Anda di halaman 1dari 23

CASE

PRESENTATION

KEPANITERAAN PENYAKIT DALAM


14 DESEMBER 2015 27 FEBRUARI 2016
RS TEBET

Identitas Pasien
Nama
: Nn. Dwi Cahayaningsih
Umur
: 23 tahun
Status perkawinan : belum menikah
Pekerjaan
: Pegawai Swasta
Alamat
: Pamulang Permai II E4/2 RT
001/RW 010, Benda Baru,
Pamulang, Tangerang
Selatan
Agama
: Islam
Suku / bangsa
: Jawa

KELUHAN UTAMA
Nyeri perut bagian bawah sejak 1
hari smrs

Riwayat Penyakit Sekarang


1 hari smrs pasien mengeluh nyeri ulu hati.
Keluhan dirasakan mendadak dan hilang
timbul. Keluhan ini muncul pertama kali saat
pasien tidur sampai mengganggu tidurnya.
5 jam smrs nyeri kembali terasa dan menjalar ke
perut bagian kanan bawah. Pasien juga
mengeluh mual namun tidak sampai muntah.
Karena terasa sangat mengganggu, pasien
datang ke UGD RS Tebet.

Dahulu
(-) Cacar

(-) Malaria

(-) Penyakit Prostat

(-) Cacar Air

(-) Disentri

(-) Wasir

(-) Difteri

(-) Hepatitis

(-) DM tipe II

(-) Batuk Rejan

(-) Tifus Abdominalis

(-) Alergi

(-) Asma Bronkiale

(-) Sifilis

(-) Tumor

(-) Campak

(-) Gonore

(-) Penyakit Pembuluh

(-) Influenza

(-) Hipertensi

(-) Perdarahan Otak

(-) Tonsilitis

(-) Ulkus Ventrikuli

(-) CVD-SNH

(-) Khorea

(-) Ulkus Duodeni

(-) Psikosis

(-) Demam Rematik Akut

(-) Gastritis

(-) Neurosis

(-) Pneumonia

(-) Batu Empedu

(-) Operasi

(-) Pleuritis

(-) Batu Ginjal

(-) Kecelakaan

(-) Tuberkulosis

Riwayat Penyakit Keluarga


Riwayat DM pada keluarga disangkal
Riwayat Hipertensi pada keluarga disangkal

Riwayat Kehidupan Pribadi

Merokok disangkal
Alkohol disangkal
Makan teratur
Pasien tidak berolahraga

1 Februari
2016
Nyeri perut
+, hilang
timbul,
demam -,
mual +

2 Februari
2016
Pk 01.00
Keluhan
makin terasa
nyeri dan
muncul saat
os tidur
sehingga
pasien
terbangun

2 Februari
2016
Pk 15.00
Nyeri tidak
berkurang
dan yang
paling terasa
di kanan
bawah. Mual
+, muntah
Pasien
datang ke RS
Tebet

Anamnesis Sistem
(-) Bisul

(-) Rambut (alopekia)

(-) Ikterus

(-) Sianosis

Leher

(-) Keringat

(-) Benjolan

(-) Ptechie

(-) Nyeri

Tenggorokan

Kepala
(-) Trauma

(-) Sakit kepala

(-) Sakit menelan

(-) Sinkop

(-) Nyeri pada sinus

(-) Perubahan suara

Mulut
(-) Gusi berdarah

(-) Batuk kering

Mata
(-) Nyeri

(-) Radang

(-) Sekret

(-) Ggn penglihatan

(-) Ikterus
penglihatan
Telinga

(-) Ketajaman

(-) Nyeri

(-) Tinitus

(-) Sekret

(-) Ggn pendengaran

(-) Kehilangan pendengaran


Hidung
(-) Trauma

(-) Ggn penciuman

(-) Nyeri

(-) Epistaksis

(-) Sekret

(-) Pilek

(-) Gejala penyumbatan

(-) Bibir kering

Dada: Jantung/Paru
(-) Nyeri dada

(-) Ortopnoe

(-) Berdebar-debar

(-) Sesak napas

(-) Serangan asma

(-) Batuk darah

Abdomen: Lambung/Usus
(-) Rasa kembung

(begah)

(+) Nyeri perut


(+) Mual

(-) Perut membesar

(-) Muntah

(-) Wasir

(-) Muntah darah

(-) Mencret

(-) Sukar menelan

(-) Tinja darah (hitam)

(-) Tinja warna dempul

(-) Benjolan

Anamnesis Sistem
Saraf dan otot

Saluran kemih
(-) Disuria

(-) Kencing manis

(-) Stranguri

(-) Kolik

(-) Poliuria

(-) Oliguria

(-) Kencing menetes

(-) Ngompol (tdk disadari)


(-) Nanah

(-) Ataksia
(-) Hemiparese dextra

(-) Kejang

(-) Kedutan (tic)

