SEORANG ANAK LAKI-LAKI 2 TAHUN DENGAN TB MILIER,

TB GINJAL, HIDRONEFROSIS GRADE IV, KINKING URETER

DAN GIZI BURUK MARASMUS
CASE BASED DISCUSSION
DEPT. PEDIATRIC 2015
By
Krist Nathania Benita
115070100111035
Supervisor
dr. Astrid Kristina, Sp.A, M.Biomed
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
2015

Identitas Pasien

Nama:

An. MAG

Usia:

2 tahun

Jenis Kelamin: Laki-Laki

Alamat:

Agama / Suku: Islam/ Jawa

MRS:

No Register:

Bendomungal, Bangil, Pasuruan

2 Desember 2015
11265066

Identitas Orang Tua

Ayah

Nama : Tn. A

Usia : 36 th

Pekerjaan

Pendidikan Terakhir : SMP

Penghasilan /Bulan : Rp. 1.200.000,00

: Tukang Parkir

Ibu

Nama : Ny. B

Usia : 36 th

Pekerjaan

Pendidikan Terakhir : SMP

Penghasilan/ Bulan : -

: IRT

Anamnesis
KELUHAN
KELUHAN
UTAMA
UTAMA
Nyeri
Tesssbuang air kecil

RIW.
PENYAKIT
KELUHAN
SEKARANG

UTAMA
Pasien mengeluh nyeri saat buang air kecil sejak 2 bulan SMRS.
Tesss
Nyeri dirasakan sejak saat sebelum BAK sampai selesai BAK. Nyeri
dirasakan terutama di ujung penis. Nyeri perut (-). BAK warna
keruh di awal kencing kemudian jernih.
Demam hilang timbul sejak 2 bulan SMRS, hilang sendiri dengan
obat penurun panas. Mual (-). Muntah (-). Diare (-).
Anak sudah di khitan 2 bulan yll.

Anamnesis
RIW.
PENYAKIT
KELUHAN
DAHULU

UTAMA
Riwayat
Tesss opname sebelumnya disangkal

RIW.
PENYAKIT
KELUHAN
KELUARGA

UTAMA
Riwayat
Tesss keluarga dengan penyakit ginjal atau batu saluran kemih
disangkal
Kakak dan bude sakit TBC dan sedang berobat di RS Bangil, OAT 3
bulan
RIW.KELUHAN
PENGOBATAN
UTAMA
Pasien
Tesss dibawa ke dokter di Bangil, obat tidak diminum karena anak
mengeluh sesak bila minum obat. Kemudian dibawa ke RS Bangil,
diberi obat Ibuprofen nyeri berkurang dan frekuensi BAK
berkurang.

Anamnesis
RIW.KELUHAN
KEHAMILAN

UTAMA
ANC
Tesssdi bidan sejak UK 6 bulan, ibu baru tahu hamil karena
sebelumnya ibu KB suntik 3 bulanan, suntik terakhir UK 3 bulan
ANC hanya 2x, HT(-), DM (-), anyang-anyangen (-), keputihan(-),
pendarahan (+) UK 2 bulan, trauma (-), minum obat(+) obat
lambung (pasien lupa nama obat), jamu (-), pijat 1x UK 8 bulan

KELUHAN
RIW.
KELAHIRAN

UTAMA
Lahir
TesssSPTB ditolong bidan, cukup bulan, BBL 2800 gram, langsung
menangis, sesak (-), biru(-), kuning(-)

Anamnesis
RIW.
SOSIAL
KELUHAN
EKONOMI

UTAMA
Pasien
Tesss anak ke-3

Anak 1/ laki-laki/ 10 tahun/ sehat

Anak 2/ laki-laki/ 6 tahun/ sakit TBC sedang berobat di RS Bangil OAT 3 bulan
Anak 3/ pasien
Ayah/ 36 tahun/ SMP/ tukang parkir/ sehat
Ibu/ 36 tahun/ SMP/ IRT/ sehat
Tinggal di satu rumah dan dirawat bude. Ventilasi rumah baik, dinding batu bata, dasar
rumah lantai keramik, pemukiman padat penduduk

