Anda di halaman 1dari 41

SINDROMA GUILLAINBARRE

Oleh :
Rugas Pribawa S.Ked
Pembimbing :
dr. Bambang, Sp.S

GuillainBarr Syndrome

Sekumpulan gejala
dengan onset akut
yang di mediasi
oleh sistem
imunitas tubuh

Menyerang sistem
saraf perifer
ditandai dengan
paralisis akut pada
bagian distal dan
bersifat asendens

1916, Guillain dan


Barre menjelaskan
mengenai
karakteristik
temuan cairan
serebrospinal
(CSS)

Definisi
Sindroma Guillian Barre adalah suatu polineuropati yang
bersifat akut yang sering terjadi 1-3 minggu setelah infeksi
akut (Parry,1993).
Sindroma Guillian Barre adalah suatu sindroma klinis yang
ditandai adanya paralisis flasid yang terjadi secara akut
berhubungan dengan proses autoimun dimana targetnya adalah
saraf perifer, radiks, dan nervus kranialis (Bosch, 1998).

EPIDEMIOLOGI
Laki-laki-dan wanita memiliki
rasio 3: 2.
1,65-1,79 per 100.000
orang.

meningkat terus dari 0,62 per 100.000


orang (<9th) sampai 2,66 per 100.000 (8089 tahun)

*Ahadinarahma. Guillain Barre Syndrome. Rumah Sakit Angkatan Laut. 2014; 1-4
*Anne DW, Gretchen D. Guillain Barre Syndrome. University of Kansas School of Medicine.
American Academy of Family Physician. 2013; 87 (3): 191-7.
*Pieter AVD. Guillain Barre Syndrome. University Medical Center Rotterdam, The
Netherlands. Orpanet Encyclopedia. 2004: 1-5.

ETIOLOGI
Bakteri
Virus
Vaksin
Protozoa

Campylobacter jejuni
Mycoplasma pneumonia
Cytomegalovirus, Epsterin-Barr Virus
Varicella zoster virus
Rabies
Swine influenza
Chlamydia pneumoniae
Acute toxoplasmosis

Antibiotik, Allopurinol, Thiabendazole,


Drugs
danazol
Kortikosteroid, keracunan organoposfat,
Hahn AF. Guillain
Barre syndrome. Lancet.
zimetidine

KLASIFIKASI
Acute inflammatory demyelinating
polyradiculoneuropathy (AIDP)
dengan klinis patologi multifocal peripheral demyelination yang
dapat dipengaruhi baik oleh mekanisme humoral ataupun imun
seluler.

Acute Motor Axonal Neuropathy (AMAN)


disebabkan oleh adanya antibodi yang terbentuk dalam tubuh
yang melawan gangliosida GM1, GD1a, GalNAc-GD1a, dan GD1b
pada akson saraf motorik perifer tanpa disertai adanya proses
demiyelinisasi.

Acute Motor-Sensory Axonal Neuropathy


(AMSAN)
memiliki mekanisme yang sama dengan Acute Motor Axonal
Neuropathy tetapi terdapat proses degenerasi aksonal sensoris.
Anne DW, Gretchen D. Guillain Barre Syndrome. University of Kansas School of
Medicine. American Academy of Family Physician. 2013; 87 (3): 191-7.

KLASIFIKASI
Miller Fisher syndrome
terjadi proses demiyelinisasi, dimana antibodi
imunoglobulin G merusak gangliosida GQ1b, GD3,
dan GT1a.

Acute autonomic neuropathy


mekanisme terjadinya belum jelas dimana kasus
ini sangat jarang terjadi.
Anne DW, Gretchen D. Guillain Barre Syndrome. University of Kansas School of
Medicine. American Academy of Family Physician. 2013; 87 (3): 191-7.

