HEPATITIS

Dr.ALI IMRON YUSUF,SpPD, KGEH - FINASIM

DIVISI GASTRO-HEPATOLOGI-ENDOSCOPY
Bag-Ilmu Penyakit Dalam F.K.UNILA
RSUD Dr. Abdul Moeloek
Bandar Lampung

Inflamasi

Hepatitis Akut

akut dari hati

Waktu

< 6 bulan

Histopatologi

Kausa
Virus hepatitis A,B,C,D,E, G,TTX Y Z ?
Obat-obatan
Alkohol
Metaboli k
Toksin
Bakteri,jamur dst.

Hepatitis atau sakit kuning

penyebab :
virus hepatitis

Penyakit infeksi yang menyerang organ hati

Hepatitis dikenal beberapa

macam :
Hepatitis
Hepatitis
Hepatitis
Hepatitis
Hepatitis
Hepatitis

A
B
C
D
E
G

HEPATITIS VIRUS
SEMENTARA

DI INDONESIA BARU 4
JENIS YAITU A , B, C DAN E, YANG
BANYAK DI LAPORKAN. PENELITIAN
LAIN BELUM BANYAK.

PENULARAN

SECARA ENTERIK

: A DAN E

MELALUI DARAH : B,C,D ,G DAN TT.

PENULARAN HEPATITIS

Hepatitis

Cara penularan

A
tercemar

Oral melalui makanan atau minuman yg

Darah/cairan tubuh dan ibu ke bayi

Darah/cairan tubuh dan ibu ke bayi

Darah/cairan tubuh (hanya bila bersama VHB

Oral melalui air yang tercemar

Darah

Hoofnagle 1994; Linnen et al. 1996

TRANSMISI -ENTERIK
VIRUS

TANPA SELUBUNG
TAHAN TERHADAP CAIRAN EMPEDU
DITEMUKAN DI TINJA
HUBUNGAN DGN KHRONIK TDK ADA
TDK TERJADI VIREMIA YANG LAMA

Gejala Hepatitis Akut

Rasa

tidak enak diperut

Mual sampai muntah
Nyeri dan rasa penuh pada perut sisi
kanan atas
Kadang-kadang disertai nyeri sendi
Setelah 1 minggu timbul gejala utama

Hepatitis Akut

Ikterik (klasik)
Stadium prodromal

FASE TIMBULNYA KELUHAN PERTAMA SAMPAI

TIMBULNYA IKTERUS.

Gejala seperti terserang flu (Flu like sindrome),lesu berupa

demam,nyeri otot atau sendi,mual,anoreksi,diare dan kadang2
konstipasi bisa terjadi.
Berlangsung 5 7 hari sampai 2 minggu

Stadium ikterik
Bak seperti teh pekat, mata kuning,kadang ada gatal, gejala prodromal
berangsur hilang,selera makan membaik. Pada pemeriksaan fisik
didapatkan ikterik,scratch effect,hepatomegali lunak,nyeri tekan
Lab. SGOT dan SGPT meningkat > 10 kali UNL.Bilirubin meningkat
terutama yang direk.GGT dan AP meningkat
USG: hepatomegali,dark liver,penebalan dinding k.empedu
Berlangsung antara 1 4 minggu
Stadium konvalesen
Ikterik berkurang sampai hilang, badan lebih segar
Biasanya berlangsung 3 x masa ikterik ( 2-3 MG)
A: - 9 mg, B - 16 mg.

PADA HEPATITIS B, 5-10 % MENJADI KRONIS.

MENJADI FULMINAN SEKITAR < 1%.

Acute Hepatitis
Anti-HAV
positive

Anti-HEV
Anti-HAV,
positive
IgM-positive

Anti-HCV
negative
Anti-HBc positive
Anti-HCV
HBsAg positive positive

Acute
Hepatitis A
Acute
Hepatitis E

Repeat
after
6 weeks
Anti HCVconfirmation
Anamnesis
test
(drugs, inhabitans
of Southern
Anti-HCVregions)
positive
Acute
Hepatitis B

*) Differential diagnosis : First diagnosed phase of a chronic hepatiti

Anti-HDV

*)

Hepatitis Akut
Terapi:
Tidak ada terapi khusus, kecuali pada intoksikasi

parasetamol yaitu dengan asetil sistein. Hentikan obat

yang diduga sebagai penyebab drug induced hepatitis
Istirahat sampai bilirubin < 2,5 mg%
Bila masih mual diberikan diit rendah lemak, bila selera
makan sudah baik diberi diit biasa
Obat hepatoprotektor
HEPATITIS C dapat diberikan interferon @.

