Laporan Kasus

Ilmu Kesehatan Anak

Oleh:
Kiki Amilia Brillianita
102011101011
Pembimbing:
dr. H. Ahmad Nuri, Sp.A
dr. Gebyar Tri Baskoro, Sp.A
dr. Saraswati Dewi, Sp.A
dr. Lukman Oktadianto, Sp.A

SMF ILMU KESEHATAN ANAK

RSD dr. Soebandi Jember
2016

IDENTITAS PASIEN
Nama

: An. A
Umur
: 7 bulan
Jenis kelamin
: Perempuan
Alamat
: WR Supratman 21
Rambipuji
Tanggal MRS : 15 Februari 2016
Tanggal Pemeriksaan : 17 Februari 2016
No RM
: 09.36.85

IDENTITAS ORANGTUA
PASIEN
AYAH
Nama Ayah : Tn. F
Umur

: 27 tahun
Alamat
: WR
Supratman
21 Rambipuji
Pendidikan : SMA
Pekerjaan
: Pedagang
pupuk di
koperasi

IBU
Nama Ibu
: Ny. K
Umur
: 25 tahun
Alamat
: WR
Supratman
21 Rambipuji
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah
tangga

ANAMNESIS
Heteroanamnesis
dilakukan
kepada
orang tua an.A pada hari ke 3 masuk
rumah sakit di RKK RS S pada hari rabu
tanggal 17 februari 2016 pukul 15.00
WIB.

Riwayat Penyakit
Keluhan Utama
Demam
Riwayat Penyakit Sekarang
H7SMRS : (08/02/2016)
Ibu pasien menceritakan pasien mengalami demam secara tiba tiba pada siang hari
pukul 13.00 WIB, demam kemudian dirasakan sepanjang hari, demam tidak diserai
menggigil, pasien juga tidak kejang dan tidak mengalami penurunan kesadaran. Mata
pasien tidak kuning. Ibu pasien menceritakan anaknya tidak mengalami batuk dan
pilek. Pasien tidak tampak sesak nafas, tidak dikeluhkan kedua telinga pasien
mengeluarkan cairan. Buang air besar pasien normal seperti biasanya berwarna
kuning dengan frekuensi 2x/hari, konsistensi padat lunak, tidak berlendir, tidak
berwarna hitam dan tidak bercampur darah. Ibu pasien juga tidak mengeluhkan
adanya gangguan buang air kecil, buang air kecil normal seperti biasanya, tidak
berbuih, tidak berbau menyengat, pasien tidak rewel dan tidak tampak kesakitan saat
buang air kecil. Ibu pasien mengatakan tidak muncul bercak kemerahan pada kulit
pasien, tidak timbul bintik-bintik merah, tidak mimisan dan tidak terdapat gusi
berdarah. Ibu pasien mengatakan pasien tidak pernah berpergian ke luar kota 1 bulan
terakhir, pasien tidak pucat, pasien dapat bergerak secara aktif dan tidak tampak
kesakitan atau rewel ketika bergerak. Ibu pasien tidak memeriksakan pasien namun
hanya membelikan obat penurun panas di apotek berupa paracetamol syr yang
5diminumkan kepada pasien 2 kali dalam sehari (pagi dan sore hari).

H6SMRS : (09/02/2016)
Ibu pasien mengatakan bahwa pasien masih demam tinggi,
demam tidak naik turun dan demam dirasakan sepanjang hari,
demam tidak disertai menggigil. Oleh Ibunya pasien diberikan
obat penurun panas yang dibeli di apotek berupa paracetamol syr
2x1/2 sendok teh. Nafsu makan dan minum pasien baik, pasien
tidak tampak lemas dan tidak rewel. Mual (-) Muntah (-), BAB (+)
berwarna kuning konsistensi padat lunak, tidak berlendir, tidak
bercampur darah. BAK (+) berwarna kuning jernih.
H5SMRS : (10/02/2016)
Ibu pasien mengatakan bahwa pasien masih demam tinggi,
demam tidak naik turun dan demam dirasakan sepanjang hari,
tidak dipengaruhi waktu (baik pagi, siang, maupun malam, suhu
tubuh pasien tetap tinggi), demam tidak disertai menggigil oleh
ibunya pasien diberikan obat paracetamol syr 2x 1/2 sendok teh
dalam sehari namun demamnya tidak kunjung turun kemudian
pasien dibawa ke Poli Anak RS S dan mendapat obat paracetamol
syr 4x 0,7 ml serta obat puyer 3x1 dalam sehari. Nafsu makan
dan minum pasien baik, pasien tidak tampak lemas dan tidak
rewel. Mual (-) Muntah (-)