Antibodi

PATOFISIOLOGI
Faktor
Pemicu
(infeks
i)

Sel
Schwa
nn

Autoantibod
i
spesifik

Limfosit
T,

Limfosit
B

Destru
ksi
Mielin

Impuls
<<<

Mardjono M. Sidharta P.GuillainBarr syndrome. Dalam: Neurologi Klinis Dasar. Jakarta: Dian Rakyat; 2000.p. 42,
87,176,421.
Budihardja D. Guillain-Barre Syndrome. 2012. [Diakses tanggal 04 juli 2016 Diunduh dari :
http://www.docstoc.com/docs/110158954/Anak-RSAL-Guillain-Barre-syndrome-Debby-Budihardja
Van Doorn P A, Ruts L, Jacobs B C. Clinical features, pathogenesis and treatment of Guillain-Barre Syndrome. Lancet

Teori pembentukan auto-antibodi


Virus dan bakteri mengubah susunan sel sel saraf
dianggap benda asing
Infeksi menyebabkan kemampuan sistem imun untuk
mengenali dirinya sendiri berkurang
Antigen yang ada memiliki sifat yang sama dengan mielin

Empat faktor utama berperanan dalam


perjalanan penyakit GBS

Antibodi antigangliosida
Mimikri molekuler dan reaksi silang
Aktivasi komplemen
Faktor penjamu

orn P A, Ruts L, Jacobs B C. Clinical features, pathogenesis and treatment of Guillain-Barre Syndrome. Lancet Neurol 2008
A D, Dickson G. Guillain-Barre Syndrome. American Family Physician 2013; 87(3): 191-7.

Van Doorn P A,
Ruts L, Jacobs B
C.
Clinical
features,
pathogenesis
and treatment
of Guillain-Barre
Syndrome.
Lancet
Neurol
2008; 7: 939-

MANIFESTASI KLINIS
Parestesia
Paralisis ekstremitas akut, asendens, progresif
(jam/ hari/ minggu)
Kelemahan otot respiratorik (25%)
Keterlibatan SSP kelumpuhan otot fasial,
orofaring, okulomotor disfagia, kesulitan bicara,
bilateral facial palsy
Kerusakan saraf sensoris (proprioseptif, getar <<<)
Nyeri, sakit, kram (nosiseptif dan/atau neuropatik)

Kelainan saraf otonom


Instabilitas tekanan darah, takikardi, aritmia, cardiac
arrest, ortostasis, facial flushing, retensi urin, gangguan
hidrosis, penurunan motilitas gastrointestinal

Gejala tambahan
Kesulitan memulai BAK, inkontinensia urin / alvi,
konstipasi, sulit menelan, sulit bernafas, blurred visions

Pemeriksaan neurologis
Kelemahan otot difus, paralisis, refleks tendon menurun
/ hilang, batuk lemah, aspirasi, tanda rangsang
meningeal mungkin +, refleks patologis (babinski)
umumnya negatif

Budihardja D. Guillain-Barre Syndrome. 2012. [Diakses tangal : 04 juli2016 ] Diunduh dari :


http://www.docstoc.com/docs/110158954/Anak-RSAL-Guillain-Barre-syndrome-Debby-Budihardja
Van Doorn P A, Ruts L, Jacobs B C. Clinical features, pathogenesis and treatment of Guillain-Barre Syndrome. Lancet
Neurol 2008; 7: 939-50.
Walling A D, Dickson G. Guillain-Barre Syndrome. American Family Physician 2013; 87(3): 191-7.

PEMERIKSAAN
PENUNJANG
1. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Hasil leukosit, haemoglobin, laju endap darah


dalam batas normal atau LED dapat sedikit
meningkat
Pada darah tepi, leukositosis
polimorfonuklear sedang dengan pergeseran
ke bentuk imatur
Limfosit cenderung rendah selama fase awal
LAB
dan fase aktif penyakit dan pada fase lanjut,
dapat terjadi limfositosis; eosinofilia jarang
ditemui.
Respon hipersensitivitas antibodi tipe lambat,
dengan peningkatan immunoglobulin IgG,
IgA, dan IgM, akibat demyelinasi saraf pada
kultur
jaringan.