Prognosis

tergantung etiologi
Pencegahan
Kebersihan lingkungan dan perilaku hidup sehat
Vaksinasi untuk hepatitis A dan B

HEPATITIS A

Virus RNA , Picorna virus

Penyebaran diseluruh dunia
Penularan fekal oral
Di Indonesia penduduk usia > 18 th lebih dari 80 % sudah
pernah terinfeksi
Masa Inkubasi : 15 -30 hari ,rerata 30 hari
Masa infektif 2 minggu sebelum gejala muncul sampai
dengan 3 minggu setelah ikterik
Marker serologik : Infeksi akut IgM anti HAV
Pernah terinfeksi IgG anti HAV
Pengobatan:
Terapi supportif,istirahat,sampai
bilirubin < 2 mg%
Pencegahan:
Vaksinasi
Kebersihan lingkungan

Clinical course

In

over 99% of cases, hepatitis A heals

spontaneusly within 3 months
In less than 0.1%, fulminant hepatis occurs
Jaundice is observed in approx. 90% of cases
In more than 95% the transaminase curves have
one peak; there is a rapid return to normal
No transition to chronic active hepatis is observed
Liver cirrhosis without floridity can develop from
fulminant hepatitis

Therapy

Intensive

medical care is indicated with fulminant

hepatitis
Strict bed rest is not necessary on medical
grounds in cases which are not complicated

Prophylaxis

Prophylaxis

by active vaccination available for

travel to endemic regions
The initial 1 ml injection should be followed by
further injections at 2 to 4 weeks and 6 to 12
months
The success rate for vaccination is more than 95%
Passive inoculation with gamma
globulin
preparations (0.1 ml/kg body weight or 5.0 ml
I.m.) is now only rarely indicated
It
is
not
usually
successful
in
domestic
circumstances,
since
infection
has
already
occurred
Measures to improve hygiene are urgently
recommended to prevent further spread
In third-world countries, strict observance of
hygiene recommendations and active vaccination
are the best prophylaxis.

penyakit infeksi yang

disebabkan oleh virus hepatitis
B yang menyerang hati
Dapat bersifat
:
* akut
* menahun (sebagian kecil
dapat berlanjut menjadi
sirosis/kanker hati)

Hepatitis B
Diperkirakan

ada 350 juta penderita

penderita Hepatitis B Kronik di dunia.
75 % dari jumlah tersebut berdomisili di
Asia Tenggara dan Afrika.
Indonesia tergolong daerah dengan
endemisitas menengah - tinggi ( 4 - 17 % ).

Hepatitis B Adalah Masalah

Kesehatan
Seluruh Dunia
RoW

Asia Pacific
75%
75% of long-term
carriers live in Asia
Pacific4
1

350 juta penderita

kronis di seluruh
dunia1

25-40% akan
meninggal akibat
hepatitis B atau
komplikasinya1,2

Sekitar 2 juta orang

meninggal setiap
tahun akibat infeksi
VHB, merupakan
penyebab kematian ke
9 di seluruh dunia3

PREVALENSI HEPATITIS B
di KELURAHAN KALIANYAR JAKARTA
Anti

HBc Ag positif
wanita 40,7%
HBsAg positif
wanita 2,1%
HbeAg positif
wanita 0,9%
HBV DNA positif
wanita 0,9%

: pria

48,6%

: pria

3,5%

: pria

2%

: pria

0,4%

Hepatitis B Terminologi
Diagnosis
HBsAg

protein dari lapisan kulit virus

HBeAg

protein virus yg dihasilkan bila virus

bereplikasi

Anti HBsAg
zat anti yg dibentuk untuk
melawan virus hepatitis B (petanda
sesorang sudah immun/kebal)
HBV DNA

materi genetik virus hepatitis B

ALT/AST

enzyme hati (proteins)-terdeteksi

dengan kadar tinggi dalam darah bila
sel hati rusak

Histology sample jaringan hati yg dilihat di

bawah mikroskop untuk menilai
kerusakan hati

Perjalanan Klinis Infeksi

Virus Hepatitis B Menahun
Infeksi didapat pada masa dewasa
HBV-DNA

ALT/SGPT serum

HBeAg positif
Tahap Replikasi

AntiHBe postif
Tahap Nonreplikasi

Fase Infeksi Hepatitis Kronis

Immune
Tolerance

<

Immune
Clearance

HBeAg+

Low Replicative
Phase

><

HBV DNA
2 x 108 2 x 1011 IU/mL

HBeAg-/anti-HBe+ (precore/core promoter variants)

> 2000 IU/mL
< 2000 IU/mL

200,000 - 2 x 109 IU/mL

Slide courtesy of A. S. F. Lok, MD.