H4SMRS : (11/02/2016)
Ibu pasien menceritakan demam pasien sudah turun sejak dini hari, Nafsu
makan dan minum pasien baik, pasien tidak tampak lemas dan tidak rewel.
Mual (-) Muntah (-). BAB (+) berwarna kuning konsistensi padat lunak, tidak
berlendir, tidak bercampur darah. BAK (+) berwarna kuning jernih.
H3SMRS : (12/02/2016)
Ibu pasien menceritakan pasien sudah tidak mengalami demam mulai
kemarin pagi. Nafsu makan dan minum pasien baik, Mual (-) Muntah (-). BAB
(+) berwarna kuning konsistensi padat lunak, tidak berlendir, tidak
bercampur darah. BAK (+) berwarna kuning jernih.
H2SMRS : (13/02/2016)
Pasien dikeluhkan mengalami demam kembali tinggi mulai pukul 08.00 WIB
dan diberikan obat paracetamol syr dan obat puyer dari poli Anak RS S
namun demamnya tidak kunjung turun , kemudian pasien dibawa lagi ke IGD
RS S pada pukul 12.00 WIB disarankan oleh dokter untuk melakukan cek
laboratorium. Menurut ibunya nafsu makan dan minum pasien baik dan
pasien tidak tampak lemas dan tidak rewel. BAB (+) berwarna kuning
konsistensi padat lunak, tidak berlendir, tidak bercampur darah. BAK (+)
berwarna kuning keruh.

H1MRS : (14/02/2016)
Ibu pasien menceritakan anaknya mengalami demam
kembali tinggi sejak kemarin, kemudian pasien muntah
sebanyak 2 kali, muntahan berupa bubur berwarna putih,
sebanyak kira kira setengah gelas aqua. Pasien tampak
lemas dan tidak mau makan. BAB (+) berwarna kuning
konsistensi padat lunak, tidak berlendir, tidak bercampur
darah. BAK (+) berwarna kuning keruh.
HMRS : (15/02/2016)
Ibu pasien membawa anaknya kembali ke Poli Anak RS S
untuk menunjukkan hasil laboratorium. Kemudian oleh
dokter pasien disarankan untuk Rawat Inap. Saat
pemeriksaan, pasien dalam perawatan hari pertama di RKK
RS S suhu tubuh pasien 38,2 C. BAB (+) berwarna kuning
konsistensi padat lunak, tidak berlendir, tidak bercampur
darah. BAK (+) berwarna kuning keruh.

Perjalanan Penyakit
08/02/2016 09/02/2016 10/02/2016 11/02/2016 12/02/2016
(H-7 SMRS) (H-6 SMRS) (H-5 SMRS) (H4- SMRS) (H-3 SMRS)
SENIN

Pukul
13.00 WIB
Demam
tiba-tiba,
tidak
disertai
mengigil,
tidak
kejang,
tidak
mengalam
i
penuruna
n
kesadaran
. Minum
obat
paraceta
mol 2x1/2

SELASA

2
Demam,
demam
tidak naik
turun,
demam
dirasakan
sepanjang
hari.
Minum
obat
paraceta
mol 2x1/2
sendok
takar

RABU

KAMIS

JUMAT

13/02/2016
(H-2 SMRS)

14/02/2015
(H -1 SMRS)

