Anda di halaman 1dari 50

PENGKAJIAN SISTEM

PERNAFASAN
m.nukhun

1. RIWAYAT KESEHATAN
Riwayat kesehatan yang dikaji meliputi
data saat ini dan masalah yang lalu.
Perawat mengkaji klien atau keluarga dan
berfokus kepada manifestasi klinik dari
keluhan utama, kejadian yang membuat
kondisi sekarang ini, riwayat perawatan
dahulu, riwayat keluarga dan riwayat
psikososial.

Riwayat kesehatan dimulai dari biografi


klien, dimana aspek biografi yang sangat
erat hubungannya dengan gangguan
oksigenasi mencakup usia, jenis kelamin,
pekerjaan (terutama yang berhubungan
dengan kondisi tempat kerja) dan tempat
tinggal.
Keadaan tempat tinggal mencakup kondisi
tempat tinggal serta apakah klien tinggal
sendiri atau dengan orang lain yang
nantinya berguna bagi perencanaan
pulang (Discharge Planning).

a. KELUHAN UTAMA
Keluhan utama akan menentukan prioritas
intervensi dan mengkaji pengetahuan
klien tentang kondisinya saat ini.
Keluhan utama yang biasa muncul pada
klien gangguan kebutuhan oksigen dan
karbondioksida antara lain : batuk,
peningkatan produksi sputum, dyspnea,
hemoptysis, wheezing, Stridor dan chest
pain.

1) Batuk (Cough)
Batuk merupakan gejala utama pada klien
dengan penyakit sistem pernafasan.
Tanyakan berapa lama klien batuk (misal 1
minggu, 3 bulan).
Tanyakan juga bagaimana hal tersebut
timbul dengan waktu yang spesifik (misal :
pada malam hari, ketika bangun tidur) atau
hubungannya dengan aktifitas fisik.
Tentukan batuk tersebut apakah produktif
atau non produktif, kongesti, kering.

2) Peningkatan Produksi Sputum.


Sputum merupakan suatu substansi yang keluar
bersama dengan batuk atau bersihan tenggorok.
Trakeobronkial tree secara normal memproduksi
sekitar 3 ons mucus sehari sebagai bagian dari
mekanisme pembersihan normal (Normal
Cleansing Mechanism).
Tetapi produksi sputum akibat batuk adalah tidak
normal. Tanyakan dan catat warna, konsistensi, bau
dan jumlah dari sputum karena hal-hal tersebut
dapat menunjukkan keadaan dari proses patologik.
Jika infeksi timbul sputum dapat berwarna kuning
atau hijau, sputum mungkin jernih, putih atau
kelabu.
Pada keadaan edema paru sputum akan berwarna
merah muda, mengandung darah dan dengan
jumlah yang banyak

3) Dyspnea
Dyspnea merupakan suatu persepsi kesulitan
untuk bernafas/nafas pendek dan merupakan
perasaan subjektif klien.
Perawat mengkaji tentang kemampuan klien
untuk melakukan aktifitas. Contoh ketika
klien berjalan apakah dia mengalami
dyspnea ?.
kaji juga kemungkinan timbulnya paroxysmal
nocturnal dyspnea dan orthopnea, yang
berhubungan dengan penyakit paru kronik
dan gagal jantung kiri.

4) Hemoptysis
Hemoptysis adalah darah yang keluar dari mulut
dengan dibatukkan.
Perawat mengkaji apakah darah tersebut berasal
dari paru-paru, perdarahan hidung atau perut.
Darah yang berasal dari paru biasanya berwarna
merah terang karena darah dalam paru
distimulasi segera oleh refleks batuk.
Penyakit yang menyebabkan hemoptysis antara
lain : Bronchitis Kronik, Bronchiectasis, TB Paru,
Cystic fibrosis, Upper airway necrotizing
granuloma, emboli paru, pneumonia, kanker
paru dan abses paru.