KELUHAN
RIW.
NUTRISI

UTAMA
ASI
lahir s/d 1 bulan
Tesss
SF lahir s/d sekarang
Bubur sejak 3 bulan
Nasi Tim sejak 7 bulan
Nasi sejak 8 bulan s/d sekarang

Anamnesis
KELUHAN
RIW.
IMUNISASI

Lengkap
sesuai jadwal s/d campak namun ibu tidak membawa KMS
UTAMA

Tesss
Ditemukan skar BCG di lengan kanan

RIW.
TUMBUH
KELUHAN
KEMBANG

UTAMA
Riwayat
Pertumbuhan

Tesss
Pasien rutin dibawa ke posyandu untuk ditimbang namun ibu pasien tidak mengetahui pola
pertumbuhan anak
Ibu pasien mengamati berat badan dan panjang badan pasien sulit naik sejak usia 1 tahun
Riwayat Perkembangan
Motorik Kasar:
mengangkat kepala usia 3 bulan, duduk sendiri usia 6 bulan, berjalan usia 13 bulan, berlari
usia 20 bulan namun tidak seaktif teman-temannya
Motorik Halus:
Memegang benda usia 4 bulan, menyusun balok usia 18 bulan
Bahasa:
Mengeluarkan suara aaa.. usia 3 bulan, berkata (tidak spesifik) usia 13 bulan
Personal sosial:
Tersenyum usia 3 bulan, minum sendiri usia 1 tahun, menirukan gerakan usia 1 tahun, belum
dapat melepas/memakai pakaian, belum dapat menggunakan sendok/garpu maupun

Pemeriksa
an Fisik

Keadaan Umum:
tampak lemah, sakit berat, sangat kurus

Status Gizi Kurang

GCS: 456,
CM

BP: tidak diukur

PR: 120x/mnt;
kuat angkat, reguler

Kepala

Mesosefal, benjolan/ massa (-), ukuran normal, rambut hitam tidak mudah dicabut, wajah simetris
Pupil isokor, 3 mm, konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), edema palpebra -/-, mata cowong (-)
Telinga dbN; hidung dbN; rongga mulut dan tenggorokan dbN;

Leher

JVP R+0 cm H2O (300), pembesaran limfonodi (-), tiroid tidak teraba
Insp

Thoraks

SaO2: 98%
Udara ruangan
RR: 30 x/mnt

Tax: 380C

Jaringan parut (-), Tato (-), Massa (-), pectus carinatum/ excavatum (-) ratio thorax normal,
pernafasan thoracoabdominal; Statis, Dynamis: D=S

Iktus tampak, teraba di ICS V MCL S

Jantung Batas jantung kanan~ ictus; batas jantung kiri~ ICS V MCL S;
S1 and S2 single murmur (-) gallop (-)
Paru

Ekspansi dinding dada D=S

Sonor Sonor
v v
Rh - Sonor Sonor
v v
- Sonor Sonor
v v
- -

Wh - ---

Abdomen

Flat, soefl, bising usus(+)N, limpa tidak teraba, hepar tidak teraba

Ekstrimitas

Anemik(-); Ikterik(-) Sianosis(-) Edema (-); Akral hangat semua ekstrimitas; crt <2detik semua
extrimitas; wasting (+)

Status
Antropometri
Laki-laki, Usia 2 tahun

BB:

9 kg (-3 SD s/d -2 SD)

TB:

78 cm (-3SD) ~1th 2bulan

LK:

47 cm (mean s/d 1 SD)

LLA:

12 cm (-3 SD s/d -2SD)

BB/PB:

-2 SD s/d -1 SD

TB ayah/ibu: 160 cm/ 143 cm

Mid parental height: 158 8,5
cm

Pemeriksaa LAB
n Penunjang Hemoglob
LABORATORIUM
DL 2/12/2015
Elektrolit 4/12/2015
Imunoserologi 18/12/15

in
Leukosit
Hematokr
it
Trombosit
MCV
MCH
MCHC
Eos/ Bas/
Neu/ Lim/
Mono

Besi (Fe)