Reactivation
Phase

>

Fase Infeksi Hepatitis Kronis

Immune
Tolerance

<

Immune
Clearance

HBeAg+

Low Replicative
Phase

><

HBV DNA
2 x 108 2 x 1011 IU/mL

Reactivation
Phase

HBeAg-/anti-HBe+ (precore/core promoter variants)

> 2000 IU/mL
< 2000 IU/mL

200,000 - 2 x 109 IU/mL

ALT

Normal/mild
CH

Moderate/severe CH

Normal/mild CH

Moderate/severe CH

Cirrhosis

Inactive cirrhosis

Cirrhosis

Slide courtesy of A. S. F. Lok, MD.

>

Fase Infeksi Hepatitis Kronis

Immune
Tolerance

<

Immune
Clearance

HBeAg+

Low Replicative
Phase

><

HBV DNA
2 x 108 2 x 1011 IU/mL

HBeAg-/anti-HBe+ (precore/core promoter variants)

> 2000 IU/mL
< 2000 IU/mL

200,000 - 2 x 109 IU/mL

ALT

Slide courtesy of A. S. F. Lok, MD.

Reactivation
Phase

>

Fase Infeksi Hepatitis Kronis

Immune
Tolerance

<

Immune
Clearance

HBeAg+

Low Replicative
Phase

><

HBV DNA
2 x 10 2 x 1011 IU/mL

Reactivation
Phase

HBeAg-/anti-HBe+ (precore/core promoter variants)

> 2000 IU/mL
< 2000 IU/mL

200,000 - 2 x 109 IU/mL

ALT

Normal/mild
CH

Moderate/severe CH

Normal/mild CH

Moderate/severe CH

Cirrhosis

Inactive cirrhosis

Cirrhosis

Inactive-carrier state

HBeAgchronic hepatitis

HBeAg+
chronic hepatitis
Slide courtesy of A. S. F. Lok, MD.

>

Phases of Chronic HBV Infection

Immune
Tolerance

<

Immune
Clearance

HBeAg+

Low Replicative
Phase

><

HBV DNA
2 x 10 2 x 1011 IU/mL

Reactivation
Phase

HBeAg-/anti-HBe+ (precore/core promoter variants)

> 2000 IU/mL
< 2000 IU/mL

200,000 - 2 x 109 IU/mL

ALT

Normal/mild
CH

Moderate/severe CH

Normal/mild CH

Moderate/severe CH

Cirrhosis

Inactive cirrhosis

Cirrhosis

Inactive-carrier state

HBeAgchronic hepatitis

HBeAg+
chronic hepatitis
Slide courtesy of A. S. F. Lok, MD.

>

Profil Klinis Infeksi HBV Kronis

Immune
Tolerant
HBsAg

Immune
Clearance
HBeAg+ CHB
+

HBeAg

Anti-HBe

Normal

Normal

ALT
HBV
DNA

Reacvitation
(HBeAg- CHB,
Precore Mutant)
+

> 20,000 IU/mL > 20,000 IU/mL < 200 IU/mL

(> 105
(> 105
(< 103
copies/mL)
copies/mL)
copies/mL)

* PendapatNormal/mild
ahli bervariasi mengenai
nilai ini
Active

Histology

Inactive
HBsAg
Carrier
+

Normal/mild

Active

> 2000 IU/mL

(> 104
copies/mL*)

Normal

Lai CL, et al. Lancet. 2003:362:2089. Lok AS, et al. Gastroenterology. 2001:120:1828.

Active

Bagaimana Virus
Hepatitis B
Berkembang Biak
dan menimbulkan
kerusakan di dalam
Hati

Penyebab Hepatitis B Kronik

Faktor Tubuh
Gagal merespon
keberadaan virus
dengan baik

Faktor Virus
Jumlah virus banyak
Jenis virus beragam

Sistem kekebalan tubuh tidak cukup kuat membentuk Anti Bodi

untuk melawan virus hepatitis B menahun/kronik

Perjalanan virus
Media Transmisi

Masuk ke tubuh sel hati

A.

Aliran darah ke
otak

B.

Paru-Paru

C.

Jantung

D.

Hati

E.