Emedicine Staff.
Guillan-Barre
Syndrome. Available from: URL :http://www.emedicinehealth.com/guillain

barre_syndrome/article_em.htm.[diakses tanggall 04 juli 2016 ]. Last update ; 2009.


University
Maryland
Medicine.
Guillain
Barre
Syndrome.
Available
from
:
URL
:
http://www.umm.edu/nervous/guillain.htm. [diakses tanggal 04 juli 2016 Last update ; 2003.
"Guillain-Barr Syndrome Fact Sheet," NINDS. Publication date July 2011.NIH Publication No. 11-2902.
Available from: URL: http://www.ninds.nih.gov/disorders/gbs/detail_gbs.htm#267003139 [diakses tanggal

2. PEMERIKSAAN CAIRAN SEREBROSPINAL

CS
S

Ada kenaikan kadar protein (1 1, 5 g / dl) tanpa


diikuti kenaikan jumlah sel (disosiasi sitoalbumik)
Pada hari pertama, jumlah protein CSS normal;
setelah beberapa hari, jumlah protein mulai naik,
saat gejala klinis mulai stabil (puncak: 4-6 minggu),
jumlah protein CSS tetap naik dan menjadi sangat
tinggi.
Derajat penyakit tidak berhubungan dengan
naiknya protein dalam CSS.
Hitung jenis umumnya di bawah 10 leukosit
mononuklear/mm

Emedicine Staff. Guillan-Barre Syndrome. Available from: URL :http://www.emedicinehealth.com/guillainbarre_syndrome/article_em.htm.[diakses tanggal 04 juli 2016]. Last update ; 2009.

3. PEMERIKSAAN KECEPATAN HANTAR SARAF (KHS)


DAN ELEKTROMIOGRAFI (EMG)
Gambaran
EMG pada
awal
penyakit

Masih dalam batas normal

Pada
minggu 1
serangan
gejala:

Pada
minggu 2:
puncak
serangan

Potensi penurunan tindakan berbagai otot


(CMAP, 100%)
Perpanjangan distal laten (92%)
Penurunan kecepatan konduksi motor (84%)

Pada
minggu 3:
mulai fase
penyembuh
an

Degenerasi aksonal dengan potensial fibrilasi

Perpanjangan respon (88%)


Perpanjangan distal laten (75%)
Konduksi blok (58%)
Penurunan kecepatan konduksi motor (50%)

Guillain-Barre Syndrome: Pathological, Clinical, and Therapeutical AspectsBy Silvia Iannello (Halaman 88 96)

4. PEMERIKSAAN PATOLOGI ANATOMI

P
A

Dijumpai infiltrat limfositik mononuklear


perivaskuler serta demyelinasi multifokal.
Pada fase lanjut, infiltrasi sel-sel radang dan
demyelinasi muncul bersama dengan
demyelinasi segmental & degenerasi wallerian
dalam berbagai derajat.
Saraf perifer dapat terkena pada semua
tingkat, mulai dari akar hingga ujung saraf
motorik intramuskuler.
Infiltrat sel-sel limfosit dan sel mononuclear
lain juga didapati pada pembuluh limfe, hati,
limpa, jantung, dan organ lainnya.

Guillain-Barre Syndrome: Pathological, Clinical, and Therapeutical AspectsBy Silvia Iannello (Halaman 88 96)

5. PEMERIKSAAN MRI

Magnetic
Resonanc
e Imaging
(MRI)

Dilakukan pada hari ke


13 setelah timbulnya
gejala
Lumbosacral MRI
memperlihatkan
peningkatan pada akar
nervus kauda equina
dengan peningkatan
pada gadolinium.