5) Chest Pain
Chest pain (nyeri dada) dapat berhubungan
dengan masalah jantung dan paru.
Gambaran yang lengkap dari nyeri dada dapat
menolong perawat untuk membedakan nyeri
pada pleura, muskuloskeletal, cardiac dan
gastrointestinal. Paru-paru tidak mempunyai
saraf yang sensitif terhadap nyeri, tetapi iga,
otot, pleura parietal dan trakeobronkial tree
mempunyai hal tersebut. Dikarenakan perasaan
nyeri murni adalah subjektif, perawat harus
menganalisis nyeri yang berhubungan dengan
masalah yang menimbulkan nyeri timbul.

b. RIWAYAT KESEHATAN MASA


LALU
Secara umum perawat menanyakan
tentang :
Riwayat merokok : merokok sigaret
merupakan penyebab penting kanker
paru-paru, emfisema dan bronchitis kronik.
Semua keadaan itu sangat jarang
menimpa non perokok.

Anamnesis harus mencakup


hal-hal :
a) Usia mulainya merokok secara rutin.
b) Rata-rata jumlah rokok yang dihisap
perhari
c) Usia melepas kebiasaan merokok.
2) Pengobatan saat ini dan masa lalu
3) Alergi
4) Tempat tinggal

c. RIWAYAT KESEHATAN
KELUARGA

Tujuan menanyakan riwayat keluarga dan sosial


pasien penyakit paru-paru sekurang-kurangnya
ada tiga, yaitu :
1) Penyakit infeksi tertentu : khususnya tuberkulosa,
ditularkan melalui satu orang ke orang lainnya; jadi
dengan menanyakan riwayat kontak dengan orang
terinfeksi dapat diketahui sumber penularannya.
2) Kelainan alergis, seperti asthma bronchial,
menunjukkan suatu predisposisi keturunan
tertentu; selain itu serangan asthma mungkin
dicetuskan oleh konflik keluarga atau kenalan
dekat.
3) Pasien bronchitis kronik mungkin bermukim di
daerah yang polusi udaranya tinggi. Tapi polusi
udara tidak menimbulkan bronchitis kronik, hanya
memperburuk penyakit tersebut.

2. REVIEW SISTEM (Head to


Toe)
a. Inspeksi
1) Pemeriksaan dada dimulai dari thorax posterior,
klien pada posisi duduk.
2) Dada diobservasi dengan membandingkan satu
sisi dengan yang lainnya.
3) Tindakan dilakukan dari atas (apex) sampai ke
bawah.
4) Inspeksi thorax posterior terhadap warna kulit
dan kondisinya, skar, lesi, massa, gangguan
tulang belakang seperti : kyphosis, scoliosis dan
lordosis.

5) Catat jumlah, irama, kedalaman pernafasan,


dan kesimetrisan pergerakan dada.
6) Observasi type pernafasan, seperti : pernafasan
hidung atau pernafasan diafragma, dan
penggunaan otot bantu pernafasan.
7) Saat mengobservasi respirasi, catat durasi dari
fase inspirasi (I) dan fase ekspirasi (E). ratio pada
fase ini normalnya 1 : 2. Fase ekspirasi yang
memanjang menunjukkan adanya obstruksi pada
jalan nafas dan sering ditemukan pada klien
Chronic Airflow Limitation (CAL)/COPD

Kaji konfigurasi dada dan bandingkan


diameter anteroposterior (AP)
dengan diameter lateral/tranversal
(T). ratio ini normalnya berkisar 1 : 2
sampai 5 : 7, tergantung dari cairan
tubuh klien.

