Anda di halaman 1dari 40

Penatalaksanaan

Perdarahan Pasca Persalinan


(PPP)
Pelatihan Emergency Update untuk Dokter Jaga
dan Bidan/Perawat RSUD Nganjuk
05 Mei 2012
Sugeng Budi Darmawan, dr,SpOG

Ruang lingkup dan definisi


Perdarahan pasca persalinan, biasa
dikenal sebagal PPH (Post Partum
Haemorrhage), merupakan kasus
terbanyak dari perdarahan obstetri.
Definisi klinik (WHO) :
PPP Primer adalah kehilangan darah
melalui vagina sebanyak 500 ml atau
lebih dalam 24 jam pertama pasca
persalinan.

Pencegahan PPP

Pemberian oksitosin 10 iu (im) secara


rutin segera setelah lahir bayi dan sebelum
plasenta Iahir merupakan bagian penting
pada manajemen aktif kala Ill. Dapat
menurunkan risiko PPP sebanyak 60%
(Tingkat A)
Penelitian meta analisis : penggunaan
oksitosin 10 iu mendekati keampuhan
syntometrin (ergometrin 5 iu dan oksitosin 5
iu).

Prediksi terjadinya PPP


Faktor risiko PPP

Rekomendasi (Tingkat B)
Faktor risiko berikut ini erat hubungannya dengan
terjadinya PPP. Ibu hamil dengan faktor-faktor di
bawah ini dianjurkan bersalin di RS yang memiliki
perawatan OBGIN

Solusio plasenta
Plasenta previa
Kehamilan ganda
Kehamilan grande multi
Pre-eclampsia / kehamilan + hipertensi

Prediksi terjadinya PPP


Faktor risiko PPP
Faktor risiko berikut ini berkaitan dengan terjadinya PPP,
tetapi potensinya lebih rendah. Diskusikan dengan
ibu hamil secara bijak meskipun risikonya kecil:

Nullipara
Pernah mengalami PPP
Etnis Asia
Obesitas

Prediksi terjadinya PPP


Faktor risiko yang timbul saat inpartu I melahirkan
Rekomendasi (Tingkat B)
Faktor berikut ini bila timbul saat inpartu I melahirkan akan
meningkatkan kejadian PPP. Petugas pelayanan asuhan kebidanan
harus meningkatkan kewaspadaan terhadap terjadinya PPP.

Operasl Caesarea Emergency


Operasl Caesarea Terencana
Retensio plasenta
Episiotomi mediolalateral
Persalinan buatan per vaginam (ekstraksi vakum/cunam), distosia
bahu.
Partus lama (>12 jam)
Bayi basar (>4 kg)
Febris saat inpartu

Prediksi terjadinya PPP


Pengobatan dengan anti koagulansia (tingkat C)

Termasuk golongan risiko tinggi terjadinya


PPP apabila ibu hamil / antenatal yang
sedang mengonsumsi obat anticoagulant
Unfractionated Heparin atau Low Molecular
Weight Heparin (LMWH)
Termasuk golongan risiko rendah terjadinya
PPP apabila ibu hamil / antenatal sedang
mengonsumsi aspirin 75 mg/hari.

Prediksi terjadinya PPP


Kelainan pembekuan darah (Tingkat C)
Pada kasus dengan defisiensi faktor VIII
(karier hemofilia A), faktor IX (karier
hemofilia B ) dari Von Willebrands disease
harus mendapat parawatan bersama
dengan ahli hematologi sejak antenatal.
Pada saat persalinan harus dipilih cara
persalinan yang menimbulkan trauma
minimal, pemeriksaan faktor pembekuan
dilakukan saat inpartu.

Prediksi terjadinya PPP

Perlu dipersiapkan transfusi


komponen darah yang sesuai dengan
kebutuhan saat inpartu / bersalin,
terutama pada kasus hemofilia A.