Limfa

Sistem kekebalan
Tubuh mendeteksi
Keberadaan virus

Virus
masuk ke
sel hati

Membunuh virus dengan

menyerang sel hati yang
terinfeksi

Berkembang biak

Sel Hati

Membunuh virus dengan

menyerang sel hati yang
terinfeksi

Sel hati hancur

SGPT/ALT
meningkat

Sel Hati

PATOGENESIS HEPATITIS B
KRONIK

VIRUS HEPATITIS B NON SITOPATIK

KERUSAKAN SEL
IMUN BAIK SELULER
MAUPUN HUMORAL
ADA GANGGUAN IMUN TERJADI INFEKSI KRONIK
SELAMA INFEKSI AKUT YANG BERPERAN
SEL RADANG LIMFOSIT T (SEL NK & T ) .
ANTIGEN VIRUS + GLIKOPROTEIN HLA class 1
MENGAKIBATKAN SEL LISIS OLEH LYMPOSIT T.
HEPATITIS B YG BERLANJUT KRONIK O.K. RESPON
SELULER INI TERHADAP INFEKSI VIRUS TIDAK
BAIK.
RESPON TIDAK EFEKTIF UNTUK ELIMINASI VIRUS.

Icterus

HBsAg

AST

IgM

HBc
HBe
HBs

HBeAg

12
16
8
Weeks after infection

20

24

The course of acute type B hepatitis. HBsAg=hepatitis B surface antigen;

HBeAg = hepatitis Be antigen; AST = aspartate transaminase; IgM HBc
B core antigen;
= IgM antibody against hepatitis
Hbe = antibody
hepatitis e antigen;
against
HBs = antibody against hepatitis
B surface antigen

Gejala Utama
Bagian

Kulit

putih pada mata tampak kuning

seluruh tubuh tampak kuning

- Selera makan hilang

- Demam tidak tinggi

Air seni berwarna coklat

seperti teh

Cara Penularan

Secara

vertikal

Secara

Horizontal

Secara Vertikal

Dari ibu pengidap virus Hepatitis B ke

bayi yang dikandung/dilahirkan

Secara Horizontal
Dari

pengidap virus melalui :

- Hubungan sex

Secara Horizontal
Dari

pengidap virus melalui :

- Penggunaan alat suntik yang tercemar

Secara Horizontal
Dari

- Tatto

pengidap virus melalui :

Secara Horizontal
Dari

pengidap virus melalui :

- Tusuk jarum (akupuntur)
- Transfusi darah

Penggunaan pisau cukur dan sikat

gigi

Bagaimana Penularan
Virus Hepatitis B
Asia Pasifik :sebagian terbesar

tertular pada saat lahir1, 9 dari 10

yang tertular virus hepatitis B akan
tetap terinfeksi sampai dewasa2
Bagian

dunia yang lain: virus

hepatitis B lebih sering menular pada
masa remaja atau dewasa melalui
kontak seksual atau terpapar
darah/cairan tubuh yang tercemar.1

Margolis et al 1991; 2 Thomas 1996

Cara penularan HBV di

Indonesia

Tranfusi dan
transplantasi
organ

Berganti
pasangan
seksual

Pekerja kesehatan

Bayi dengan ibu HBsAg

Pemakai obat I

Napi & penghuni asrama/

panti

Kelompok Resiko Tinggi

Bayi

dari ibu pengidap virus Hepatitis

B
Dokter gigi, dokter, perawat, bidan
dan petugas laboratorium
Anggota keluarga pengidap
Kaum homoseks, para tunasusila, dan
pelanggan mereka
Pecandu obat bius dengan suntikan

Kelompok Resiko Tinggi

(lanj)

Mereka

yang rawan luka, misalnya

prajurit
Mereka yang sering mendapat
perawatan tusuk jarum/ cuci darah
Mereka yang sering mendapat
transfusi darah

Diagnosis Hepatitis B Kronik

Ditentukan dengan:
HBsAg (+) > 6 bulan
Kemudian dilakukan pemeriksaan lanjutan meliputi:
Marker Biokimia : ALT/AST
Marker Serologi : HBeAg / Anti HBe
Marker Virologi : HBV DNA
Marker Histologi (apabila diperlukan)

Diagnosis Hepatitis B
Kronis

Anamnesis/ wawancara dan pemeriksaan

badan
Pemeriksaan darah perlu dilakukan karena
sebagain besar orang tanpa gejala
Test darah
HBsAg (petanda virus)
Replikasi virus (HBV DNA dan HBeAg )
Kerusakan hati (liver enzymes - ALT/AST)
Sample jaringan hati (hati) dapat
menentukan luas atau beratnya kerusakan
hati

Akibat Penyakit

Sembuh
Meninggal

karena Hepatitis Fulminan

(ganas)
Menjadi Carrier (pengidap) yang
menjadi sumber penularan bagi orang
banyak
Berkembang menjadi pengerasan hati
dan berlanjut menjadi kanker hati

