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Ruptura Prematura de

Membranas (RPM)

CARLOS JULIAN GIRALDO ROJAS

DEFINICIN
Es la solucin de
continuidad de la membrana
corioamnitica antes del
inicio del trabajo de parto.

CLASIFICACIN
RPM a Trmino
Despus de
37 semanas
de gestacin.

RPM Pretrmino
Antes de las
37 semanas
de gestacin

1. RPM
previable:
Ruptura
prematura
de
membranas
en
gestaciones
menores de
23
semanas.

2. RPM lejos
del
trmino:.
ruptura
prematura
de
membran
as en
gestacion
es de 24 a
32
semanas

3. RPM
cerca de
trmino:
ruptura
prematura
de
membran
as en
gestacion
es de 33 a
36
semanas
(7).

MECANISMO DE LA RUPTURA DE MEMBRANAS


Las membranas que se rompen
prematuramente tienen en el sitio de
contacto con el crvix un defecto focal
llamado zona de morfologa alterada
(ZMA)
Cuando la presin intrauterina aumenta y
ejerce presin sobre esta zona, se
produce la ruptura de membranas.

ETIOLOGA: VARIOS FACTORES HAN SIDO


ASOCIADOS CLSICAMENTE CON RPM
PRETRMINO,
INCLUYENDO:
Causas infecciosas (amnionitis, cervicitis y otras
vaginosis).
Aumento del volumen intrauterino
(polihidramnios y embarazo mltiple).
Hemorragia subcorinica
Coito
Estrato socioeconmico bajo (nutricin
inadecuada?)
Anomalas estructurales
bioqumicas(sndromedeEhlers-Danlos)
Trauma materno
Abuso de sustancias, incluyendo tabaquismo
Patologa del cuello uterino.

CAUSAS INFECCIOSAS

La
RPM
pretrmino
se
asocia en un 30% de casos
con cultivos positivos. Los
grmenes ms comnmente
aislados
de
la
cavidad
amnitica en pacientes con
RPM pretrmino son:

DIAGNSTICO
Sea realizado por medio de la
HC completa y el examen con
especulo esteril.
1.- El primer paso para hacer el diagnstico es realizar
especuloscopia , en el cual se evidencie la salida de liquido a
travs del canal cervical o la presencia de lagos en el fondo
del saco posterior.

Esto con ayuda de los test que a continuacin se


describen:
Si el lquido amni-tico no es visualizado
espontneamente, se puede provocar su salida
a travs del orificio cervical mediante
maniobras de valsalva, pidindole a la paciente
que tosa, o rechazando la presentacin.

PRUEBAS DE LABORATORIO
Es la ms comnmente utilizada. La secrecin vaginal que se encuentra
en el fondo de saco vaginal es recolectada con un aplicador de algodn, estril y
extendida en una laminilla de vidrio; luego, por un tiempo suficiente (diez minutos o
ms), se deja secar al aire (no con calor) y se examina al microscopio para buscar la
presencia de un patrn arborizado (helecho). Se han reportado falsos positivos por la
presencia de solucin salina, moco, o cuando la laminilla no est completamente seca.

LA PRUEBA DE NITRACINA

Esta prueba se basa en el hecho de que el pH del lquido amnitico(pH 7,0 a 7,5)
es significativamente ms alcalino que la secrecin vaginal normal(pH 4,5 a 5,5).
La prueba se realiza tomando una muestra de secrecin de fondo de saco
vaginal que se extiende en papel de nitracina. Un cambio a color azul verdoso
(pH 6,5) o a azul (pH 7,0)con mucha probabilidad sugiere la presencia de lquido
amnitico. Sin embargo, pueden presentarse falsos positivos por la presencia de
sangre, orina, semen o agentes antispticos.

ECOGRAFA
La ecografa ayuda a confirmar la RPM,
especialmente cuando la prueba de
helecho o de nitracina es dudosa. La RPM
usualmente se asocia con volmenes de
lquido amnitico bajo, pero pueden
encontrarse lagos de hasta2 x2 cm en
presencia de RPM.

