HISTORIA CLNICA:

ANAMNESIS.
HCTOR DE LA TORRE.
Mdico Internista.

Historia
Clnica.

Anamnesi
s
Es el punto
esencial de
contacto entre
el mdico y el
paciente.

Examen
Fsico

Se
basa
en
confianza,
respeto
y
sinceridad
de
ambas partes.

LA HISTORIA CLNICA

El Egipto de los faraones -1600 aos A.C.Existe indicio escrito que puede interpretarse como
Historia Clnica.

En la poca Hipocrtica -460 A.C.- y con

posterioridad Galeno.

Fundamenta su enseanza en las anotaciones

recogidas en las Historias.

HISTORIA CLNICA

Prehistorias clnicas los relatos patogrficos

contenidos en el papiro Edwin Smith.
Antiguo Imperio Egipcio en las lpidas votivas con el
nombre y la dolencia del enfermo, descubiertas en el
templo griego de Epidauro.
Los primeros relatos de informacin clnica se deben a
los mdicos hipocrticos del siglo V a de C.

Se ha asociado el concepto de informacin clnica al

de historia clnica, Es, la narracin completa o
parcial de la experiencia de un mdico en su relacin
tcnica con un enfermo.

Historia
Clnica

Document
o

Privado.
Obligatori
o.
Sometido
a reserva

Registro
Cronolgic
o

nico

Condicione
s de salud
del
paciente

Conocido
por
terceros,
solo si

Actos
mdicos y
procedimient
os ejecutados

Previa
autorizacin
del paciente

Casos
previstos
por la
ley.

HISTORIA CLNICA
Origin Fruto del estudio o la investigacin,
documento de primera mano.
al:
Digno de crdito, identifica fuentes
Fiable: y autores de la informacin.
Fcil acceso al usuario, pero
Utilizab restringido y con posibilidad de
difusin.
le:

Oportuni
dad

Integrali
dad

Secuenciali
dad

CARACTERS
TICAS
HISTORIA
CLNICA.

Disponibili
dad

Racionali
dad
Cientfica

HISTORIA CLNICA
Es
un
Docente
documento
Investigad
primario,
or
original en su
Cientfico
totalidad.
Legal.
Tiene 4 fines
establecidos:

Si est
bien confeccionada, proteger los
intereses del enfermo y del personal
sanitario en otros casos.

IMPORTANCIA Y REPERCUSIONES
DE LA HISTORIA CLNICA
1-Constituye el registro de varios
hechos de la vida de un ser
humano.
2-Intenta encuadrar el problema
del paciente.
3-Orienta la teraputica.
4-Posee un contenido cientfico
investigativo
5. Adquiere carcter docente.

6-Constituye importante
elemento administrativo.

TIENE IMPLICACIONES MEDICOLEGALES

Es parte del contrato de servicios mdicos, cuyo

fundamento se basa en varios aspectos:
Uso completo de las facultades
Capacidad de intelectuales, el criterio para
los sujetos:
juzgar los riesgos y alternativas-

Objeto
lcito:

Esto quiere decir, ajustado a la ley.

Consentimient Basado en la manifestacin expresa de

voluntades y el acuerdo mutuo.
o:
Causa lcita:

De acuerdo con el orden pblico

y las buenas costumbres.

HISTORIA CLNICA
Toda atencin prestada debe
quedar reflejada en la Historia
Clnica.
Un enfermo puede ser atendido
perfectamente, pero la ausencia
de datos en su historial mdico
supone la inexistencia de dicha
atencin y la falta de proteccin
legal para el personal sanitario.

HISTORIA CLNICA
Se
distinguen
tres
modalidades
de lenguaje
mdico
diferentes:

Lenguaje mdico
hablado.
Lenguaje mdico de
las Historias Clnicas
Lenguaje de los
informes de alta
hospitalaria
Lenguaje mdico
publicado.

HISTORIA CLNICA
Caractersticas
buen estilo:
1.
2.
3.
4.

del

Claridad
Concisin
Sencillez
Naturalidad

Como
variedad
del
lenguaje cientfico que
es, debe ser:

1. Demostrativo
2. Preciso
3. Riguroso

Construirse con frases cortas y sin abundancia de adjetivos.

HISTORIA CLNICA
Registro del acto mdico. Se caracteriza por:

PROFESIONALIDAD

Son los mdicos quienes estn en capacidad de practicar

una buena historia clnica.

EJECUCIN TPICA
Ejecucin conforme a la denominada "Lex Artis
Ad Hoc.

HISTORIA CLNICA
El lenguaje mdico hablado y el
de Historias Clnicas van a ser
decisivos.
Sobre todo el primero, a la hora
de que se establezca una
comunicacin que podra
denominarse "ideal" entre el
mdico y el enfermo.