9) Kelainan pada bentuk dada :


a) Barrel Chest
Timbul akibat terjadinya overinflation paru.
Terjadi peningkatan diameter AP : T (1:1),
sering terjadi pada klien emfisema.
b) Funnel Chest (Pectus Excavatum)
Timbul jika terjadi depresi dari bagian
bawah dari sternum. Hal ini akan menekan
jantung dan pembuluh darah besar, yang
mengakibatkan murmur. Kondisi ini dapat
timbul pada ricketsia, marfans syndrome
atau akibat kecelakaan kerja.

c) Pigeon Chest (Pectus Carinatum)


Timbul sebagai akibat dari ketidaktepatan
sternum, dimana terjadi peningkatan
diameter AP. Timbul pada klien dengan
kyphoscoliosis berat.
d) Kyphoscoliosis
Terlihat dengan adanya elevasi scapula.
Deformitas ini akan mengganggu pergerakan
paru-paru, dapat timbul pada klien dengan
osteoporosis dan kelainan muskuloskeletal
lain yang mempengaruhi thorax.

Kiposis :
meningkatnya kelengkungan normal
kolumna vertebrae torakalis
menyebabkan klien tampak bongkok.
Skoliosis :
melengkungnya vertebrae torakalis
ke lateral, disertai rotasi vertebral

10) Observasi kesimetrisan pergerakan


dada.
Gangguan pergerakan atau tidak
adekuatnya ekspansi dada
mengindikasikan penyakit pada paru
atau pleura.
11) Observasi retraksi abnormal ruang
interkostal selama inspirasi, yang dapat
mengindikasikan obstruksi jalan nafas.

b. Palpasi
Dilakukan untuk mengkaji kesimetrisan
pergerakan dada dan mengobservasi
abnormalitas, mengidentifikasi keadaan kulit
dan mengetahui vocal/tactile premitus
(vibrasi).
Palpasi thoraks untuk mengetahui
abnormalitas yang terkaji saat inspeksi
seperti : massa, lesi, bengkak.
Kaji juga kelembutan kulit, terutama jika klien
mengeluh nyeri.
Vocal premitus : getaran dinding dada yang
dihasilkan ketika berbicara.

c. Perkusi
Perawat melakukan perkusi untuk mengkaji resonansi
pulmoner, organ yang ada disekitarnya dan
pengembangan (ekskursi) diafragma.
Jenis suara perkusi :
Suara perkusi normal :
- Resonan (Sonor)
- Dullness
- Tympany :
* bergaung, nada rendah dihasilkan pada
jaringan
paru normal.
* dihasilkan di atas bagian jantung atau paru.
* musikal, dihasilkan di atas perut yang berisi
udara.

Suara Perkusi Abnormal :


Hiperresonan
Flatness : bergaung lebih rendah
dibandingkan dengan resonan dan timbul
pada bagian paru yang abnormal berisi
udara.
sangat dullness dan oleh karena itu
nadanya lebih tinggi. Dapat didengar pada
perkusi daerah paha, dimana areanya
seluruhnya berisi jaringan.

d. Auskultasi
Merupakan pengkajian yang sangat
bermakna, mencakup mendengarkan
suara nafas normal, suara tambahan
(abnormal), dan suara.
Suara nafas normal dihasilkan dari
getaran udara ketika melalui jalan
nafas dari laring ke alveoli, dengan
sifat bersih

Suara nafas normal :


a) Bronchial :
sering juga disebut dengan Tubular
sound karena suara ini dihasilkan oleh
udara yang melalui suatu tube (pipa),
suaranya terdengar keras, nyaring, dengan
hembusan yang lembut. Fase ekspirasinya
lebih panjang daripada inspirasi, dan tidak
ada henti diantara kedua fase tersebut.
Normal terdengar di atas trachea atau
daerah suprasternal notch.

b) Bronchovesikular :
merupakan gabungan dari suara nafas
bronchial dan vesikular. Suaranya terdengar
nyaring dan dengan intensitas yang sedang.
Inspirasi sama panjang dengan ekspirasi.
Suara ini terdengar di daerah thoraks
dimana bronchi tertutup oleh dinding dada.
c) Vesikular :
terdengar lembut, halus, seperti angin
sepoi-sepoi. Inspirasi lebih panjang dari
ekspirasi, ekspirasi terdengar seperti tiupan.