PENATALAKSANAAN PPP
PRIMER

PPP primer dengan perdarahan sebanyak


500-1000 ml tanpa syok, memerlukan
monitoring ketat tanda vital, dipasang infus
dan menyediakan sample darah untuk
kemungkinan diperlukan darah transfusi.
(Tingkat C)
PPP primer dengan perdarahan >1000 ml
dengan syok, memerlukan penanganan
resusitasi cairan / darah dan tindakan
penghentian sumber perdarahan. (Tingkat
C)

Komunikasi
Apabila terjadi PPP tanpa syok
(pardarahan 500 1000 ml), segera :
Hubungi Bidan senior yang bertugas
Laporkan kasusnya kepada SpOG
yang bertugas
Periksa kadar Hb

Komunikasi
Apabila terjadi PPP dengan syok
(perdarahan >1000 ml), segera :
Panggil bidan senior / berpengalaman.
Hubungi SpOG.
Hubungi dokter anestesi / staf kamar
operasi.
Hubungi petugas Bank Darah untuk
persiapan transfusi.
Periksa darah lengkap.

Resusitasi
PPP tanpa syok (perdarahan 500-1000
ml):
Pemberian 02 nasal pronge 2-3
L/menit
Pasang iv line (transfusi set no.16,18)
Infus cairan kristaloid (RL, R.Asetat,
Normal saline/NaCI 0,9%)
Uterotonika (Oksitosin, Ergometrin)

Resusitasi
PPP dengan syok (perdarahan >1000 ml)
Pasang 02 Masker 8L/menit
Posisi pasien dengan kepala lebih rendah,
kedua kaki dielevasi
Bila kesadaran menurun beri bantuan
pernapasan dgn Ambubag dgn O2/kalau perlu
dilakukan intubasi (assisted ventilation)
Pasang i.v Iine (Tranfusion Set dgn jarum no 1618)
Infus RL/NaCl 0,9 %/R.asetat 1000 ml dan
dapat diulang 1000 ml lagi

Resusitasi
Kemudian dievaluasi hemodinamik ( perfusi,
nadi, tensi)
Bila status hemodinamik belum membaik
beri infus koloid (HAES, dll) maks 1000 ml
(20 ml/Kg BB)
Transfusi whole blood apabila Hb < 7 g/dL
Transfusi komponen darah diperlukan
sesuai dengan kebutuhan, berdasarkan
pemeriksaan laboratorium pembekuan
darah.
Jangan menggunakan infus Dextran.

Klasifikasi syok perdarahan


Kompensasi

Ringan

Sedang

Berat

Perdarahan

<1000

1000-1500

1500-2000

>2000

Nadi

100

>100

>120

>140

Perfusi
kapiler

Normal

Mungkin
lambat

Biasanya
lambat

Selalu
lambat

Tensi (Sist.)

Normal

Sedikit turun

70-80

<70

Produksi
urine/jam

>30

20-30

5-20

Anuria

Respirasi

Normal

Meningkat

Tachypnea
sedang

Lambat/
berat

Kesadaran

Compos
mentis

Agitasi

Bingung

Tidak ada
respon

Penghentian perdarahan
Penyebab PPP
Tonus: Atonia uteri (penyebab terbanyak)
Tissue: Sisa plasenta / membran
Trauma: Laserasi vagina / serviks, Ruptura
uteri, Hematom pada ligamen parametrium,
Inversio uteri.
Thrombin: Gangguan pembekuan darah

Penghentian perdarahan
Atonia uteri
Mekanis

Medikamentosa

Operatif
Konservatif

Masase
Kompresi
Tampon

Oksitosin
Ergometrin
Misoprostol

Radikal

Jahit uterus Histerektomi


Ligasi vassa

Penghentian perdarahan
Atonia uteri
Konservatif:
Resusitasi (ingat A>B>C)
Kompresi uterus ( kompresi bimanual
interna/eksterna)
Kosongkan kandung kemih
Beri uterotonika (tingkat C)

Penghentian perdarahan
Apabila konservalif gagal :