Perkembangan Infeksi Virus

Hepatitis B
Sembuh

Infeksi
Baru

Sembuh

Hepatitis
lanjut

Pejamu jangka
panjang

Sirosis
Asimptomatik

Sirosis

Sirosis

15-30
tahun

Kanker
Hati

Death

Death

Progression of Hepatitis B
Infection Silent
Resolution

Short-term
Infection

Resolution

Long-term
Hepatitis

Long-term
Carrier

Cirrhosis

Cirrhosis

Cirrhosis

15 - 30 Years

Liver
Cancer

Death

Death

Healthy Liver

Cirrhosis

Hepatic Fibrosis

Liver Cancer

Upaya
Pencegahan
Program Pemerintah telah mencakup
seluruh bayi lahir di Indonesia
pertahun
kira-kira 4.8 juta bayi lahir setiap
tahun
Kecenderungan
menjadi
kronis mencapai 90 %
jika infeksi terjadi
pada
bayi dari ibu yang

Pencegahan Hepatitis B

Infeksi VHB dapat dicegah pada individu yang

belum terinfeksi dengan vaksinasi. Untuk
mereka yang sudah terinfeksi cara ini tak ada
gunanya lagi

Vaksinasi terdiri dari 3 kali suntikan yaitu 0, 1

dan 6 bulan

Vaksinasi ini efektif pada lebih dari 90%

penerima.

Sampai 1998, 80 negara sudah melaksanakan

program vaksinasi

Upaya Pengobatan
Tirah

baring

Diet
Obat-obatan

Obat-obatan :
Supportive

: membantu pemulihan
gejala klinis dan laboratorium

Antivirus

Interferon (perinjeksi
Entecavire
Telbivudine
lamivudine

 Pertama kali digunakan untuk pengobatan

penyakit HIV/AIDS
Sejak tahun 1998 sudah digunakan secara luas
untuk pengobatan Hepatitis B
Epivir-HBV (USA)
Heptovir (Canada)
Zeffix (Hongkong, Malaysia, Thailand,dll)

- Pengobatan oral yang pertama dan efektif untuk

pengobatan Hepatitis B kronis
Oral
Nyaman
Cukup sekali sehari

Epidemiology

The prevalence of antibodies

against the hepatitis

C virus is 0.4-0.9%
in Germany and the
Netherlands and 1.4-3.8% in Italy and Spain
In some studies antibodies were found much more
often in men than in women
Contamination
can
be
very
high
in
subpopulations : Hepatitis C antibodies were
found in 75% of a tribe on the Solomon Islands
Hepatitis C antibodies are 8% to 15% more
frequent in high-risk groups such as homosexuals
or HIV-positive patients than in the corresponding
average population
Blood and blood products are a certain mode of
transmission, whereas other transmission routes
are not confirmed

Epidemiology

There is a low 3% risk of accidental inoculation by

syiringe, which can probably be explained by the

low number of hepatitis C viruses in the blood
There are only single observations available on
vertical transmission
According to more recent studies, the risk of
transmission during sexual intercourse is very low,
as demonstrated by studies of couples in which
neither partner belonged to a high-risk group
By contrast, up to 15% of the partners of I.v. drug
abusers or homosexuals are anti-HCV-positive
The results on positive anti-HCV tests in family
members
of
anti-HCV-positive
patients
are
contradictory, wich the data ranging from 0.5% to
15%
The way of transmission is generally not clear
The incubation period is from two weeks to over
six months.

Structure

The

causative agent of hepatitis C is a single

stranded RNA virus which belongs to the flavifamily of viruses
Houghton et al. Were able to identify and
characterize this virus using molecularbiological methods
Via in vitro translation they managed to
express antigenic structures and develop a
testing system for demonstrating hepatitis Cspecific antibodies
No electron-optical pictures on the hepatitis C
virus exist
in the
This is because of the low virus count
serum,
which only reaches 106
CID
(chipanzee-infective doses) in exceptional
cases
Single-strand RNA has a length of approx
10000 nucleotides

Structure

Comparisons

of sequences show that nucleic

acid analyses conducted in the USA and Japan
coincide with each other to only 75%, and on
the protein level to more than 85%
Protein have similar antigenic characteristics,
however, so they can be demonstrated using
the same tests
Tests performed so far have enabled
identification of three structure proteins : two
surface proteins and one nucleocapsid protein
Apart from these there are four proteins
whose functions as yet remain unclear.