"Guillain-Barr Syndrome Fact Sheet," NINDS. Publication date July 2011.NIH Publication No. 11-2902.
Available from: URL: http://www.ninds.nih.gov/disorders/gbs/detail_gbs.htm#267003139 [diakses tanggal
04 juli 2016 ]
Guillain-Barre Syndrome: Pathological, Clinical, and Therapeutical AspectsBy Silvia Iannello (Halaman 88

6. PEMERIKSAAN LAIN
Elektrokardiografi
(EKG)
Kreatinin Kinase

hasil normal atau kelainan akibat


penyakit Kardiovaskuler
normal atau meningkat sedikit

Tes fungsi
adanya insufisiensi respiratorik yang
respirasi /
sedang berjalan (impending)
pengukuran
kapasitas vital paru
normal pada stadium awal, pada
Biopsi otot
stadium lanjut terlihat adanya
denervation atrophy.

"Guillain-Barr Syndrome Fact Sheet," NINDS. Publication date July 2011.NIH Publication No. 11-2902.
Available from: URL: http://www.ninds.nih.gov/disorders/gbs/detail_gbs.htm#267003139 [diakses tanggal
04 juli 2016]
Guillain-Barre Syndrome: Pathological, Clinical, and Therapeutical AspectsBy Silvia Iannello (Halaman 88

DIAGNOSIS
Fase Progresif
2 - 3 minggu sejak timbulnya gejala awal sampai gejala
menetap
Timbul nyeri, kelemahan bersifat progresif dan gangguan
sensorik.
Derajat keparahan gejala bervariasi & tergantung seberapa
Fase Penyembuhan
berat serangan yang muncul pada penderita.
Fase Plateau
Terjadi perbaikan dan penyembuhan
spontan.
Tidak didapati baik perburukan
ataupun perbaikan gejala
Sistem imun berhenti memproduksi
antibodi yang menghancurkan myelin
Serangan telah berhenti, namun
& penyembuhan saraf mulai terjadi
derajat kelemahan tetap ada
Gejala berangsur-angsur menghilang,
Nyeri hebat akibat peradangan
kadang ada nyeri, yang berasal dari
saraf serta kekakuan otot dan
sel-sel saraf yang beregenerasi.
sendi. Keadaan umum lemah dan
membutuhkan istirahat,
perawatan khusus, serta
fisioterapi.
Lama fase ini tidak dapat
diprediksikan; bervariasi dari

Lama fase ini juga bervariasi dan


dapat muncul relaps.

Derajat penyembuhan tergantung


dari derajat kerusakan saraf

Gejala Klinis
Sindroma Guillian-Barre ditandai
dengan timbulnya:
- Kelumpuhan akut
- Hilangnya refleks-refleks tendon
- Didahului parestesi 2 atau 3
minggu setelah mengalami infeksi
- Disosiasi sitoalbumin pada likuor
- Gangguan sensorik dan motorik
perifer.

Kriteria diagnosa menurut National Institute of


Neurological and Communicative Disorder and Stroke
(NINCDS), yaitu:
Ciri-ciri yang perlu untuk diagnosis:
- Terjadinya kelemahan yang progresif
- Hiporefleksi
Ciri-ciri yang secara kuat menyokong diagnosis SGB:
a. Ciri-ciri klinis:
- Progresifitas: gejala kelemahan motorik berlangsung cepat,
maksimal dalam 4 minggu, 50% mencapai puncak dalam 2
minggu, 80% dalam 3 minggu, dan 90% dalam 4 minggu.
- Relatif simetris
- Gejala gangguan sensibilitas ringan

Kriteria diagnosa menurut National Institute of


Neurological and Communicative Disorder and Stroke
(NINCDS), yaitu:
- Parese N VII dan sering bilateral. Saraf otak lain dapat
terkena khususnya yang mempersarafi lidah dan otot-otot
menelan. Pemulihan: dimulai 2-4 minggu setelah progresifitas
berhenti, dapat memanjang sampai beberapa bulan.