Pasang Kondom kateter *)

Evaluasi perdarahan
USG, evaluasi rongga rahim
Operasi laparotomi (tingkat B)

Penghentian perdarahan
Operasi laparotomi (tingkat B)
Ligasi arteri uterina bilateral
Llgasi B-Lynch.
Ligasi arteri hipogastrika bilateral
Histerektomi ( supra servikal / total)

Uterotonika
Cara
Dosis dan cara
pemberian awal

Lanjutan

Oksitosin
(10iu/amp)

Ergometrin
(0,2mg/amp)

Misoprostol
(200mcg/tab)

20

iu/1L NS iv
infus 60 tts/m
atau
10 iu/im

0,2mg/im atau iu

400 mcg/p rect.


atau
600 mcg/po

20 iu/1L NS iv
infus 40 tts/m

Ulang 0,2 mg/im


setelah 15 menit
Bila perlu diulang 0,2
mg/im tiap 2 jam

400 mcg/po
diulang 2 jam

1 mg atau 5 kali
ulangan

1200 mcg atau


3 dosis

pre eklamsia,
hipertensi,
kelainan jantung

asthma

Dosis maks/hari Tidak lebih

daripada 3L
larutan oksitosin

Kontra-indikasi

Hati-hati :
pemberian cepat
hipotensi

Penghentian perdarahan
Retensio Plasenta
Lakukan regangan terkendali, apabila tidak
berhasil :
Lakukan pengeluaran placenta secara
manual, bila diperlukan dgn bantuan anestesi.
Apabila terdapat placenta akreta, selama tidak
ada tanda perdarahan dan infeksi, lakukan
observasi
Apabila terdapat perdarahan aktif atau tanda
infeksi, lakukan tindakan operatif histerektomi.

Penghentian perdarahan
Sisa Plasenta
Raba bagian dalam uterus, cari sisa plasenta.
Bila mengalami kesulitan evakuasi, lakukan.
prosedur kuretase (gunakan cunam ovum dan
sendok kuret khusus untuk kuretase pasca
persalinan) dengan bantuan anestesi .
Berikan uterotonika saat kuretase untuk
meyakinkan uterus dalam keadaan kontraksi.
Apabila kasus rujukan: beri penjelasan kepada
penderita dan keluarga secara bijaksana.

Penghentian perdarahan
Robekan dinding vagina dan serviks
Posisikan ibu secara litotomi, gunakan
penerangan yang cukup
Ekplorasi dan identifikasi sumber
perdarahan
Lakukan penjahitan laserasi dengan
menggunakan benang absorbable no 3/02/0 dengan bantuan anestesi.

Penghentian perdarahan
Ruptura uteri
Tegakkan diagnosis ruptura uteri dengan
meraba bagian uterus yang diskontinyu
Persiapkan operasl secara cito, terutama
apabila disertai keadaan syok.
Apabila ruptura baru terjadl saat persalinan
dipertimbangkan untuk histerorafi.
Apabila sdh melewati "golden periode"
dilakukan histerektomi total

Penghentian perdarahan
Hematoma ligamen parametrium
Diagnosis ditegakkan dengan tanda klinis
syok, kadar Hb turun, nyeri perut hebat,
perdarahan pervaginam sedikit (tidak
sesuai dengan penurunan Hb)
Lakukan laparotomi apabila terjadi
gangguan hemodinamik, keadaan
bertambah syok.
Dilakukan evakuasi, identifikasi sumber
perdarahan, apabila kesulitan, lakukan
Iigasi arteri hipogastrika bilateral.

Penghentian perdarahan
Inversio uteri
Reposisi dilakukan segera, apabila
Iingkaran konstriksi sulit diatasi, reposisi
sebaiknya menggunakan general anestesi.
(Reposisi di kamar bersalln diperkenankan
dan apabila ibu mengeluh kesakitan,
berikan pethidin 1 mg/kgBB / iv, atau
morphin 0,1 mg/kg BB/ i.m)
Beri uterotonika apabila berhasil melakukan
reposisi uterus

Monitoring (tingkat C)
PPP tanpa syok, monitoring:
Tekanan darah, Nadi.
Perdarahan baru.
Uterus tinggi fundus, kekuatan
kontraksi.
Uterotonika per drip sampai 12 jam
pasca persalinan.