Diagnostics

Antigen proof : Direct demonstration of

antigens is not possible
This is due to the low number of viruses in the

serum of the infected person, which is less

than 105
perml and is thus below the
sensitivity of immunologic tests

Antibodies

: Second and third generation

enzyme immunological tests (ELISA) with a
combination of various antigens are used for
demonstration of antibodies specific for
hepatitis C virus antigen
second
generation
recombinant
The
immunoblot tests (RIBA) may be used for
confirmation
In this test system, the antigen-antibody
reaction for the various antigens used can be

Diagnostics

There

are apparently patients who have

evidence of hepatitis C virus RNA in the liver
but are anti-HCV-negative, which makes it
advisable to use other antigens for the
detection of HCV-specific antibodies
RNA demonstration : The polymerase chain
reaction and pre-linked reverse transcription
enable the RNA of the hepatitis C virus to be
demonstrated in the serum
Sensitivity is theoretically one RNA sequence
per individual test array
HCV-RNA detection detection is recommended
for anti-HCV patients who have chronic active
hepatitis and are scheduled for
-interferon
therapy.
A semiquantitative determination of HCV-RNA
in the serum is possible with various methods

Therapy

There

is no specific therapy for acute

hepatitis C

in
The initial response rate to interferonchronic hepatitis C is 45%, then 20% after one
year, regardless of wether therapy was
stopped after 6 months of continued
Virus elimination is observed in only a portion
of patients.

Prophylaxis

There are no large-scale controlled studies on

the success rates of passive immunization
No active immunization exists.

Structure

The hepatitis B virus is a DNA virus which

belongs to the hepadnaviruses

It is 42 nm in diameter

The nucleocapsid protein is associated with the

DNA and
the product of the P-gene (see
diagram)

The Hbe antigen is sequence-homologous to

large parts of the HBcAg

The DNA is 3200 bases long depending on the

subtype and is of a circular, partially doublestranded form

The sequence has been decobed

The surface of the virus

different(surface) antigens

consists

of

Diagnostics

Second

generation test procedures have

greatly improved specificity compared with
first generation tests, making false-positive
and false-negative tests the exception
high
gamma
globulin
Inaddition,
concentrations and paraproteins only lead to
incorrect results in exceptional cases
It is now possible to differentiate various
hepatitis
C
virus
subtypes
using
immunological methods, although the tests
are not yet available for routine diagnostic
use
In the case of autoimmune hepatitis, anti-HCV
evidenced by the ELISA test (Ortho) becomes
negative again in most patients after
immunosuppressive
therapy
and
normalization of the IgG concentrations

Diagnostics

Findings

obtained hitherto point to the

following conclusions :
* Only 17-25% of patients positive for antiHCV
according to ELISA are actually
found to have
transmission in the end,
but al serums in which
HCV-RNA
was found were infectious
* Not all patients in whose serum HCV-RNA
is
found are also positive for anti-HCV
* A negative anti-HCV result in the ELISA
test does not exclude infectivity : Only 56%
of patients
with post-transfusion
hepatitis
who
later
had
seroconversion were given blood that was
positive for anti-HCV
* Serum samples can contain HCV-RNA
although
they are positive in the antiHCV ELISA test and
negative in the RIBA

Titre course of hepatitis C infection

Antibodies can be demonstrated using second

and third generation tests after 4-6 weeks,

although in same cases this may be delayed
for 4-9 months
Seroconversion more than a year after
infection is the exception
In accordance with the tendency of the course
of hepatitis C to chronicity, there is also
demonstra-tion of antibodies over a long
period
Thus, in the case of 15 patients with chronic
post-transfusion hepatitis the antibodies
disappeared in each one patient only after
1.5, 2, and 11 years
With acute sporadic hepatitis which is very
difficult to diagnose the antibody titres of 10
of 16 patients had dropped below the
threshold value 6 months after onset of the

Anti-HCV with chronic active hepatitis and

liver cirrhosis

The

role of hepatitis C virus infection as the

causative agent of various chronic liver
diseases has not yet been clarified
A possible reason for this is the false-positive
results following raised gamma globulin
concentration
Antibosies against the hepatitis C virus are
reported between 62 and 77% of cases with
chronic active hepatitis non-A, non-B
There are reports of between 11% and 42%
with primary biliary cirrosis
The polymerase chain reaction test failed to
demonstrate HCV-RNA in the serum of any of
the persons tested, however

Clinical manifestation

The

clinical course of hepatitis C is

characterized by chronic courses in 30-90% of
cases and by development of liver cirrhosis in
5-30%.
This large variance in the results can parly be
explained by the inclusion of chronic
hepatitides,
and
partly
by
a
varying
proportion of hepatitides which heal rapidly
and spontaneously
It must be remembered with this data that in
most cases the patient sample is taken from
special outpatient groups
Typical for the hepatitis C virus infection is a
strong
fluctuation
of
aminotransferase
activities by factor 10 within a few days, as
observed by Wiese et al. In 188 female
patients who acquired the HCV infection in
the course of anti D prophylactic treatment

Clinical manifestation
Table 1.
Behavior pattern of acute attacks of hepatitis C
Monophasic
Biphasic
Multiphasic
Plateu-shaped

n
28
42
112
6

%
15
22
52
3

according ti Wiese et al. 1989

With

chronic post-transfusion hepatitis, hepatitis C

specific antibodies were found in an overage of 80%
of cases (60-100%) according to several study
groups
It must be remembered, however, that these data
are not taken from prospective studies but from a
clientele of special outpatient groups, which means
that the findings may be too high.