HISTORIA CLNICA
INFORMATIZADA

HISTORIA CLNICA INFORMATIZADA

Son muchos los nombres que se han

empleado para referirse a una modalidad
de manejo de la informacin sanitaria de
los pacientes en donde intervienen:
- Las ciencias informticas
- Documentales.
- Comunicacin.

HISTORIAS CLNICAS INFORMATIZADAS

En la literatura
definiciones:

encontramos

varias

Comit Europeo de Normalizacin

(CEN).
Registro
longitudinal
y
potencialmente multi-institucin o
multinacional
de
la
atencin
sanitaria
de
un
nico
sujeto
(paciente).

HISTORIAS CLNICAS INFORMATIZADAS

National Electronic Health

Taskforce (NEHRT) de Australia.

Record

Office of Health and the Information

Highway, Health Canada.

HISTORIAS CLNICAS ELECTRNICA

Es la forma de manejo de la
informacin
mediante
impulsos
electromagnticos, con el concurso:
- Ordenadores.
- Programas computacionales.

HISTORIA CLNICA
SISTEMATIZADA.

Un ordenamiento de sus partes de

obligatoria utilizacin.
Al manejo de una plantilla comn
para todos los usuarios.

HISTORIA CLNICA COMPUTARIZADA.

Utilizacin de ordenadores (computadores)

para el procesamiento de la informacin lo
que incluye el manejo electrnico y el uso
de programas informticos.

HISTORIA CLNICA INFORMATIZADA.

La sustitucin de la HC tradicional
(en soporte papel) por una
historia clnica informatizada (HCI)
responde a varias necesidades:

HISTORIA CLNICA INFORMATIZADA.

1.

Dar cumplimiento a las caractersticas y objetivos del la

HC en los requerimientos del equipo sanitario .

Resolver el almacenamiento de grandes volmenes

2.
documentales ,prdida y deterioro.
Permitir la transferencia rpida de la informacin
3.
sanitaria.
Soportar las decisiones mdico-asistenciales, mediante la
4.
interaccin con bases de datos.
Disposicin de los educadores, investigadores y de los
5.
planificadores sanitarios esta informacin, en forma
eficiente.

HISTORIA CLNICA

SEMIOLOGA

Ciencia que
estudia los
signos y
sntomas de
las
enfermedades
.

SEMIOTECNIA

Tcnica de
la bsqueda
del Signo.

CLNICA
PROPEDETICA

Enseanza
preparatoria
destinada a
reunir y
explicar los
signos y
sntomas
para llegar
al
diagnstico.

ANAMNESIS

DEFINICIONES
La anamnesis
Informacin proporcionada por el propio paciente.

Se renen datos de un paciente, desde antecedentes familiares

y personales, experiencias y, en particular, recuerdos, para
analizar su situacin clnica.

Incluye datos objetivos y subjetivos:

OBJETIVOS:
Son la parte observable de la informacin. Se pueden medir
y se obtienen por tcnicas de exploracin y valoracin. :
Inspeccin, palpacin, auscultacin, percusin.
SUBJETIVOS:
Son los datos aparentes para la persona afectada y pueden
describirse slo por esa persona. Corresponde a los
sntomas.

ANAMNESIS
Encuentro
Paciente

en

Mdico-

Paciente debe responder a

las preguntas de una forma
franca y espontnea .
La anamnesis debe adquirir
la forma de una investigacin
en la que una parte de la
informacin conduce a otra.

Su objetivo principal
es
evaluar
las
pruebas que puedan
conducir
a
un
diagnstico correcto
y
contribuir
a
encaminar
el
tratamiento.

ANAMNESIS
La anamnesis
se realiza
mejor en
privado,
sin
interrupcione
s y por el
mismo
mdico.

ANAMNESIS

Cada Historia Clnica difiere de las dems,

de acuerdo con la naturaleza del paciente
y de la enfermedad que padece.

La herramienta diagnstica ms poderosa.

ANAMNESIS
En el Historial Clnico el mdico evaluador debe de
insistir :
Los antecedentes patolgicos del paciente.
Reaccin inmediata del paciente:
Qu experiment?, Que le doli?.
Qu molestias se acentuaron o aparecen nuevas a
las dos horas, de haber sufrido el accidente, y a las
24 horas?.

ANAMNESIS

Insistir cmo ha evolucionado

su cuadro clnico.

IDENTIFICACIN DEL
PACIENTE
En esta parte se identifica al paciente:
Nombre y Edad.

Se puede agregar ms informacin como :

Telfono de su casa
Quin contactar en caso de necesidad.
Actividad desarrolla.

Existe una subdivisin de Antecedentes Sociales y

Personales.

GRACIAS