Monitoring (tingkat C)
PPP dengan syok, monitoring:
Tekanan darah, Nadi secara ketat (bila ada,
gunakan monitoring kontinyu)
Respirasi
Pasang kateter, ukur produksi urine
Apabila dilakukan operasi, rawat di ICU
Evaluasi laboratorium: periksa DL sampai
Hb 8 g/dI, komponen pembekuan normal

*) TAMPON KATETER
KONDOM
Cara pemasangan :
1.Persiapan pasien
Ibu tidur dengan posisi litotomi
Melakukan tindakan antisepsis di
daerah vulva vagina dengan larutan
antiseptik (chlorhexidine / iodophore)

*) TAMPON KATETER
KONDOM
2. Persiapan alat
Spekulum Symm 2 buah
Ring tang / ovarium klem 2 buah
Kateter 18 + urine bag
Sarung tangan steril / DTT
Tampon vagina (roll tampon)
Infus set 1 buah
Larutan infus NaCI 0,9% 1 botol

*) TAMPON KATETER
KONDOM
3. Persiapan kondom kateter
Kateter foIley / nelaton no 20 24
Ujung sisi balon dipasang kondom
dengan erat ikatan secukupnya
Lakukan semua tindakan dengan
prosedur aseptis

*) TAMPON KATETER
KONDOM
4.Cara memasang tampon kondom
kateter
Pasang kateter urine + urine bag
pada urethra
Pasang spekulum pada vagina,
sampai tampak jelas bibir serviks
Bibir serviks diklem dengan ring tang
ditarik ke arah penolong

*) TAMPON KATETER
KONDOM
Spekulurn dipegang oleh asisten
Kondom kateter yang telah disiapkan
dimasukkan ke dalam rongga uterus
sampai mencapal fundus
Pangkal kateter dihubungkan dengan
infus set dan larutan infus dijalankan
penuh

*) TAMPON KATETER
KONDOM
Isi kondom sampai penuh (kondom
memenuhi rongga uterus)
Lihat ostium uteri apabila tampak kondom
telah terisi cairan, pasang tampon kassa
pada vagina sampai penuh untuk
menghindari keluarnya kondom kateter.
Kontraksi uterus dipertahankan dengan
uterotonik, sekurangnya selama 12 jam.

*) TAMPON KATETER
KONDOM
Tampon kondom kateter
dipertahankan 24 - 48 jam
Antibiotic profilaksis : golongan
cefalosporin generasi I II 1 gram/iv
drip pada saat pemasangan dan
diulang 6 jam kemudian

*) TAMPON KATETER
KONDOM
Perbaikan keadaan umum ibu
dilakukan saat tampon terpasang
Pemasangan tampon kondom kateter
dikatakan GAGAL apabila dalam
observesi 1 jam terjadi perdarahan
aktif. Segera lakukan prosedur
laparotomi. Tampon dilepas di kamar
operasi.

KEPUSTAKAAN
1. The Management of Post Partum Haemorrhage, Scottish
Obstetric Guidelines and Audit Project. A Guideline
Development Project initiated by the Scottish Executive
Committee of the RCOG, funded by the Clinical
Resource and Audit Group of the SODoH and working to
the methodology of the Scotish Intercollegiate Guidelines
Network (June 2000)
2. Buku Acuan Pelayanan Obstetri Neonatal Emergency
Dasar. Di Daerah. P2KT Surabaya, edisi tahun 2006.
3. Karrie Francois, Postpartum Hemorrhage. In Michael
R.Foley,eds. Obstetric Intensive Care Manual, 3rd ed,
USA, 2011: 27-37.