SABTU

MINGGU

5 6

Demam,
Demam
Tidak
demam
sudah
demam,
tidak naik
turun
nafsu
turun,
sejak dini
makan
demam
hari, nafsu baik, tidak
dirasakan
makan
rewel dan
sepanjang baik, tidak
tidak
hari
rewel dan
tampak
periksa ke
tidak
lemas
poli Anak
tampak
Paracetamol
lemas
Syr 4x0,7
ml dan obat
puyer 3x1

Pukul 08.00
WIB
Pasien
mengalami
demam
kembali
tinggi,
dibawa ke
IGD dan
disarankan
cek
laboratoriu
m

15/02/2016
(H MRS)
SENIN

Demam,
Demam,
periksa ke
Muntah
Poli Anak
sebanyak 2
RS S
kali berupa
Rawat
bubur
Inap
berwarna
putih,
jumlah
gelas aqua,
pasien
tampak
lemas dan
tidak nafsu
makan

Riwayat Pengobatan
Obat Paracetamol syr 2x1/2 sendok teh
(dihentikan)
Obat Puyer 3x1 bks
Paracetamol syr 4x 0,7 ml

Riwayat Penyakit Dahulu

Belum pernah sakit demam dengue

sebelumnya

11

Riwayat Penyakit
Keluarga
Tidak ada penyakit yang diturunkan

12

Silsilah Keluarga
58 th

52 th

27 th

60 th

25 th

: Laki-laki

31 th

59 th

28 th

25 th

7 bulan

: Perempuan
: Pasien
13

Kesan: tidak ada penyakit yang diturunkan dan

risiko penyakit yang ditularkan

Riwayat Pribadi
I.

14

Riwayat Kehamilan : Pasien merupakan anak pertama

saat hamil ibu berusia 23 tahun. Tidak ada riwayat
keguguran sebelumnya (G1P0A0). Usia kehamilan
hingga 9 bulan. Ibu pasien rutin memeriksakan
kehamilannya sebulan sekali ke bidan dan
posyandu sejak usia kehamilan 4 minggu. Selama
kehamilan ibu pasien tidak pernah mengalami
tekanan darah tinggi, tidak kejang, tidak muntah
berlebih, tidak demam, tidak pernah mengalami
pendarahan melalui jalan lahir, tidak merokok dan
tidak pernah minum-minuman yang mengandung
alkohol. Kuantitas dan kualitas makanan yang
dikonsumsi baik, makan 3-4 kali sehari, seporsi
lengkap dengan nasi, lauk dan sayur.

II. Riwayat persalinan : Anak lahir dari ibu

G1P0A0
secara
spontan
di
Bidan
Jenggawah, usia kehamilan cukup bulan,
air ketubannya jernih, bayi langsung
menangis, berat badan 2700 gram dan
panjang badan lahir 49 cm. tidak terdapat
trauma saat kelahiran, tidak cacat dan
perawatan tali pusat dilakukan baik oleh
bidan.
III. Riwayat pascapersalinan : Tali pusat
dirawat dengan baik oleh bidan dan
dipotong dengan gunting steril, ASI ibu
lancar, tidak terjadi pendarahan pada tali
pusat, dan bayi tidak kuning. Ibu rutin

Riwayat Imunisasi
Imunisasi PPI : di berikan di posyandu
Hepatitis B 3x, usia : 0, 1, 6 bulan
Polio
4x, usia : 0, 2, 4, 6 bulan
BCG
1x, usia : 2 bulan
DPT
3x, usia : 0, 2, 4, 6 bulan
Kesan: Imunisasi baik sesuai PPI

Riwayat Makan dan Minum

0 - 6 bulan : ASI

Pasien minum ASI dengan baik ad libitum

6 - 7 bulan : ASI + Bubur Susu
Pasien minum ASI setiap pasien ingin
minum dan bubur susu diberikan 3x/hari
dan selalu habis ( 8-10 sdm)
Kesan: kualitas dan kuantitas makanan baik

17

Riwayat Pertumbuhan
BB lahir : 2700 gram
BB sekarang : 6700 gram
PB lahir : 49 cm
PB sekarang

