REKAM MEDIS

CATATAN ATAU REKAMAN

PASIEN,HASIL
PEMERIKSAAN SERTA
TINDAKAN PENGOBATAN
YANG DIBERIKAN PADA
WAKTU ITU

 REKAM MEDIS YANG BAIK

ADALAH CERMIN DARI PRAKTIK
KEDOKTERAN YANG BAIK
REKAM MEDIS YANG BAIK
ADALAH WUJUD DARI
KEDAYAGUNAAN DAN KETEPAT
GUNAAN PERAWATAN PASIEN

SEJARAH DAN PERKEMBANGAN

REKAM MEDIS
#.2500 TH Y.L (ZAMAN PALEOLITICUM) DI
GUA BATU DI SPANYOL DITEMUKAN
LUKISAN TATA CARA PRAKTEK PENG
OBATAN
#.3000-2000 SM (ZAMAN MESIR KUNO) DI
DINDING PIRAMID,POHON,DAUN KE
RING DITEMUKAN CATATAN MEDIS
#.AESCULAPIUS,HIPPOKRATES,GALEN,
MEMBUAT CATATAN TTG PENGO.

#.DI CINA TERKENAL DENGAN PENGO

BATAN TRADISIONAL ADA CATATAN
#.AVISCENNA(IBNU SINA) TH 980-1037 M
MENULIS BUKU KEDOKTERAN.
#.1913 DR.FRANKLIN H.MARTIN (AHLI BE
DAH) MENGGUNAKAN RM.
#.DI LONDON (WILLIAM HARVEY) DARI
RS St.BATHOLOMOUS ABAD PERTE
NGAHAN PAKAI RM.
#.DI INDONESIA DIJUMPAI HAL YG SAMA
RESEP WARISAN NENEK MOYANG.

PERKEMBANGAN RM DI
INDONESIA
1.KEP.MENKES RI.N0.031/BIRHUP/1972.
SEMUA RS DIHARUSKAN MENGERJA
KAN MEDICAL RECORDING DAN RE
PORTING DAN HOSPITAL STATISTIC.
2.KEP.MENKES RI.N0.034/BIRHUP/1972.
TTG PERENCANAAN DAN PEMELIHA
RAAN RUMAH SAKIT.
3.KEP.MENKES RI.N0.134/MENKES/SK/IV/
78.TTG SUSUNAN DAN TATA KERJA RS

4.FATWA IDI .SK.N0.315/PB/A.4/88.

PRAKTEK PROFESI KEDOKTERAN
HARUS MELAKSANAKAN RM.
5.KEP.MENKES RI.N0.749.a/MENKES/per/
XII/1989 TTG RM (MEDICAL RECORD)
6.SK.DIREKTUR JENDERAL PELAYANAN
MEDIK. N0.78 TAHUN 1991 MENERBIT
KAN PETUNJUK PELAKSANAAN PENYE
LENGGARAAN REKAM MEDIS/MEDICAL
RECORD DI RUMAH SAKIT.

PENGERTIAN RM
*.KUMPULAN KETERANGAN TENTANG
IDENTITAS ,HASIL ANAMNESIS,PEME RIKSAAN
DAN CATATAN SEGALA KEGI ATAN PARA
PELAYAN KESEHATAN ATAS PASIEN DARI
WAKTU KE WAKTU
*.PERMENKES N0.749a/MENKES/XII/89.
BERKAS YG BERISIKAN CATATAN DAN
DOKUMEN TTG IDENTITAS PASIEN,PE
MERIKSAAN,PENGOBATAN,TIDAKAN DAN
PELAYANAN LAIN KPD PASIEN PD SARANA
PELAYANAN KESEHATAN

ISI REKAM MEDIS

1.UNTUK PASIEN RAWAT JALAN :
a.IDENTITAS DAN FORM.PERIZINAN
b.RIWAYAT PENYAKIT(ANAMNESA)
-KELUHAN UTAMA
-RIWAYAT SEKARANG
-RIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYA
-RIWAYAT KELUARGA TTG PENYAKIT
YANG DITURUNKAN

c.LAPORAN PEMERIKSAAN FISIK,LABO

RATORIUM,FOTO RONTGEN,SCANN
ING,MRI DLL
d.DIAGNOSA ATAU DIAGNOSIS BAN
DING.
e.INSTRUKSI DIAGNOSTIK DAN TERA
PEUTIK DENGAN TANDA TANGAN PE
JABAT KESEHATAN YANG BERWE
NANG

2.UNTUK RAWAT INAP, MEMUAT

INFORMASI YANG SAMA, DITAMBAH :
a.PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK.
b.CATATAN KONSULTASI
c.CATATAN PERAWAT DAN TENAGA
KESEHATAN LAINYA
d.CATATAN OBSERVASI KLINIK DAN
HASIL PENGOBATAN
e.RESUME AKHIR DAN EVALUASI PE
NGOBATAN

RESUME AKHIR
1.MENGAPA PASIEN MASUK RS.
2.HASIL PENTING PEMERIKSAAN
3.PENGOBATAN DAN TINDAKAN OPERA
SI YANG DILAKSANAKAN
4.KEADAAN PASIEN WAKTU KELUAR
5.ANJURAN PENGOBATAN DAN
PERAWATAN.