AMINOCENTESIS
No se recomienda el uso rutinario en pacientes
con RPM.
Podria sr usada para confirmar la sospecha de
infeccin intra-amnitica subclnica o determinar
madurez pulmonar en fetos entre las semanas 3234

MANEJO
Antes de iniciar cualquier esquema de manejo deben
tenerse en cuenta indicaciones absolutas para
desembarazar a una pte con RPM, independientemente de
la edad gestacional en que curse el embarazo:
Madurez pulmonar
Trabajo de parto establecido.
Infeccin materno Y/O fetal.
Malformaciones y sufrimiento fetal.
Sangrados de la segunda mitad del embarazo que
comprometa la vida de la madre y/o feto.

CRITERIOS DE GIBBS
Elevacion de la Temperatura igual o mayor de 37.5
y dos de los siguientes parmetros
Sensibilidad uterina.
Descarga vaginal ftida o liquido amnitico ftido.
Leucocitosis mayor o igual a 15000 y/o neutrofilia ,
cayademia?
Taquicardia materna mayor a 100 lat/min
Taquicardia fetal mayor a 160 lat/min

Cual debe ser el manejo


recomendado de la RPM acorde con la
edad gestacional?

Se recomienda considerar la induccin del parto


desde la semana 34 de gestacin. Cuando se
indique el manejo expectante .
Las gestantes deben ser informadas de un riesgo
mayor de coriamnionitis y las disminucin del
riesgo de problemas respiratorios en el neonato.

MANEJO DE PACIENTES CON RUPTURA DE MEMBRANAS


CERCA DEL
TRMINO (32-34 SEMANAS)

En gestaciones entres 32 y 34 semanas y a falta


de
disponibilidad
de
amniocentesis
para
determinar
la
maduracin
pulmonar,
se
recomienda manejor expectante activo con un
ciclo completo de corticoesteroides , el uso del
esquema de antibitico definido y desembarazar
efectivamente

MANEJO DE PACIENTES CON RUPTURA DE MEMBRANAS


LEJOS DEL
TRMINO (26-32 SEMANAS)

Se recomienda realizar manejo expectante con


maduracin pulmonar, el uso de esquema de
antibitico definido y vigilancia estricta hasta
encontrar compromiso de la salud materna, signos
de infeccin intrauterina, compromiso del bienestar
fetal o confirmacin de la madurez pulmonar.
Se recomienda el uso de sulfato de magnesio como
neuro proteccin ( reduccin del riesgo de parlisis
cerebral alrededor del 30%)

MANEJO DE RUPTURA DE MEMBRANAS EN GESTACIONES PREVIABLES


(MENOS DE 23 SEMANAS)

En este grupo, adems de todas las complicaciones secundarias a la


inmadurez extrema, se asocia una mayor morbilidad y mortalidad fetal
por infeccin perinatal e hipoplasia pulmonar. Aunque nuestro manejo
sugerido es desembarazar a la paciente, es importante informar amplia y
honestamente sobre el pronstico, riesgos, beneficios y alternativas
teraputicas existentes para que se decida, en conjunto con la pareja, si
se realiza o no manejo expectante.

LOS DATOS PUBLICADOS REPORTAN QUE EN ESTE GRUPO DE


PACIENTES

Ms del 50% tienen el parto en 1 semana (promedio 13 das),


del 24% a 71% requieren desembarazar por amnionitis, la
mortalidad perinatal es alta (37-75%)
la tasa de sobrevida es de de 47% despus de una estancia
hospitalaria promedio de 71 das, y el 37% de los sobrevivientes
quedan con secuelas serias, pulmonares y neurolgicas,
principalmente.
Si se decide manejo activo, la induccin del parto se puede
hacer con prostaglandinas u oxitocina.

COMPLICACIONES

DESENCADENAMIENTO del parto:


Embarazo a
trmino:

Embarazo
pretrmino:

Antes de las 24
horas se
desencadena
el parto de
forma
espontnea en
un 68% de los
casos.

En una semana
vienen a
desencadenars
e un 90% de
los partos. El
perodo de
latencia suele
ser mayor
cuanto menor
sea la edad
gestacional.

CORIOAMNIONITIS
Es una de las complicaciones ms graves y
frecuentes tras la rotura de la proteccin fsica de la
bolsa, independientemente de la edad gestacional.
Esta infeccin puede ser consecuencia, pero
adems causa, de la rotura de membranas.
Feto Conduce por deglucin del lquido infectado,
otitis, conjuntivitis, onfalitis, infeccin urinaria,
faringitis, neumona y a una sepsis generalizada
con su muerte o secuelas.
MadreLa infeccin placentaria puede ser el origen
de trombos spticos.

