spinothalamic
Tract

SERAT SYARAF SENSORIS AFEREN

6-8 m, bermielin,
transmisi
lebih cepat
Akhir serat aferen di
lamina
I dan V
Nociceptor, cold receptor,
mechanoreceptor
Nyeri tajam yg terlokasi
dgn

2-4 m, tidak bermielin, transmisi

lambat
Ujung serat nosiseptif polimodal
(nociceptor, thermoreseptor, mechanoreceptor)
Akhir serat aferen di lamina II
Nyeri tumpul/terbakar, tidak terlokasi

> 6-8 m, bermielin,

ambang rendah
Unimodal
(mechanoreceptor), nyeri tekan

SERAT SENSORIS AFEREN, NEURON, SINAPS

MIELIN

CELAH/SAMBUNGAN
SERABUT SYARAF
(SINAPS)

NEURON
(Sel Syaraf)
AXON

Ujung Syaraf

SYARAF SENSORIS, KORNU DORSAL, LAMINA

Akhir syaraf aferen

primer (endings) di
kornu dorsal

ANATOMI JALUR NYERI & MODULASI

Ascending Pain Pathway
Frontal
cortex

Primary
Afferent
Neuron

Somatosensory
cortex

Descending Modulation Pathway

Frontal
cortex

Hypothalamus

II.
PATOFISIOLOGI
NYERI

N Y E R I

Menurut IASP (International Association of the Study of

Pain) nyeri didefinisikan sebagai berikut:

Nyeri adalah pengalaman sensoris dan emosional

yg berhubungan dgn kerusakan jaringan yg nyata
atau adanya potensi kerusakan jaringan
atau yg tergambarkan seperti itu

NYERI NOSISEPTIF & NON-NOSISEPTIF

Nyeri Nosiseptif
(Somatic Pain)

Nyeri Non-Nosiseptif
(Neuropathic Pain)

- Berhubungan dgn kerusakan jaringan perifer

- Tidak berhubungan dgn kerusakan jaringan perifer

- Rangsangan nosiseptif
ditimbulkan oleh mediator
nyeri yg dilepas pada kerusakan jaringan perifer

- Rangsangan timbul pada disfungsi atau rusakan pada neuron nosiseptif itu sendiri

- Nyeri post-OP krn sayatan

operasi, luka bakar, luka
kecelakaan, dll

- Nyeri pada kerusakan jaringan

syaraf perifer (neuropathia diabetica atau herpes zoster)

NOSISEPSI (NOCICEPTION)
Nosisepsi:

Rangkaian peristiwa elektrofisiologik yg berawal dari kerusakan jaringan (sumber rangsangan nyeri) sampai ke persepsi nyeri.
Peristiwa ini melibatkan 4 tahap, yaitu:
1. Transduksi
2. Transmisi
3. Modulasi
4. Persepsi

Nosiseptor: serat sensoris yg menghantar rangsangan

noksius (noxious = yg merusak jaringan).
Contoh: Serat aferen A dan C

PROSES SINYAL NYERI PADA NOSISEPSI

Tekanan

TRANSDUKSI
Perubahan rangsangan kimiawi, mekanik atau suhu
menjadi signal
elektrokimiawi

Panas

TRANSMISI
Pengiriman si-nyal
elektro-kimiawi
melalui serabut syaraf
sensoris

Interaksi antara opiat endogen

(penghambat
nyeri) dan rangsangan nyeri
perifer (sinyal nosiseptif)

PERSEPSI

Zat Kimia

MODULASI

RANGSANGAN NOKSIUS, MEDIATOR NYERI &

SINYAL ELEKTROKIMIAWI (TRANSDUKSI)
Proses depolarisasi dan
repolarisasi yg dipicu oleh
mediator nyeri membentuk
action potential

MEDIATOR NYERI:
Prostaglandin (PG)
Bradikinin (BK)
Histamin (HI), 5HT
(Serotonin)
K+

PELEPASAN MEDIATOR NYERI

AKTIVASI PRIMER:
Kerusakan jaringan melepas K+ (potassium)
dan terjadi biosintesis prostaglandin (PG)
dan bradikinin (BK)

AKTIVASI SEKUNDER:

Sinyal dari ujung syaraf tidak hanya

ditransmisi
ke spinal cord, tetapi juga ke cabang ujung
syaraf yg lainnya, dimana peptid inkl. substance
P
(SP) dilepas

SP melepas histamin (HI) dari mast cells dan

serotonin (5HT) dari platelets

SP menyebabkan vasodilatasi dan edema

neu-

PENGIRIMAN SINYAL ELEKTROKIMIAWI DISEPANJANG SERAT SYARAF SENSORIS (TRANSMISI)

Na+
Depolarisasi

K+
Potensial Aksi

Repolarisasi

INTERAKSI HAMBATAN VS. RANGSANGAN NYERI

(MODULASI)
Descending
(Inhibitory)
Pathway

Ascending
(Pain)
Pathway

Sinyal Hambatan Nyeri

(a.l. dipacu oleh
opiat endogen)

Sinyal Rangsangan
Nosiseptif Perifer

P E R S E P S I
Hasil akhir dari rangkaian peristiwa nosiseptif dan
interaksi proses sentral dan rangsangan perifer yg
pada gilirannya menghasilkan suatu perasaan
subyektif yang dikenal sebagai persepsi nyeri