: 60 cm

Menurut ibu pasien, berat badan anaknya naik

turun
sekitar 1 minggu pertama setelah kelahiran, namun
masih dalam batas normal. Kemudian seiring
dengan bertambahnya usia, berat badan dan tinggi
badan pasien meningkat dan dalam KMS selalu
berada di atas garis merah.
Kesan: Riwayat
seusianya

Pertumbuhan

baik

sesuai

dengan

anak

Riwayat Perkembangan
Motorik Kasar
Mengangkat kepala
: 3 bulan
Tengkurap
: 5 bulan
Tengkurap dan terlentang sendiri: 6

bulan
Motorik Halus
Mata mengikuti gerakan objek
: 3 bulan
Meraih benda di depannya
: 4 bulan
Menaruh benda di mulut
: 5 bulan
Merangkak meraih benda
: 6 bulan
19

Bahasa
Mengoceh spontan : 3 bulan
Tertawa dan menjerit saat diajak bermain

: 4 bulan
Berkata kata tanpa makna : 6 bulan
Sosial Kemandirian
Tersenyum spontan : 2 bulan
Mengenal wajah ibunya : 3 bulan
Mengenali wajah anggota keluarga : 6
bulan

20

Kesan: riwayat perkembangan baik sesuai

anak seusianya

Riwayat Sosial Ekonomi dan

Sosial ekonomi
Lingkungan
Ayah bekerja sebagai wiraswasta (pedagang pupuk) dan ibu sebagai seorang Ibu rumah
tangga. Penghasilan sebulan Rp. 2.500.000 untuk menghidupi 2 orang anggota keluarga.
Lingkungan

Pasien tinggal bersama kedua orang tuanya. Ukuran rumah 20m x 10m x 5m, terdiri dari 3
kamar tidur dengan ukuran 4m x 4m. Memiliki 10 buah jendela tanpa dipasang kelambu,
dinding permanen dari tembok, lantai semen, atap genteng, ventilasi dan pencahayaan baik,
sumber air minum dari sumur tetapi dimasak dulu sebelum diminum, memiliki kamar
mandi/WC di rumah, bak mandi dibersihkan/dikuras setiap 2 minggu sekali, memiliki dapur
di dalam rumah dan menggunakan bahan bakar kompor gas. Rumah berdekatan dengan
sawah dan tidak berdekatan dengan pabrik serta sungai, tidak dekat dengan peternakan.
Orangtua pasien tidak memelihara binatang dan bila hujan halaman rumah sering tergenang
air. Semua anggota keluarga tidak ada yang menggunakan lotion anti-nyamuk saat akan tidur.
Keluarga pasien tidak ada yang menderita keluhan yang serupa dengan pasien. Tetangga di
samping rumah pasien ada yang menderita keluhan serupa dengan pasien.
Kesan: Riwayat sosial-ekonomi baik dan Riwayat lingkungan tidak baik
21

Anamnesis Sistem
Sistem Serebrospinal

: demam (+), kejang (-), kesadaran baik

Sistem Kardiovaskular : sesak saat beraktivitas (-)
Sistem Respirasi
: batuk (-), pilek (-), sesak (-)
Sistem Gastrointestinal : BAB (+) normal, berwarna kuning, konsistensi
padat lunak, tidak bercampur darah, tidak BAB hitam, tidak berlendir,
mual (+), muntah (+), nafsu makan menurun
Sistem Muskuloskeletal : nyeri otot dan sendi (-)
Sistem Urogenital
: BAK (+) normal, tidak nyeri, berwarna
kuning keruh, tidak berbuih, tidak berbau menyengat
Sistem Integumentum : tidak kuning, bercak kemerahan (-) pada
seluruh badan, tidak mimisan & gusi berdarah (-)
22

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum
1. Keadaan umum
: cukup
2. Kesadaran
: kompos mentis
3. Tanda-Tanda Vital :
Frekuensi jantung : 124 x/menit, reguler,
kuat angkat
Frekuensi Pernapasan : 44 x/menit,
reguler, tipe thorakal
Suhu
: 38,2 0C suhu aksila
Waktu pengisian kapiler: < 2 detik
23