(-) Afasia

(-) Vertigo

(-) Amnesia

(-) Disartria

Ekstremitas
(-) Bengkak
(-) Nyeri sendi

Katamenia
(-) Leukore

(-) Parestesi

(-) Tidak sadar (-) Pingsan

(-) Hematuria (-) Retensi urine


(-) Peny. Prostat

(-) Sukar mengingat

(-) Otot lemah

(-) Polakisuria (-) Anuria


(-) Kencing batu

(-) Anestesi

(-) Perdarahan

(-) Sekret
Haid
(-) Haid terakhir

(-) Deformitas
(-) Tremor
(-) Sianosis
(-) Gatal
(-) Jumlah dan lamanya

(-) Nyeri
(-) Gangguan Haid
(-) Menopause

(-) Pasca Menopause


(-) Menarche

(-) Luka
(-) nanah

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang


Kesadaran : Compos mentis
GCS : 15
Tanda Vital
- TD
: 110/70 mmHg
- Suhu : 36,2 C
- Nadi
: 65x/ menit, reguler
- Pernapasan : 20x/ menit, reguler
- BB : 65 kg
- TB : 160 cm
BBI
: (160cm 100) x 90% = 54 kg
BMI
: 65/(1,60) = 25,39 (obese gr 1)
Kisaran BB : 10% 54 = 48,6
Kalori BBI = 54 x 25 = 1350 1350 + 10% = 1485
1485 - 20% = 1188

Aspek kejiwaan:
Tingkah laku : wajar
Alam perasaan
: serasi
Proses pikir
: wajar
Kulit
: sawo matang
Kepala
: normocephali
Mata
: anemis (-/-), ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+), ukuran pupil
(3mm/3mm)
Hidung
: deviasi septum (-), sekret (-/-)
Telinga
: normotia, sekret (-/-)
Mulut : mukosa bibir kering (-), sianosis (-), lidah tremor (-), faring
hiperemis (-), palatum bercak putih (-), tonsil T1-T1, gigi geligi
lengkap
Leher
: pembesaran kelenjar tiroid, bruit (-)

Thorax (depan)
Paru-paru
I Pergerakan dinding dada terlihat simetris kanan-kiri
P Pergerakan dinding dada teraba simetris kanan-kiri
Vokal fremitus teraba sama keras kanan-kiri
P Batas paru hati garis midclavicula IC 5 dextra sonor - pekak,
batas paru lambung IC 8 garis axilaris anterior sinistra sonor timpani
A BND vesikuler, wheeezing (-), rales (-)
Thorax (belakang)
I Tidak ada perubahan warna kulit.
Pergerakan dinding thorax belakang simetris kanan dan kiri
P Pergerakan nafas simetris-tidak ada yang tertinggal
Vokal fremitus suara teraba sama keras kiri dan kanan
P Batas paru kanan berada di thorakal 10,
Batas paru kiri berada di thorakal 9
A BND vesikuler, wheeezing (-), rales (-)

Jantung
I Ictus cordis terlihat pada IC 5 garis
midclavicula sinistra
P Ictus cordis teraba pada IC 5 garis midclavicula
sinistra
P Batas jantung kanan IC 4 sternal dextra
Batas jantung kiri IC 5 midklavikula sinistra
A A2>A1, P2>P1, M1>M2, T1>T2, gallop (-)

Abdomen
I Perut mendatar (+), supel, selulit (-),
striae (-), pelebaran pembuluh darah (-)
A Bising usus (+) 5x/menit
P Timpani, nyeri ketok (-), pekak sisi & pekak alih (-)
P Defense muscular (-), nyeri tekan epigastrium (+)
nyeri tekan suprapubik (-), Mc.Burney (+)

Hepar tidak teraba membesar


Limpa tidak teraba membesar
Nyeri ketok CVA disangkal

Ekstremitas
- Atas : akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-),
sianosis (-/-), turgor baik, tremor (-)
- Bawah : akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-),
sianosis (-/-), turgor baik

Diagnosa

1.

Abdominal pain susp


appedicitis

Rencana Pemeriksaan

Foto thorax
Pemeriksaan DPL, GDS, Kimia klinik
USG
Appendicogram

Hasil
laboratorium

Hematologi

2/2/16

Nilai Normal

Hb

13,2

12 16 g/dL

Eritrosit

4,68

4,4-5,9 juta/uL

Leukosit

15,23

3800-11000/mm3

Basofil

0-1%

Eosinofil

2-4%

Batang

3-6%

Segmen

79

50-70%

Limfosit

14

25-40%

Monosit

2-8%

Hematokrit

38,9

40-52%

Trombosit

342

150-440 ribu/mm3

MCV

83,1

80-100/fL

MCH

28,2

25-34/pg

MCHV

33,9

32-36/dL

Urine

20-1-2016

Nilai Normal

pH

6,0

4,5-8,0

Berat Jenis

1,020

1,005-1,025

Protein

Negatif

Negatif

Reduksi

Negatif

Negatif

Bilirubin

Negatif

Negatif

Urobilin

0,2

Leukosit / LPB

2-3

0-3

Eritrosit / LPB

3-4

0-5

Silinder

Epitel

2-3

Bakteri

Negatif

Negatif

Kristal

Negatif

Negatif

Trichomonas

Negatif

Negatif

Jamur

Negatif

Negatif

Pengobatan 2-2-16

IVFD : RL II s/I NaCl


0.9% I / 24 jam +
primpran 2 amp
Diet : 1800 kkal, tinggi
serat, tidak
merangsang

MM/
Zibac 3 x 1gr (IV)
Pantoprazole 1 x 40mg (IV)
Paracetamol 3 x 500 jika demam
Cisapride 2 x 2 tab

TERIMA KASIH