- Disfungsi otonom, takikardi dan aritmia, hipotensi postural,


hipertensi dan gejala vasomotor.
- Tidak ada demam saat onset gejala neurologis

Kriteria diagnosa menurut National Institute of


Neurological and Communicative Disorder and Stroke
(NINCDS), yaitu:
b. Ciri-ciri kelainan cairan serebrospinal yang kuat menyokong
diagnosa:
Protein CSS meningkat setelah gejala 1 minggu atau terjadi
peningkatan pada LP serial
Jumlah sel CSS < 10 MN/mm3
Varian:
- Tidak ada peningkatan protein CSS setelah 1 minggu gejala
- Jumlah sel CSS: 11-50 MN/mm3
c. Gambaran elektrodiagnostik yang mendukung diagnosa:
Perlambatan konduksi saraf bahkan blok pada 80% kasus.
Biasanya kecepatan hantar kurang 60% dari normal

DIAGNOSIS BANDING
Miastenia gravis akut
Tidak muncul sebagai paralisis
asendens, meskipun terdapat ptosis
dan kelemahan okulomotor.
Otot mandibula penderita GBS tetap
kuat, sedangkan pada miastenia,
otot mandibula akan melemah
setelah beraktivitas serta tidak
didapati defisit sensorik ataupun
arefleksia.

Botulisme

Thrombosis arteri basilaris


Pada GBS, pupil masih reaktif,
ada arefleksia & abnormalitas
gelombang F
Pada TAB, terdapat hiperefleks
serta refleks patologis
Babinski.
Paralisis periodik
Ditandai oleh paralisis umum mendadak
tanpa keterlibatan otot pernafasan dan
hipo / hiperkalemia.
Pada GBS, terdapat paralisis umum yang
mendadak & boleh menyebabkan
paralisis otot respirasi.

Didapati pada penderita


dengan riwayat paparan
makanan kaleng yang
terinfeksi, gejala dimulai
dengan diplopia, pupil nonreaktif pada fase awal,
bradikardia;
jarang
University
Maryland Medicine. yang
Guillain Barre
Syndrome. Available from : URL : http://www.umm.edu/nervous/guillain.htm. [diakses tanggal 5
Desember 2014]. Last update ; 2003.
terjadiSyndrome
padaFactpasien
GBS.
"Guillain-Barr
Sheet," NINDS.
Publication date July 2011.NIH Publication No. 11-2902. Available from: URL:
http://www.ninds.nih.gov/disorders/gbs/detail_gbs.htm#267003139 [diakses tanggal 04 juli 2016

Tick paralysis
Terjadi paralisis flasid tanpa
keterlibatan otot pernafasan;
umumnya terjadi pada anak-anak
dengan didapatinya kutu yang
menempel pada kulit.
Mielopati servikalis
Pada GBS, terdapat keterlibatan otot wajah
dan pernafasan jika muncul paralisis,
defisit sensorik pada tangan atau kaki
jarang muncul pada awal penyakit, serta
refleks tendon akan hilang dalam 24 jam
pada anggota gerak yang sangat lemah
dalam melawan gaya gravitasi.

Neuropati akibat logam berat


Umumnya terjadi pada pekerja industri
dengan riwayat kontak dengan logam
berat. Onset gejala lebih lambat
daripada GBS.

Porfiria intermiten akut


Terdapat paralisis respiratorik akut dan
mendadak, namun pada pemeriksaan urin
didapati porfobilinogen dan peningkatan
serum asam aminolevulinik delta. Pada GBS,
terdapat keterlibatan paralisis otot respirasi,
namun hasil pemeriksaan urin dalam batas
normal.

Cedera medula spinalis


Ditandai oleh paralisis sensorimotor di
bawah tingkat lesi dan paralisis sfingter.
Gejala hampir sama yakni pada fase syok
spinal, dimana refleks tendon akan
menghilang.