Value

(Normal)

10,6

13,4-17,7

17.460
34,3%
822.000
68.6

LAB
SGOT

0-40

4.300-10.300 SGPT
40-47%
GDS

0-41
<200

142-424
x103
80-93

Ureum

53-167

27,60

Kreatin 0,41
in

21.2
27-31
30.9
32-36
1,0 / 0,6/ 0-4/ 0-1/ 51- Hapusa
62,2/ 28,6/ 67/ 25-33/ 2- n
7,6
5
Darah

22

Value (Normal
)

Natriu

16,6-48,5
<1,2

Hipokrom, MikrositikAnisositosis
Double population
Leukosit kesan jumlah
meningkat, Neutrophilia,
Monositosis
Trombosit kesan jumlah
meningkat

126

136-145

Pemeriksaa
n Penunjang
LABORATORIUM
Urinanalysis

LAB

Value

(Norma
l)

LAB

Appearanc
e

Cloudy

10 x

Color

Yellow

Epitel

Value

0,5

1lpf

pH

6.5

4,5 - 8,0

Cylinder

Lpf

BJ

1.015

1,010
1,015

Hyaline

Negative

Glucose

Negative

Negative

Granular

Protein

+2

Negative

40 x

Keton

Negative

Negative

Erythrocy
te

258,3

Bilirubin

Negative

Negative

Dimorphic

Hpf

Urobilinog
en

Negative

Negative

Eumorphi
c

Hpf

Nitrit

Negative

Negative

Leukocyte

2521,0

Leucocyte

+3

Negative

Cristal

Blood

+3

Bacteria

572,2

ZN

BTA +

3 hpf

5 hpf
hpf
23 x
103/mL

Pemeriksaa
n Penunjang
LABORATORIUM
Urine ZN Staining
BTA +

Pemeriksaa
n Penunjang
RADIOLOGI

Posisi PA & Lat D

Jaringan lunak tipis, tulang
normal
Trakea ditengah
Hilus dextra menebal
sinistra normal
Hemidiafragma dextra
flattening, sinistra
domeshape
Sudut kostofrenikus dextra
sinistra tajam
Pulmo corakan milier
dengan infiltrate di
paracardial kanan, pada
foto lateral overlap
dengan bayangan jantung
Cor CTR 45%, letak
normal, ukuran normal
Kesimpulan: TB Milier

Pemeriksaa
n Penunjang
RADIOLOGI

BNO
Pre peritoneal fat: normal
Psoas line D/S normal,
simetris
Kontur hepar lien normal
Distribusi udara usus
normal
Kontur ren D normal
Tulang normal
Tidak tampak gambaran
batu radiopaque
sepanjang traktus
urinarius

VCUG

Pemeriksaa
n Penunjang
RADIOLOGI
Refluks study

Kontras water soluble

diencerkan sebanyak 1: 4
sebanyak 90cc (kapasitas
bulli) dimasukan ke buli
melalui kateter yang
tersambung dengan selang
biuret yang diletakkan 80
cm di atas meja
pemeriksaan. Pasase kontras

Tampak kontras mengisi

buli, mengisi ureter kanan
hingga pelvicocaliceal
system kanan
Tampak dilatasi dan
kinking ureter kanan 1/3
proksimal dan pelebaran
pelviocalyceal system
kanan dengan ujung calix
flattening clubbing
Buli: bentuk normal,
mukosa regular. Tampak
balon kateter. Tidak
tampak additional shadow/
filling defek
Kesimpulan: sesuai dengan
VUR grade III-IV kanan

Pemeriksaan Penunjang

INTRAVENOUS
UROGRAPHY

Deskripsi

Kesimpulan

Fungsi sekresi/ ekskresi ren D: normal, nephrogram tampak pada

menit ke-5
Fungsi sekresi, ekskresi dan drainage ren S tidak tampak sampai
dengan menit ke 120
Pelviocaliceal system D melebar dengan ujung calyx berbentuk
clubbing

