Gerd
Gerd
Identitas Penderita
Nama
: Ny. D
Umur: 48 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Bumi Segoro, Borobudur, Magelang
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan: SMA
Status : Menikah
Suku : Jawa
Agama : Islam
Tanggal MRS : 29 Juni 2015
No. Rekam medik : 131597
Anamnesis
Keluhan utama
Riwayat Sos-Ek :
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran
: Compos mentis
Berat badan
Tinggi badan
: 61 kg
: 153 cm
BMI
: 26,01 kg/m2
Tanda-tanda vital
Tekanan darah
: 130/80 mmHg
Nadi
: 74 x/menit
Pernafasan
: 20 x/menit
Suhu badan
: 36,4 C
Pemeriksaan Khusus
Kepala
Kesan umum
Wajah
: dalam baras normal
Rambut : Warna hitam, lurus, tidak mudah rontok.
Kulit : warna putih, lembab, turgor kulit normal
Mata
Bola mata : tidak terdapat eksoftalmus
Konjungtiva : anemia -/-, perdarahan -/ Sklera : ikterus -/ Palpebra : oedema -/ Pupil : isokor 3 mm/ 3 mm, reflek cahaya +/+
Lensa : katarak -/-
Telinga
Bentuk
: normal
Lubang : normal
Pendengaran : kesan dalam batas normal
Perdarahan : tidak ada
Hidung
Pernafasan cuping hidung tidak ada
Tidak tampak adanya sekret atau perdarahan
Mulut
Bibir : kelainan kongenital (-), sianosis (-), stomatitis (-)
Lidah : ukuran normal, tidak kotor, tidak tremor
Gigi
: karies (+)
Mukosa : hiperemi (-)
Leher
Deviasi trakea : Kaku kuduk
:Tiroid
JVP
KGB
Thorak
Bentuk simetris
Tidak ada pelebaran ICS
Pergerakan dinding thorak simetris
COR :
Inspeksi
PULMO
Pulmo anterior
Inspeksi : simetris, ketertinggalan gerak (-/-), retraksi
(-/-), pergerakan otot bantu pernafasan (-/-)
Palpasi : fremitus raba N/N, nyeri tekan (-), gerakan
dada simetris, tidak ada ketertinggalan gerak.
Perkusi : hemithorax dextra et sinistra sonor
Auskultasi : vesikuler (+/+), Rhonki (-/-) , Wheezing (-/-)
Pulmo posterior
Inspeksi : nafas teratur, pergerakan simetris
Palpasi : fremitus raba N/N, gerakan simetris
Perkusi : sonor (+/+)
Auskultasi : vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen
Inspeksi : cembung
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : distended , nyeri tekan (+) di epigastrium,
detik
Inferior : Akral hangat (+/+), Oedema (-/-), CRT < 2
detik
Daftar Masalah
Anamnesis
1. Nyeri seperti sensasi terbakar di ulu hati
2. Lidah terasa pahit
3. Perut terasa penuh
4. Mual
5. Nyeri saat menelan
Pemeriksaan Fisik
a. Nyeri epigastrik
Hipotesis
Refluks gastroesofageal (1,2,3,4,5,a)
Gastritis (1,3,4,a)
Ulkus peptikum (1,3,4,a)
Planing
Dx
Kausatif
Inj. Pantoprazole 2 x 1
P.O. Sucralfat Syr. 3 x 1
Supportif
Inf. RL 20 tpm
Pemeriksaan Penunjang
Parameter
Hasil
Nilai Rujukan
WBC
9,5 k/ul
4,0-12,0 k/ul
Lym#
1,9 k/ul
1,0-5,0 k/ul
Mid#
0,7 k/ul
0,1-1,0 k.ul
Gra#
6,8 k/ul
2,0-8,0 k/ul
Lym%
20,5%
25-50%
Mid%
7,5 %
2,0-10,0%
Gra%
72,0 %
50,0-80,0%
RBC
4,55 m/ul
4,00-6,20 m/ul
HGB
11,2 g/dl
11,0-17,0 g/dl
HCT
32,2 %
35,0-55,0%
MCV
70,7 fl
80,0-100,0 fl
MCH
24,6 pg
26,0-34,0 pg
MCHC
34,8 g/dl
31,0-35,5 g/dl
RDW
13,7 %
10,0-16,0%
PLT
406 k/ul
150-400 k/ul
MPV
6,9 fl
7,0-11,0 fl
PCT
0,28 %
0,20-0,50%
PDW
14,9 %
10,0-18,0%
Kreatinin
0,9
Urea
26
Glucosa
141
SGOT
19
SGPT
15
EKG
Pembacaan EKG
Irama
Foto Thorax
Endoskopi
Esofagus
Resume
Dari anamnesis didapatkan pasien memiliki keluhan rasa
Diagnosis
Esofagitis, gastritis erosif, erosi duodenum
Penatalaksanaan
Simptomatik
Inj. Ranitidine
3x1
Inj. Narfoz (ondansetron)
Kausatif
Inj. Pantoprazole
P.O. Sucralfat Syr.
2x1
3x1
Supportif
Inf. RL
20 tpm
2x1
Prognosis
Quo ad vitam
: dubia ad bonam
Quo ad functionam
: dubia ad
bonam
Quo ad sanationam
: dubia ad
bonam
Dasar Teori
GERD
Suatu keadaan patologis sebagai akibat
Etiologi
Esofagitis
dapat terjadi
refluks esofageal apabila:
sebagai
akibat
adekuat,
Aliran retrograd yang mendahului
kembalinya tonus LES setelah menelan,
Meningkatnya tekanan intra abdomen.
Faktor-faktor
Manifestasi Klinik
Gejala klinik yang khas dari GERD adalah
Diagnosis
GERD-Q
Endoskopi SCBA
Pemeriksaan histopatologi
Pemeriksaan pH-metri 24 jam
PPI test
Penunjang diagnosis yang lain
Penatalaksanaan
Non farmakologik
Perhatian
utama
ditujukan
kepada
memodifikasi berat badan berlebih dan
meninggikan kepala lebih kurang 15-20 cm
pada
saat
tidur,
serta
faktor-faktor
tambahan
lain
seperti
menghentikan
merokok, minum alkohol, mengurangi
makanan
dan
obat-obatan
yang
merangsang
asam
lambung
dan
menyebabkan refluks, makan tidak boleh
terlalu kenyang dan makan malam paling
lambat 3 jam sebelum tidur.28
Farmakologik
Pembahasan
Anamnesis
Dari anamnesis didapatkan pasien memiliki
Pemeriksaan Fisik
Dari
Terapi ranitidin
Terapi pantoprazole
Terapi sukralfat