Suara nafas tambahan :


a) Wheezing : terdengar selama inspirasi dan
ekspirasi, dengan karakter suara nyaring, musikal,
suara terus menerus yang berhubungan dengan
aliran udara melalui jalan nafas yang menyempit.
b) Ronchi : terdengar selama fase inspirasi dan
ekspirasi, karakter suara terdengar perlahan,
nyaring, suara mengorok terus-menerus.
Berhubungan dengan sekresi kental dan
peningkatan produksi sputum
c) Pleural friction rub : terdengar saat inspirasi dan
ekspirasi. Karakter suara : kasar, berciut, suara
seperti gesekan akibat dari inflamasi pada daerah
pleura. Sering kali klien juga mengalami nyeri saat
bernafas dalam.

d) Crackles
Fine crackles : setiap fase lebih sering
terdengar saat inspirasi. Karakter suara
meletup, terpatah-patah akibat udara
melewati daerah yang lembab di alveoli atau
bronchiolus. Suara seperti rambut yang
digesekkan.
Coarse crackles : lebih menonjol saat
ekspirasi. Karakter suara lemah, kasar, suara
gesekan terpotong akibat terdapatnya cairan
atau sekresi pada jalan nafas yang besar.
Mungkin akan berubah ketika klien batuk.

3. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
Kaji tentang aspek kebiasaan hidup klien yang
secara signifikan berpengaruh terhadap fungsi
respirasi. Beberapa kondisi respiratory timbul
akibat stress.
Penyakit pernafasan kronik dapat menyebabkan
perubahan dalam peran keluarga dan hubungan
dengan orang lain, isolasi sosial, masalah
keuangan, pekerjaan atau ketidakmampuan.
Dengan mendiskusikan mekanisme koping,
perawat dapat mengkaji reaksi klien terhadap
masalah stres psikososial dan mencari jalan
keluarnya.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan Jalan nafas tidak efektif (Kerusakan pada
fisiologi Ventilasi)
Adalah suatu kondisi dimana individu tidak mampu untuk
batuk secara efektif.
2. Kerusakan pertukaran gas (Kerusakan pada fisiologi
Difusi)
Kondisi dimana terjadinya penurunan intake gas antara
alveoli dan sistem vaskuler
3. Pola nafas tidak efektif (Kerusakan pada fisiologi
Transportasi)
Adalah Suatu kondisi tidak adekuatnya ventilasi
berhubungan dengan perubahan pola nafas. Hiperpnea
atau hiperventilasi akan menyebabkan penurunan PCO2

Pengkajian Diagnostik
Fungsi Pernapasan
Uji Fungsi Pulmonal

- Meliputi pengukuran volume paru, fungsi


ventilatory, mekanisme pernapasan, difusi,
dan
pertukaran gas.
- Tes ini berguna sebagai uji skreening.

Pemeriksaan Gas Darah Arteri

Pemeriksaan ini membantu dalam mengkaji


tingkat dimana paru-paru mampu untuk
memberikan oksigen yang adekuat dan
membuang carbon dioksida serta tingkat
dimana ginjal mampu untuk menyerap
kembali atau mengeksresi ion-ion bikarbonat
untuk mempertahnkan Ph darah yang normal.

Oksimetri Nadi

Adalah metode pemantauan non-invasif


terhadap saturasi oksigen hemoglobin.
Sensor atau probe sekali pakai diletakkan
pada ujung jari, dahi, daun telinga, atau
batang hidung. SaO2 normal adalah 95 %
s.d 100 %. Nilai dibawah 85 %
menunjukkan bahwa jaringan tidak
mendapat cukup suplai oksigen.

Pemeriksaan radiologi Dada


Rontgen dada rutin biasanya terdiri atas dua
bidang projeksi anteroposterio dan lateral.
Rontgen dada diambil saat inspirasi penuh.
Tomografi memberikan bayangan pada paruparu pada bidang yang berbeda di dalam
toraks, berguna pada pasien TB dimana dapat
memberikan gambaran infiltrt noduler,
memperlihatkan rongga, dan bronkiektase
yang berkaitan dengan TB pulmonal.