TRATAMIENTO
Clindamicina 600 mg IV cada 6 horas +
gentamicina 240 mg IV cada 24 horas y
desembarazar.

LOS TACTOS VAGINALES REPETIDOS PUEDEN FAVORECERLA. SE


REQUIERE PUES UN DIAGNSTICO RPIDO, PARA TERMINAR EL
EMBARAZO A POCO QUE SE MANIFIESTEN LOS PRIMEROS SNTOMAS
DE ALARMA:

Fiebre o febrcula
Aumento de la
dinmica uterina
Aumento de la
leucocitosis
Positividad de la
Protena C reactiva
(muy inespecfica)

Taquicardia Fetal
Presencia de
movimientos
respiratorios con
deglucin de liquido
amnitico infectado

Madre

Feto

Realizacin en el
mismo de recuento
leucocitario y cultivos
bacteriolgicos
Fetidez

Liquido
Amniotic
o

PROLAPSO DE CORDN UMBILICAL


El cordn puede situarse por
delante de la presentacin
en un 1.5-1.7% de los casos,
siendo
comprimidos
sus
vasos
por
la
misma,
favorecido este hecho por el
consecuente
oligoamnios
secundario.
Conduce
al
desarrollo de hipoxia y
acidosis fetales, que pueden
llevar a la muerte del feto.

OLIGOAMNIOS
Con gran trascendencia por la desproteccin del cordn umbilical
y, en gestaciones precoces, por la importancia de la deglucin de
lquido amnitico en el desarrollo pulmonar del feto (conduce a la
hipoplasia pulmonar) y por las deformidades fetales (faciales o de
extremidades) que pueda producir la compresin.
Se define como la disminucin del liquido amnitico.

MEDICAMENTOS PARA RPM

MEDICAMENTOS PARA RPM

Cortocosteroides
Antibiticos
Oxitocina

Corticosteroirdes

Antibiticos

Se administra este medicamento


entre las 23 y 34 semanas de
gestacin para facilitar el desarrollo
rpido de los pulmones del producto.
Reducen el riesgo de sndrome de
dificultad respiratoria en pacientes
con RPM.

Este medicamento se administra para


ayudar a tratar o prevenir una
infeccin causada por bacteria.
Estreptococo Hemoltico
Prevenir Corioamnionitis

TERAPIAS EXPERIMENTALES

TERAPIAS EXPERIMENTALES
Actualmente se est trabajando sobre nuevas
terapias que mejoren el resultado neonatal y
disminuyan el riego materno, en pacientes con
ruptura
prematura
de
membranas,
especialmente para pacientes lejos del trmino.

Sellantes
intracervica
les con
Fibrina

Teora de Accin 1:realizando un


sellamiento fsico del canal
endocervical, que actuara como una
barrera y evita el ascenso de las
bacterias.
Teora de Accin 2: promoviendo la
angiognesis, acelerando el crecimiento
tisular local, la reparacin y el
sellamiento de las membranas.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS:
Mendoza Arestegui, I. (1992). Gineco Obstetricia. (pp. 232-234). Mexico D.F.
http://www.drugs.com/cg_esp/ruptura-prematura-de-membranas.html
Amaya J. Gaitan M. Obstetricia Integral Siglo XXI. Capitulo 7: Ruptura
prematura
de
Membranas.
(PDF):
http://
www.bdigital.unal.edu.co/2795/9/9789584476180.07.pdf
Lpez F. Ordez S. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecologa.
Ruptura prematura de membranas fetales: de la fisiopatologa hacia los
marcadores
tempranos
de
la
enfermedad.
(2006).
http://
www.scielo.org.co/scielo.php?pid=S0034-74342006000400007&script=sci_ar
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http://www.scielo.cl/pdf/rchog/v69n3/art13.pdf
Doyle LW, Crowther CA, Middleton P, Marret S, Rouse D. Magnesium sulphate
for women at risk of preterm birth for neuroprotection of the fetus. Cochrane
Database Syst Rev. 2009(1):CD004661. Epub 2009/01/23.