Poliomielitis
Didapati demam pada fase awal,
mialgia berat, gejala meningeal,
yang diikuti oleh paralisis flasid
asimetrik.

University Maryland Medicine. Guillain Barre Syndrome. Available from : URL : http://www.umm.edu/nervous/guillain.htm. [diakses tanggal 5
Desember 2014]. Last update ; 2003.
"Guillain-Barr Syndrome Fact Sheet," NINDS. Publication date July 2011.NIH Publication No. 11-2902. Available from: URL:
http://www.ninds.nih.gov/disorders/gbs/detail_gbs.htm#267003139 [diakses tanggal 04 juli 2016]

PENATALAKSANAAN
Tujuan terapi khusus adalah
mengurangi beratnya penyakit
dan mempercepat penyembuhan
melalui sistem imunitas
(imunoterapi).
Cochrane menunjukkan bahwa
plasma exchange (PE) atau
pengobatan dengan
immunoglobulin intravena (IVIg)
memiliki efektivitas yang
ekuivalen dalam upaya
penyembuhan pasien Guillain
Barr Syndrome

Bianca van den Berg, Pieter A. van Doorn. GuillainBarr syndrome: pathogenesis, diagnosis, treatment and prognosis. 15 July 2014.
Citasi dari www.nature.com/nrneurol/journal/v10/n8/abs/nrneurol.2014.121.html

TERAPI FARMAKOLOGIS
Kortikoster
oid

Plasmaferes
is
bertujuan untuk
mengeluarkan faktor
autoantibodi yang
beredar
hasil baik, perbaikan
klinis yang lebih cepat,
penggunaan alat bantu
nafas yang lebih sedikit,
dan lama perawatan
yang lebih pendek.

Pengobatan
Immunosupres
an
Imunoglobulin IV
Pengobatan dengan
gamma globulin
intervena
Lebih menguntungkan
dibandingkan
plasmaparesis
Obat sitotoksik
merkaptopurin (6-MP)
azathioprine
cyclophosphamide

dilakukan dengan
mengganti 200-250 ml
plasma/kg BB dalam 714worldwide.
hari.A systematic literature review. Neuroepidemiology 2009; 32: 150-163.
McGrogan A, Madle GC. The epidemiology of Guillain-Barr syndrome

Korinthenberg R, Schessl J. Intravenously administered immunoglobulin in the treatment of childhood Guillain-Barr syndrome: a randomized trial.
Pediatric 2005;116;8-14.
David J. Wang, David A. Boltz. No evidence of a link between influenza vaccines and Guillain-Barre syndromeassociated antiganglioside antibodies.
2011.
McClellan, K., Armeau, E. Recognizing Guillain-Barr Syndrome in the Primary Care Setting. The Internet Journal of Allied Health Sciences and Practice.

TERAPI SUPORTIF
Respirasi harus
diawasi secara ketat
dan bila perlu
lakukan trakeostomi.
Pipa hidunglambung (NGT)

Apabila terjadi kelumpuhan otot-otot


wajah dan menelan
Untuk memenuhi kebutuhan makanan
dan cairan.

Fisioterapi aktif

menjelang masa penyembuhan untuk


mengembalikan fungsi alat gerak,
menjaga fleksibilitas otot, berjalan dan
keseimbangan

Fisioterapi pasif

setelah terjadi masa penyembuhan


untuk memulihkan kekuatan otot.

Bianca van den Berg, Pieter A. van Doorn.