Nonvisualised ren sinistra hingga

menit 120
Hidroureteronefrosis grade IV
dextra ec. Incompetens UVJ dextra
Kinking ureter 1/3 proximal dextra

Pemeriksaan Penunjang
ULTRASONOGRAP
HY

USG B Mode
Hidronephrosis grade II dextra
Chronic parenchymatous renal
disease dextra

USG Doppler
Discrepancy
kecepatan aliran ren
D/S (ren D meningkat tinggi)
suspek ec RAS sinistra dd ec
kelainan anatomi ginjal
(hidronephrosis dan

Working Diagnosis
1.

Tuberkulosis Milier

2.

Tuberkulosis Genitourinaria

3.

Hidronefrosis grade IV D e.c inkompetensi UVJ D grade IV

+ kinking ureter 1/3 proximal D

4.

Gizi buruk marasmus

5.

Anemia on Chronic Disease

6.

Imbalans Elektrolit (hyponatremia, mild hypokalemia)

7.

Thrombocytosis Reactive

Planning Diagnosis
1.

Induksi sputum Gen Expert, BTA Sputum, Kultur

sputum

2.

Skrining TB orang tua

Penatalaksanaan
TUBERKULOSIS MILIER & GENITOURINARIA
Planning Terapi

Planning Monitoring

1.

FDC Anak Fase Intensif 1x2tab

1.

Keluhan (demam, batuk, nafsu makan)

2.

Etambutol 1x200mg

2.

Vital Sign (Temp)

3.

Prednison 3x5mg

3.

BB

4.

Vit B6 1x10mg

4.

Fungsi Liver (SGOT/SGPT)

5.

Paracetamol syr 4xcth 1

Prognosis

Sumber: Petunjuk Teknis Manajemen TB Anak, Kemenkes 2013

1.

Ad Vitam

: bonam

2.

Ad Sanationam : bonam

3.

Ad Fungsionam : bonam

Penatalaksanaan
GIZI BURUK MARASMUS
Planning Terapi
Kebutuhan cairan ~ Fase Stabilisasi: 1170 cc/hr
Kebutuhan protein: 6,63 gr/ hr; kalori: 520,2 kal/hr
1.

Vit A 1x5000 iu

2.

Vit Bcomp 1x1tab

3.

Vit C 1x100 mg

4.

Vit E 1x100 iu

5.

As. Folat 1x1tab

6.

Zinc 1x20 mg

7.

Tab Fe 1x1/2 tab (tunda hingga fase rehabilitasi)

8.

Cairan Gula 10% 50cc

9.

Diet F-75 12x100cc

10.

Kotrimoksasol syr 2xcth I (25mg SMX+5mg TMP/kgBB) 5

hari

Sumber: Pedoman Pelayanan Anak Gizi Buruk, Kemenkes 2011

Planning Monitoring
1.

VS

2.

BB

3.

Intake

4.

Hb setelah 1 bulan

Prognosis
1.

Ad Vitam

: bonam

2.

Ad Sanationam : bonam

3.

Ad Fungsionam : bonam

Penatalaksanaan
Hidronefrosis gr.IV + VUR gr. IV + kinking
uretra 1/3 distal

Planning Terapi

Planning Monitoring

1.

Menunggu terapi TB

1.

Keluhan (nyeri kencing)

2.

Rencana pemasangan DJ Stent

konsul Bedah Uro

2.

Produksi urin

Prognosis

Sumber: Dasar Urologi, 2010

1.

Ad Vitam

: bonam

2.

Ad Sanationam : dubia

3.

Ad Fungsionam : dubia

SEORANG ANAK LAKI-LAKI 2 TAHUN DENGAN TB MILIER,

TB GINJAL, HIDRONEFROSIS GRADE IV, KINKING URETER
DAN GIZI BURUK MARASMUS
CASE BASED DISCUSSION
DEPT. PEDIATRIC 2015
By
Krist Nathania Benita
115070100111035
Supervisor
dr. Astrid Kristina, Sp.A, M.Biomed
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
2015