4. Status gizi
BB sekarang : 6,7 kg
PB
: 60 cm
BB Ideal
: 7,5 kg
Status gizi : -2 < Z < 2 Baik
5. Kulit
: turgor kulit normal, tidak sianosis,
tidak ikterik
6. Kelenjar limfe : tidak ada pembesaran kelenjar
getah bening
7. Otot
: tidak ditemukan atrofi otot
8. Tulang
: tidak ada deformitas dan tandatanda peradangan
9. Sendi
: tidak ada deformitas dan tanda-tanda
peradangan
24

Kesan: Keadaan umum pasien cukup, kesadaran

Pemeriksaan khusus
Kepala
Bentuk : normocephal, Ubun ubun besar
datar
Rambut : lurus warna hitam
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/ Telinga : sekret -/-, darah -/ Hidung : sekret -/-, darah -/ Mulut : sianosis (-)
Bibir : sianosis (-), oedema (-), perdarahan (-)
Mukosa : pucat (-), hiperemia (-), perdarahan (-)

25

Leher
Bentuk

: simetris
Pembesaran KGB
: tidak ada
Kaku kuduk
: tidak ada
Tiroid
: tidak membesar
Deviasi Trakea
: tidak ada

26

 Dada
1. Jantung
Inspeksi

: iktus kordis tidak tampak

Palpasi : iktus kordis tidak teraba
Perkusi : redup
Batas kanan atas : ICS II garis parasternal kanan
Batas kanan bawah : ICS IV garis parasternal
kanan
Batas kiri atas : ICS II garis parasternal kiri
Batas kiri bawah : ICS IV garis midklavikula kiri
Auskultasi: S1S2 tunggal , tidak ada suara
tambahan
27

2. Paru-Paru
Kanan
Depan

Belakang

28

Kiri

I: Simetris, Retraksi (-)

I: Simetris, Retraksi (-)

P: Fremitus raba (+), dBN

P: Fremitus raba (+), dBN

P: Sonor

P: Sonor

A: Ves (+), Rho (-), Whe (-)

A: Ves (+), Rho (-), Whe (-)

I: Simetris, Retraksi (-)

I: Simetris, Retraksi (-)

P: Freamitus raba (+), dBN

P: Freamitus raba (+), dBN

P: Sonor

P: Sonor

A: Ves (+), Rho (-), Whe (-)

A: Ves (+), Rho (-), Whe (-)

Perut
Inspeksi

:cembung
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi
: tympani
Palpasi
: soepel, nyeri tekan (-),
hepar dan
lien tidak teraba,
turgor kulit
kembali cepat
Alat Kelamin dan Anus
Alat kelamin (+) perempuan
Anus (+) dalam batas normal tidak

terdapat kelainan
29

 Anggota gerak
Atas

Akral hangat
: +/+
Oedem
: -/Sianosis
: -/Otot tidak tampak atrofi
Bawah :

Akral hangat
: +/+
Oedem
: -/Sianosis
: -/Otot tidak tampak atrofi

30

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang tanggal 12 Februari 2016
Darah Lengkap