GuillainBarr syndrome: pathogenesis, diagnosis, treatment and prognosis. 15 July 2014. Citasi dari
www.nature.com/nrneurol/journal/v10/n8/abs/nrneurol.2014.121.html
dr Widodo Judarwanto SpA, Children Allergy clinic dan Picky Eaters Clinic Jakarta. Penatalaksanaan Rehabilitasi Medis, Terapi okupasi atau Fisioterapi Pada Penyakit
Guillain-Barre Syndrome. Citasi dari http://koranindonesiasehat.wordpress.com/2009/12/14/guillain-barre-syndrome-gbs-penatalaksanaan-rehabilitasi-medis-terapiokupasi-atau-fisioterapi/

KOMPLIKASI
Salah satu penyebab terbanyak dari aralisis neuromuskular.
Antara
komplikasi
gagal
jantung,
hipotensi,
tromboembolisme, pneumonia, aritmia jantung, aspirasi,
retensi urin, gangguan psikiatri misalnya depresi,
polinneuropati kerana defisiensi metabolic (hypokalemia),
dekubitus dan kelumpuhan otot pernafasan.
Kebanyakan pasien GuillainBarre Syndrome meninggal
dikarenakan gangguan otonom seperti henti jantung
menjadi penyebab paling sering, bertanggung jawab pada
20-30% kematian.

McGrogan A, Madle GC. The epidemiology of Guillain-Barr syndrome worldwide. A systematic literature review. Neuroepidemiology 2009; 32: 150-163.
McClellan, K., Armeau, E. Recognizing Guillain-Barr Syndrome in the Primary Care Setting. The Internet Journal of Allied Health Sciences and Practice. Jan 20

PROGNOSIS
Usia tua, sering dilaporkan dengan prognosis
yang buruk.
Terdapat sebuah system scoring klinis yang
sederhana : Erasmus GBS Outcome Scale
(EGOS)

digunakan pada pasien tingkat akut.


dapat memprediksi kesempatan untuk berjalan sendiri
(tanpa bantuan) setelah 6 bulan dan dapat dikalkulasikan
selama 2 minggu pertama dari onset penyakit
berdasarkan usia, adanya diare yang mendahului dan skor
cacat GuillainBarre Syndrome.
digunakan untuk memberikan informasi kepada pasien itu
sendiri tentang prognosisnya, dan juga dapat digunakan
dalam percobaan pengobatan terbaru yang lebih spesifik
pada pasien dengan prognosis buruk dari GuillainBarre
McClellan, K., Armeau, E. Recognizing Guillain-Barr Syndrome in the Primary Care Setting. The Internet Journal of Allied Health Sciences and
Practice. Jan 2007.
Syndrome.
Pieter A. van Doorn, Erasmus MC. Diagnosis, treatment and prognosis of Guillain-Barr syndrome (GBS). Department of Neurology, Rotterdam, The
Netherlands. 2013.

Referensi
1. Ahadinarahma. Guillain Barre Syndrome. Rumah Sakit Angkatan Laut. 2014; 1-4
2. Anne DW, Gretchen D. Guillain Barre Syndrome. University of Kansas School of
Medicine. American Academy of Family Physician. 2013; 87 (3): 191-7.
3. Pieter AVD. Guillain Barre Syndrome. University Medical Center Rotterdam, The
Netherlands. Orpanet Encyclopedia. 2004: 1-5.
4. Hahn AF. Guillain Barre syndrome. Lancet. 1998;2352:635-641
5. Anne DW, Gretchen D. Guillain Barre Syndrome. University of Kansas School of
Medicine. American Academy of Family Physician. 2013; 87 (3): 191-7.
6. Mardjono M. Sidharta P.GuillainBarr syndrome. Dalam: Neurologi Klinis Dasar.
Jakarta: Dian Rakyat; 2000.p. 42, 87,176,421.
7. Budihardja D. Guillain-Barre Syndrome. 2012. [Diakses tanggal 04 juli 2016
Diunduh dari : http://www.docstoc.com/docs/110158954/Anak-RSAL-Guillain-Barresyndrome-Debby-Budihardja
8. Van Doorn P A, Ruts L, Jacobs B C. Clinical features, pathogenesis and treatment of
Guillain-Barre Syndrome. Lancet Neurol 2008; 7: 939-50.

TERIMA KASIH