SUBSTANTIA GELATINOSA (LAMINA II)

Substantia Gelatinosa:
- dibentuk oleh sel-sel lamina
II yg terletak di dorsal horn
- Interneuron inhibisi singkat
yg memiliki proyeksi ke lamina I dan V
- Regulasi transmisi pada sinaps pertama di jalur nosiseptif antara serat aferen
primer dan neuron transmisi
jalur spinotalamus

GATE CONTROL THEORY

Jalur inhibisi desendens

Thalamus

Gate Control System

Neuron transmisi

Aferens nosiseptif (C/A)

SG

Mechanoreceptor (A)

TRANSMITER SINAPTIK SINYAL NYERI

RECEPTORS

LIGANDS

AMPA
Glutamate

NMDA
NK1
?
NK2

EFFECTS
- Fast synaptic transmission at first synapse
in dorsal horn.
- EPSP (excitatory post-synaptic potential)
with rapid depolarization
- Subthreshold response
Slower transmission (wind-up phenomenon)

Substance P Prolonged depolarization of post-synaptic

neuron
CGRP
Neurokinin A

RESEPTOR OPIAT
DAN
OPIAT ENDOGEN

TRANSMITER MODULASI NYERI

Descending inhibitory pathway asal

otak tengah dan batang otak mengeluarkan efek inhibisi yg kuat thd
transmisi di kornu dorsalis

Transmiter yg berperan pada

sebagian
proses modulasi transmisi sinyal di
jalur nosiseptif:
- Met-enkephalin dan -endorfin
(peptid opiat)
- 5-HT (Serotonin)
- Noradrenalin

MACAM RESEPTOR OPIAT

(mu):

banyak berperan pada efek analgesik opiat, memiliki

efek depresi pernafasan, euforia, sedasi, ketergantugan. Kebanyakan opiat analgesik adalah agonis reseptor

(kappa): berperan pada analgesia ditingkat spinal, memiliki

efek sedasi dan disforia, efek-samping rendah, tidak

menimbulkan ketergantungan. Beberapa analgesik
opiat bersifat selektif yg relatif thd reseptor

(delta):

lebih berperan di daerah perifer dan kemungkinan

mempunyai efek analgesia

(sigma): reseptor opiat non-selektif, sasaran efek obat psiko-

tomimetik sprt phencyclidine. Mungkin berhubungan

dgn kanal ion yg diaktifkan oleh glutamat

RESEPTOR OPIAT & EFEK FARMAKOLOGIS

Tipe reseptor

Analgesia

supra/-spinal

spinal

Depresi pernafasan

++

Pupil

konstriksi

dilatasi

Motilitas GI

reduksi

Spasme otot halus

++

Perilaku

euforia ++
sedasi ++

disforia +
sedasi +

disforia +
psikotomimetik

Ketergantungan
fisik

++

ANALGESIK
DAN
TARGET EFEK

SISI TARGET OBAT PEREDA NYERI

BALANCED ANALGESIA DGN TORADOL

Reseptor , , ,
Agonis Reseptor Opoid

Analgesik Sentral
Sinyal
aferen

Anestetik
Lokal

Analgesik Perifer
Inhibitor Biosintesis
Prostaglandin Lokal
(Efek Anti-Nosiseptif)

Sensasi Nosiseptif

Repolarisasi
Membran

OPERASI DAN NYERI

TEMPAT PEMBEDAHAN

DERAJAT NYERI

Abdomen:
- Atas
- Bawah
- Inguinal

3
2
1

Torakotomi

Ekstremitas/Tungkai

Fasiomaksila

Kulit/Jaringan Lunak

Perianal

Bedah Pelvis

IV.
TERMINOLOGI
NYERI

Nyeri:

pengalaman sensoris dan emosional yg berhubungan dgn kerusakan jaringan yg nyata

atau adanya potensi kerusakan jaringan atau
yg tergambarkan seperti itu
[IASP (International Association of the Study of Pain)]

Sensitisasi:

peningkatan sensitivitas nosiseptor yg terjadi

krn rangsangan nosiseptif menjadi repetitif

Hiperalgesia: peningkatan reaksi thd rangsangan yg biasanya menimbulkan nyeri. Terjadi krn sensitisasi ujung syaraf nosiseptif dan transmisi sinyal
sentral di kornu dorsalis dan thalamus.
Hiperalgesia primer: Rangsangan nosiseptif yg berasal
dari daerah jaringan yg rusak
Hiperalgesia sekunder: Sensitivitas yg berasal dari daerah yg utuh yg terletak disekitar jaringan yg rusak

Hiperpatia:

sindrom nyeri yg timbul krn reaksi thd nyeri

meningkat - terutama thd rangsangan yang
repetitif - dan juga krn ambang nyeri yg meningkat

Allodinia:

nyeri akibat rangsangan yg biasanya tidak menimbulkan nyeri, misalnya sentuhan. Terjadi
krn sensitivitas nosiseptor meningkat

ISTILAH

AMBANG
NYERI

RANGSANGAN & REAKSI

NYERI (R&R)

Allodinia

ambang

R&R berbeda

Hiperalgesia

[ambang ]
reaksi

R&R sama

Hiperpatia

ambang
reaksi

R&R bisa sama/berbeda

Hipoalgesia

ambang
reaksi

R&R sama

TERIMA KASIH