TUJUAN RESUME
1.MENJAMIN KONTINUITAS PELAYANAN
MEDIK DG KUALITAS YANG TINGGI.
2.BAHAN PENILAIAN STAF MEDIK RS.
3.UNTUK MEMENUHI PERMINTAAN DARI
BADAN2 RESMI ATAU PERORANGAN
TTG PERAWATAN SEORANG PASIEN
4.BAHAN INFORMASI BAGI DOKTER
YANG BERTUGAS, DOKTER YANG
MENGIRIM DAN DOKTER KONSULTAN

KEGUNAAN RM
1.SEBAGAI ALAT KOMUNIKASI ANTARA
DOKTER DAN PETUGAS KESEHATAN
LAIN DALAM PELAYANAN PASIEN
2.MERUPAKAN DASAR UTK PERENCANA
AN PENGOBATAN/PERAWATAN.
3.BUKTI TERTULIS SELAMA DIRAWAT
4.DASAR ANALISIS STUDI,EVALUASI
TERHADAP MUTU PELAYANAN

5.MELINDUNGI KEPENTINGAN HUKUM

BAGI PASIEN,RS,PETUGAS KESEHTAN
6.SBG DATA UNTUK PENELITIAN/PENDI
DIKAN
7.SBG DASAR PERHITUNGAN BIAYA
PEMBAYARAN PELAYANAN PASIEN
8.MENJADI SUMBER INGATAN YG HA
RUS DI DOKUMENTASIKAN, SERTA
SEBAGAI BAHAN PERTANGGUNG JA
WABAN DAN LAPORAN

INFORMASI KESEHATAN
-.JUMLAH KUNJUNGAN RAWAT JALAN
-.JUMLAH RAWAT INAP
-.JENIS PENYAKIT
-.LAMA RAWAT
-.OBAT-OBAT YANG DIPAKAI
-DLL

PEMILIK RM
STANDAR INTERNASIONAL MENYATA
KAN REKAM MEDIK ADALAH MILIK RU
MAH SAKIT, SEDANG ISINYA MEMANG
MILIK PASIEN .
BEGITU PULA YANG DIATUR DALAM
PERMENKES TAHUN 1989 TENTANG
RM (PASAL 9)

KERAHASIAAN RM
KEWAJIBAN DOKTER DAN
KALANGAN KESEHATAN
UNTUK MELINDUNGI RA HASIA
INI TERTUANG DALAM LAFAL
SUMPAH DOKTER, KODEKI
DAN PERATURAN
PERUNDANG UNDANGAN
YANG ADA.

LAMA PENYIMPANAN
1.PERMENKES TTG RM TH.1989 PSL.7
(1).LAMA PENYIMPANAN RM SEKURA
NG-KURANGNYA 5 (LIMA) TAHUN
TERHITUNG TGL TERAKHIR BEROBAT
(2).LAMA PENYIMPANAN RM YG BER
KAITAN DG HAL-HAL YG BERSIFAT
KHUSUS DAPAT DITETAPKAN TERSEN
DIRI.

2.STUDI DR.G.D.MOGLI (INDIA) RM DISIM

PAN UTK PASIEN RAWAT JALAN 3-5 TH
DAN PASIEN RAWAT INAP 10 TH.
3.AMERICAN MEDICAL RECORD ASSOCI
ATION DAN AMERICAN HOSPITAL
ASSOCIATION MENYIMPULKAN :
-.BERKAS RM YG DLM PERKARA DITA
HAN 10 TH SETELAH PERKARA TERA
KHIR SELESAI
-.DLM KEADAAN BIASA DISIMPAN 5 TH
SETELAH KUNJUNGAN TERAKHIR.

SEBELUM DIMUSNAHKAN
1.DIAMBIL INFORMASI-INFORMASI
UTAMA.
2.MENYIMPAN BERKAS ANAK-ANAK
HINGGA BATAS USIA TERTENTU SESU
AI DG KETENTUAN YANG BERLAKU
3.MENYIMPAN BERKAS RM DENGAN KE
LAINAN JIWA SESUAI DENGAN KETEN
TUAN YANG BERLAKU

MASA RETENSI RM DI INGGRIS

1.RM OBSTETRI, 25 TAHUN
2.RM ANAK-ANAK DAN USIA MUDA, SAM
PAI ULANG TAHUN KE 25, ATAU 8 TA
HUN SESUDAH KUNJUNGAN TERAHIR
3.RM PASIEN GANGGUAN MENTAL ,20
TAHUN SESUDAH DOKTER YANG ME
RAWAT MENYATAKAN SUDAH
SEMBUH.
4.RM YG LAIN, 8 TH DARI RESUME AHIR