Anti HCV with chronic active hepatitis an

liver cirrosis

Anti HCV was evidenced in 7% of patients with

primary sclerosing cholangitis
Anti HCV was found in between 33% and 86%
of patients with autoimmune hepatitis
Some authors described a dependency on the
IgG concentration, others saw a connection
with the simultaneous presence of antibodies
against class I liver and kidney microsomes
(LKM-1)
Anti-HCV was found in up to 67% of cases with
cryptogenic liver cirrhosis
Even with alcoholic liver cirrosis, anti-HCV was
observed in up to 27% of cases.

FATTY LIVER DESEASE

Dr.ALI IMRON YUSUF,SpPD

DIVISI GASTRO-HEPATOLOGI-ENDOSCOPY
Bag-Ilmu Penyakit Dalam F.K.UNILA
RSUD Dr. Abdul Moeloek
Bandar Lampung

PENDAHULUAN
Fatty

liver (perlemakan hati) : non alkoholik dan

alkoholik Fatty liver desease.
Ludwig dkk (1980) memperkenalkan istilah non
alcoholic steato-hepatitis/NASH untuk gambaran
histopatologi hati yang menyerupai hepatitis
alkoholik tetapi bukan peminum alkohol.
Saat ini istilah yang disetujui untuk semua spektrum
kelainan perlemakan hati metabolik adalah NonAlcoholic Fatty Liver Disease (NAFLD).

 NAFLD

adalah jumlah etanol yang

dikonsumsi < 70 gram/minggu bagi wanita
dan < 140 gram/minggu bagi pria.
Spektrum NAFLD mulai dari penemuan
histopatologi steatosis
steatohepatitis
sirosis hati dan stadium akhir penyakit hati.
NASH merupakan bentuk yang paling serius
dari NAFLD.

 NAFLD

penting dalam implikasi klinis

karena:
a. penyebab terbanyak dari peningkatan
transaminase di Amerika
b. peningkatan prevalensi kelainan
perlemakan hati
c. potensial berkembang menjadi sirosis
hepatis dan karsinoma hepatoseluler.

EPIDEMIOLOGI
Prevalensi

NAFLD 17-33 % sedangkan

NASH 5.7-16.5 %.
NASH telah menjadi masalah global. Banyak
dilaporkan di USA,Jepang,Asia Tenggara dan
Timur Tengah.
Kecenderungan adanya pertumbuhan
populasi, kenaikan prevalensi obesitas dan
diabetes akan meningkatkan insidensi dan
prevalensi di Asia Pasifik.

NON ALCOHOLIC STEATO HEPATITIS

Penimbunan

jaringan lemak dalam hati

yang jumlahnya melebihi 5%,kira2 pada
biopsi hati di temukan minimal 5-10 % sel
lemak dari hepatosit
Faktor risiko
Obesitas, DM , Hiperlipidemi,Hipertensi

Gejala
Peningkatan SGPT dan GGT bahkan bisa

menimbulkan hepatitis atau sirosis

PATOGENESIS
RI

+ gangguan supresi lipolisis perifer oleh

insulin
jumlah asam lemak bebas (FFA)
trigliserida dan diekspor
HATI
( reesterifikas
sebagai VLDL.
i melalui
First Hit
mitochondria
Jika tidak seimbang steatosis hati
l fatty acid oxidation)

PATOGENESIS
Selain

resistensi insulin, untuk

perkembangan menjadi NASH ( Two Hit
Hypothesis), ditemukan adanya stres
oksidatif yang menyebabkan peroksidasi
lipid (Second Hit). Kadar petanda stres
oksidatif yaitu serum thioredoxin pada
pasien NASH lebih tingi bermakna daripada
dengan perlemakan hati saja.

PATOGENESIS
Peranan

Sitokin
Pada subjek dengan obesitas, beratnya penyakit hati
dan resistensi insulin berhubungan dengan kadar
TNF- di jaringan lemak dan hati.
Toksisitas Lipid
Peningkatan asupan FFA dapat menimbulkan efek
sitotoksik langsung terhadap sel hati. Mekanisme
tidak langsung yang penting adalah peroksidase
lipid asam lemak tidak jenuh.