31

Hemoglobin

12,0

9,5 13,5

Laju Endap Darah

Sampel
Kurang

0 25

Lekosit

7,2

6,0 17,5

Hitung Jenis

1/-/-/21/62/16

0-4/0-1/35/54-62/2533/2-6

Hematokrit

35,5

29 41

Trombosit

143

150 - 450

PEMERIKSAAN PENUNJANG

URINE LENGKAP
Warna

Kuning agak
keruh

Kuning Jernih

pH

6,5

4,8 7,5

BJ

1,010

1,015 1,025

Protein

Negatif

Negatif

Glukosa

Normal

Normal

Urobilin

Normal

Normal

Bilirubin

Negatif

Negatif

Nitrit

Negatif

Negatif

Keton

Negatif

Negatif

Lekosit Makros

Negatif

Negatif

Blood Makros

Negatif

Negatif

Eritrosit

0-2

02

Lekosit

2-5

02

Epitel Squamous

0-2

25

Epitel Renal

Negatif

Negatif

Kristal

Negatif

Negatif

Silinder

Negatif

Negatif

Bakteri

Negatif

Negatif

Yeast

Negatif

Negatif

Tricomonast

Negatif

Negatif

Lain-lain

Negatif

Negatif

 Pemeriksaan penunjang tanggal 15

Februari 2015
Darah Lengkap
Hemoglobin

12,4

9,5 13,5

Laju Endap Darah

Sampel Kurang

0 25

Lekosit

6.0

6,0 17,5

Hitung Jenis

-/-/-/12/74/14

0-4/0-1/3-5/5462/25-33/2-6

Hematokrit

35,4

29 41

Trombosit

56

150 - 450

 Pemeriksaan penunjang tanggal 16

Februari 2015
Darah Lengkap
Hemoglobin

11,0

Laju Endap Darah

Sampel Kurang 0 25

Lekosit

8,4

6,0 17,5

Hitung Jenis

1/-/-/12/72/15

0-4/0-1/3-5/5462/25-33/2-6

Hematokrit

32,1

29 41

Trombosit

33

150 - 450

9,5 13,5

Serologi-Imunologi
Dengue Blood
IgM
Dengue
Blood
Dengue Blood IgG

Positif

Negatif

Negatif

Negatif

 Pemeriksaan penunjang tanggal 17

Februari 2015
Darah Lengkap
Hemoglobin

10,7

9,5 13,5

Lekosit

8,3

6,0 17,5

Hematokrit

31,6

29 41

Trombosit

21

150 450

Kumpulan Data

Demam (+)
Mual (+)
Muntah (+)

Pemeriksaan fisik :
- Febris
Pemeriksaan lab :
Trombositopenia

Diagnosis/
Etiologis
Dengue Fever

Diagnosis
Banding

Rencana
Diagnosis
DL Serial

Rencana Terapi

Kebutuhan Cairan :
125 ml x6,7 kg = 837,5
ml/hari
Kebutuhan Kalori :
98 kkal x 6,7 kg =
656,6 kkal/hari
Kebutuhan Protein :
1,5 g x 6,7 kg = 10,05
g/hari

Terapi :
Inf. D5 NS 800 cc/24
jam
Drip Paracetamol 1x100
mg (k/p)
Inj. Ondancetron 3x1 mg
(k/p)

Diagnosis Kerja
Dengue Fever

38

Tatalaksana
Planning diagnostic : DL Serial
Planning monitoring:

- keadaan umum
- tanda-tanda vital
- asupan makanan dan minuman yang
masuk

39

Planning Terapi
Inf. D5 NS 800 cc/24 jam
Drip Paracetamol 1x100 mg (k/p)
Inj. Ondancetron 3x1 mg (k/p)

Cairan dan Nutrisi

Kebutuhan Cairan
Kebutuhan Kalori
Kebutuhan Protein

: 125 ml x6,7 kg
: 98 kkal x 6,7 kg
: 1,5 g x 6,7 kg

= 837,5 ml/hari
= 656,6 kkal/hari
= 10,05 g/hari

Edukasi yang diberikan kepada Orang tua

1.

Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang kondisi pasien saat ini, tindakan yang
akan dilakukan, dan terapi yang diberikan kepada pasien.

2.

Menjelaskan kepada orangtua pasien tentang penyakit yang diderita pasien: penyebab,
perjalanan penyakit, perawatan, prognosis, komplikasi, serta usaha pencegahan dan
penularan.

3.

Menjelaskan kepada orangtua bahwa penyakit demam dengue dapat ditularkan melalui
perantara nyamuk, sehingga segera melapor kepada RT agar dapat dilakukan usaha
pencegahan bersama seperti fogging, abatisasi, dan kerja bakti bersih lingkungan
(mengubur sampah di dekat rumah yang bisa menjadi sarang nyamuk, menutup
sumber-sumber kubangan air, menguras bak penampungan air minimal 1 minggu
sekali, menjaga kebersihan lingkungan rumah, jangan menggantung pakaian di
rumah).

Prognosis
ad bonam

TERIMA KASIH

43