Pemeriksaan Angiography Pembuluh-pembuluh


pulmonary

untuk menyelidiki penyakit tromboembolik paruparu, seperti emboli pulmonal, dan abnormalitas
kongenital pohon vaskular pulmonal.
Angograph pulmonal adalah penyuntikan cepat
medium radiopaque kedalam vaskula paru-paru
untuk keperluan pemeriksaan radiograph pembuluh
pulmonal. Pemeriksaan ini dapat dilakukan dengan
menyuntikkan bahan radiopaque kedalam vena atau
salah satu atau kedua lengan (secara simultan) atau
kedalam vena femoral, dengan menggunakan jarum
atau kateter yang sebelumnya telah dipasang
didalam arteri pulmonal yang besar atau
percabangannya atau kedalam vena proksimal besar
kearteri pulmonal

Bronkoskopi

Adalah inspeksi dan pemeriksaan


langsung terhadap laring, trakea, dan
bronki baik melalui bronkoskop serat
optik yang fleksibel atau bronkoskop
yang kaku.

Bronkoskopi diagnostik bertujuan :


1. memeriksa jaringan dan mengumpulkan sekret.
2. menentukan lokasi dan keluasan proses proses
patologi dan untuk mendapatkan contoh jaringan
guna menegakkan diagnosis (dengan forsep
biopsi,kuretase, sikat biopsi).
3. menentukan apakah suatu tumor dapat direseksi
atau tidak melalui tindakan bedah.
4. mendiagnosa tempat perdarahan (sumber
hemoptisis)

Bronkoskopi terapeutik bertujuan:

1. mrngangkat benda asing dari pohon


trakeobronkial.
2. mengangkat sekresi yang menyumbat pohon
trakeabronkial, ketika pasien tidak dapat
membersihkannya.
3. memberikan pengobatan pascaoperatif pada
atelektase.
4. menghancurkan dan mengeksisi lesi

Komplikasi bronkoskopi :
-

reaksi terhadap anestesi lokal,


infeksi,
aspirasi,
bronkospasme,
hipoksemia
pneumotoraks,
perdarahan dan perfusi.

Torakoskopi
Adalah prosedur diagnostik dimana kavitas pleura
diperiksa.
Insisi kecil dibuat kedalam kavitas pleura dalam
suatu spasium interkosta, lokasi insisi tergantung
pada temuan-temuan klinis dan diagnostik.
Setelah cairan yang ada dalam kavitas pleura
diaspirasi, mediastinoskop serat optik dimasukkan
kedalam kavitas pleural dan permukaannya
diInspeksi melalui intstrumens tersebut.
Indikasi torakoskopi adalah untuk evaluasi diagnostik
efusi pleura, penyakit pleura, dan pentahapan tumor.

Pemeriksaan Sputum
Secara umum kultur sputum digunakan untuk
mendiagnosis, pemeriksaan sensitivitas obat, dan
sebagai pedoman pengobatan.
Ekspektorasi adalah metode yang biasanya
digunakan untuk mengumpulkan spesimen
sputum. Pasien diintruksikan untuk membersihkan
hidung dan tenggorok dan membilas mulut untuk
mengurangi kontaminasi sputum.
Setelah melakukan beberapa kali napas dalam,
pasien membatukkan (meludahkan),
menggunakan diafragma dan mengeluarkan
kedalam wadah steril.

Torasentesis
Adalah aspirasi cairan pleural untuk
tujuan diagnosa dan terapeutik.
Biopsi jarum pleura mungkin
dilakukan pada saat yang bersamaan
dengan tindakan torasentesis.