FAKTOR RESIKO
Resistensi

Insulin/Sindrom Metabolik
Resistensi insulin berperan penting dalam
patofisiologi NAFLD dan bahkan RI juga
terjadi pada pasien NAFLD dengan berat badan
normal dan toleransi gula darah normal.
Pasien NAFLD yang disertai sindrom
metabolik lebih cenderung mempunyai NASH.

FAKTOR RESIKO
Obesitas

Lemak viseral dan bukan lemak total:

prediktor penting untuk perlemakan hati
dan juga untuk hiperinsulinemia, penurunan
ekstraksi insulin hati dan resistensi insulin
perifer.

FAKTOR RESIKO
MENGURANGI

BERAT BADAN,
TERUTAMA DENGAN DIET DAN
OLAH RAGA
TUJUAN : UNTUK MENGOREKSI
RESISTENSI INSULIN DAN
MENGURANGI OBESITAS SENTRAL.

MANIFESTASI KLINIS
MAYORITAS

TANPA GEJALA
SEBAGIAN MENGELUH LEMAH,
MALAISE,RASA TDK ENAK DAN
MENGGANJAL DIPERUT KANAN ATAS
SEBAGIAN DITEMUKAN SECARA
KEBETULAN PADA USG.

GAMBARAN KLINIS
Usia

40-50 tahun dengan kenaikan

transaminase yang ditemukan secara kebetulan.
Obesitas, DM, hiperlipidemia, hipertensi dan
resistensi insulin.
Umumnya asimtomatik, dirujuk karena
peningkatan transaminase.
Lelah, rasa tidak nyaman di abdomen kanan
atas

PEMERIKSAAN FISIK
Tidak

ditemukan stigmata penyakit hati

menahun.
Hepatomegali pada 50% pasien.

DIAGNOSIS
GOLD

STANDART BIOPSI
NON INVASIF DENGAN USG DAN
KIMIA DARAH, SAAT INI SEDANG DI
KEMBANGKAN.

LABORATORIUM
NON

SFESIFIK
PENINGKATAN RINGAN AST DAN ALT
ATAU KEDUANYA.
AST DAN ALT KADANG NORMAL
KADANG ADA DISLIPIDEMIA,YAITU
TGLISERIDA 21- 83 %
LAB- LAIN TIDAK SFESIFIK.

PEMERIKSAAN
LABORATORIUM
SGOT/SGPT walaupun < 4X nilai normal
Kadar albumin serum, bilirubin, studi koagulasi
dalam batas normal kecuali penyakit sudah progresif.
Hiperlipidemia, DM
Kadar besi serum termasuk ferritin
NAFLD dapat ditemukan pada kelainan hati lain
seperti hepatitis virus B dan C, hepatitis autoimun,
sirosis bilier primer, dan defisiensi -1 antitripsin.

PENCITRAAN
ULTRASOUND

(US), gambaran ekogenik

difus bright liver.
Computerized tomography (CT)
MRI
Ketiga pencitraan di atas mempunyai
sensitivitas yang baik untuk mendiagnosis
NAFLD salama deposit lemak di hati >30%,
tetapi tidak ada yang mampu membedakan
steatosis dari NASH.

BIOPSI HATI
Saat ini biopsi hati merupakan standar baku
untuk diagnosis dan mrupakan satu-satunya
cara untuk membedakan NASH dari
steatosis dengan atau tanpa inflamasi.

GAMBARAN HISTOPATOLOGI
Tipe

1: steatosis saja
Tipe 2: steatosis dan inflamasi lobulus
Tipe 3: steatosis, inflamasi lobulus, dan
degenerasi balooning hepatosit
Tipe 4: steatosis, degenerasi balooning
hepatosit dan Malollory bodies dan atau
fibrosis
(menurut klasifikasi Matteoni dan Brunt)

MANAGEMENT
PENGONTROLAN

TERAPI

FAKTOR RESIKO

FARMAKOLOGIS

FARMAKOLOGIS
ANTI

DIABETIK DAN SENSITIZER

ANTI

HIPERLIPIDIDEMIA

ANTI

OKSIDAN

HEPATOPROTEKTOR

TERAPI MEDIKAMENTOSA
Obat

meningkatkan sensitivitas insulin

metformin
Antioksidan
Vit E, C, betaine dan N-acetylcystein
Obat menurunkan lipid
clofibrate, gembrozil, dan atorvastatin.

THANKS FOR YOUR

ATTENTION
BANDAR LAMPUNG
OKTOBER 2O12