Biopsi Pleura
Biopsi pleural diselesaikan dengan biopsi
jarum pleural atau dengan pleuroskopi,
yang merupakan eksplorasi visual
bronkoskopi serat optik yang dimasukka
kedalam spasium pleural.
Biopsi pleural dilakukan ketika terdapat
kebutuhan untuk kultur atau pewarnaan
jaringan untuk mengidentifikasi tuberkulosis
atau fungi

Pemindaian paru perfusi


Dilakukan dengan menyuntikkan agen radioaktif
(teknetium) kedalam vena perifer dan kemudian
dada dan tubuh lainnya dipindai untuk mendeteksi
radiasi. Prosedur ini digunakan secara klinis untuk
mengukur integritas pembuluh pulmonal relatif
terhadap tekanan darah dan untuk mengevaluasi
abnormalitas aliran darah seperti yang terjadi pada
emboli.
Waktu pencitraan 20 s.d 40 menit. Selama waktu
tersebut pasien akan berbaring dibawah kamera
dengan masker yang dipasangkan diatas hidung dan
mulut selama waktu pemeriksaan.

Pemindiain ventilasi

Dilakukan setelah pemindaian perfusi.


pasien melakukan napas dalam untuk
menghirup oksigen dan gas radioaktif
(xenon, kripton), yang berdifusi keseluruh
paru.
Pemindaian dilakukan untuk mendeteksi
abnormalitas paru terutam bronkitis, asma,
fibrosis inflamatorik, pneumonia,
empisema, dan kanker paru.

Pemindaian Inhalasi
Dilakukan dengan memberikan droplet
bahan radioaktif melalui ventilator
tekanan posistif. Pemindaian ini
bermanfaat terutama dalam
memvisualisasi trakea dan jalan napas
besar.

Pemindaian gallium
Adalah pemindaian paru radioisotop yang
digunakan untuk mendeteksi kondisikondisi inflamatorik, abses, adesi, dan
keberadaan dan lokasi tumor setelah
kemoterapi dan radiasi.

Prosedur biopsi paru


Ada 3 biopsi paru non bedah dengan angka
kesakitan yang rendah yaitu:
1. Penyikatan bronkial trankateter prosedur
ini berguna untuk evaluasi sitologi lesi paru dan
untuk identifikasi organisme patogenik, metode
ini hanya menyagkut pemasukan kateter
melalui membrane transkrikotiroid dengan
pungsi jarum, setelah prosedur ini pasien
diinstruksikan untuk menekankan jari atau ibu
jari diatas tempat pungsi ketika batuk untuk
menghambat kebocoran udara kedalam
jaringan sekitarnya.

2. Biopsi jarum perkutan aspirasi menggunakan


jarum jenis spinal yang memberikan spesimen
jaringan untuk pemeriksaan histologi.
3. Biopsi paru tranbronkial menggunakan forsep
pemotong yang dimasukkan dengan bronkoskop
serat optik. Biopsi diindikasikan ketika diduga
lesi paru dan pemeriksaan sputum rutin, serta
pencucian bronkoskop menunjukkan hasil
negatif. Anestesi diberikan sebelum prosedur.
Kulit tempat biopsi dibersihkan dan dianestesi
dan dibuat insisi kecil. Jarum biopsi dimasukkan
melalui insisi kedalam pleura dengan pasien
menahan napas saat midekspirasi.

Biopsi Nodus Limfe


Biopsi ini dilakukan untuk mendeteksi penyebaran
penyakit pulmonal melalui nodus limpe dan untuk
menegakkan diagnosa atau prognosis pada penyakit
seperti penyakit hodgkin, sarkoidosis, penyakit jamur,
tuberkulosis dan karsinoma.
Mediastinoskopi pemeriksaan endoskopi
mediastinum untuk mengeksplorasi dan biopsi nodus
limpe mediastinum yang mengaliri paru-paru. Biopsi
dilakukan melalui insisi suprasternal.
Mediastinotomi anterior insisi dibuat pada kartilago
kosta kedua atau ketiga. Mediastinum dieksplorasi,
dan biopsi dilakukan pada nodus limpe yang
ditemukan. Drainase selang dada akan dibutuhkan
setelah prosedur. Diagnmosis ini sangat bermanfaat
untuk menentukan apakah Lesi pulmonal dapat
direseksi.