Anda di halaman 1dari 25

CASE

PRESENTATION

KEPANITERAAN PENYAKIT DALAM


14 DESEMBER 2015 27 FEBRUARI 2016
RS TEBET

Identitas Pasien
Nama
: Ny. Lia
Umur
: 34 th
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan
: Pegawai Swasta
Alamat
: Jl.H Ramli No 16, Tebet, Jaksel
Agama
: Islam
Suku / bangsa
: Sunda / Indonesia

KELUHAN UTAMA

Demam sejak 3 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang


3 hari smrs pasien demam dan batuk-batuk.
Demam yang dirasakan hilang timbul. Pasien
belum minum obat sebelumnya. Selain demam,
pasien juga mengeluh mual dan muntah 2x
sejak 1 hari smrs.
7 jam smrs pasien mencret 3x, tidak ada darah
maupun lendir. Pasien lemas dan tidak nafsu
makan. Pada tanggal 31 desember 2015, pasien
mengaku makan nasi uduk di daerah
kantornya.

31
Desember
2015
Makan
nasi uduk
di daerah
kantor,
demam +

1 Januari
2016
Demam
39C hilang
timbul,
mual +,
muntah -

2 Januari
2016

3 Januari
2016

Demam
39C hilang
timbul,
nafsu
makan
menurun,
muncul
bintik
merah,
mual +,
muntah -

Demam
tidak
turun,
muntah
sebanyak
2x hari ini,
BAB
mencret
sebanyak
3x.
Os datang
ke RS
Tebet

Dahulu
(-) Cacar

(-) Malaria

(-) Penyakit Prostat

(-) Cacar Air

(-) Disentri

(-) Wasir

(-) Difteri

(-) Hepatitis

(-) DM tipe II

(-) Batuk Rejan

(-) Tifus Abdominalis

(-) Alergi (udang)

(-) Asma Bronkiale

(-) Sifilis

(-) Tumor

(-) Campak

(-) Gonore

(-) Penyakit Pembuluh

(-) Influenza

(-) Hipertensi

(-) Perdarahan Otak

(-) Tonsilitis

(-) Ulkus Ventrikuli

(-) CVD-SNH

(-) Khorea

(-) Ulkus Duodeni

(-) Psikosis

(-) Demam Rematik Akut

(-) Gastritis

(-) Neurosis

(-) Pneumonia

(-) Batu Empedu

(-) Operasi

(-) Pleuritis

(-) Batu Ginjal

(-) Kecelakaan

(-) Tuberkulosis

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat DM disangkal
Riwayat hipertensi disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat DM pada keluarga disangkal


Riwayat hipertensi pada keluarga disangkal

Riwayat Kehidupan Pribadi

Merokok disangkal
Alkohol disangkal
Tidak berolahraga
Makan teratur

Anamnesis Sistem
(-) Bisul

(-) Rambut (alopekia)

(-) Ikterus

(-) Sianosis

Leher

(-) Keringat

(-) Benjolan

(-) Ptechie

(-) Nyeri

Tenggorokan

Kepala
(-) Trauma

(+) Sakit kepala

(-) Sakit menelan

(-) Sinkop

(-) Nyeri pada sinus

(-) Perubahan suara

Mulut
(-) Gusi berdarah

(-) Batuk kering

Mata
(-) Nyeri

(-) Radang

(-) Sekret

(-) Ggn penglihatan

(-) Ikterus
penglihatan
Telinga

(-) Ketajaman

(-) Nyeri

(-) Tinitus

(-) Sekret

(-) Ggn pendengaran

(-) Kehilangan pendengaran


Hidung
(-) Trauma

(-) Ggn penciuman

(-) Nyeri

(-) Epistaksis

(-) Sekret

(-) Pilek

(-) Gejala penyumbatan

(-) Bibir kering

Dada: Jantung/Paru
(-) Nyeri dada

(-) Ortopnoe

(-) Berdebar-debar

(-) Sesak napas

(-) Serangan asma

(-) Batuk darah

Abdomen: Lambung/Usus
(-) Rasa kembung

(begah)

(-) Nyeri perut


(+) Mual

(-) Perut membesar

(+) Muntah

(-) Wasir

(-) Muntah darah

(-) Mencret

(-) Sukar menelan

(-) Tinja darah (hitam)

(-) Tinja warna dempul

(-) Benjolan

Anamnesis Sistem
Saraf dan otot

Saluran kemih
(-) Disuria

(-) Kencing manis

(-) Stranguri

(-) Kolik

(-) Poliuria

(-) Oliguria

(-) Kencing menetes

(-) Ngompol (tdk disadari)


(-) Nanah

(-) Ataksia
(-) Hemiparese dextra

(-) Kejang

(-) Kedutan (tic)

(-) Afasia

(-) Vertigo

(-) Amnesia

(-) Disartria

Ekstremitas
(-) Bengkak
(-) Nyeri sendi

Katamenia
(-) Leukore

(-) Parestesi

(-) Tidak sadar (-) Pingsan

(-) Hematuria (-) Retensi urine


(-) Peny. Prostat

(-) Sukar mengingat

(-) Otot lemah

(-) Polakisuria (-) Anuria


(-) Kencing batu

(-) Anestesi

(-) Perdarahan

(-) Sekret
Haid
(-) Haid terakhir

(-) Deformitas
(-) Tremor
(-) Sianosis
(-) Gatal
(-) Jumlah dan lamanya

(-) Nyeri
(-) Gangguan Haid
(-) Menopause

(-) Pasca Menopause


(-) Menarche

(-) Luka
(-) nanah

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang


Kesadaran : Compos mentis
GCS : 15
Tanda Vital
- TD
: 130/70 mmHg
- Suhu : 39,6 C
- Nadi
: 108x/menit, reguler
- Pernapasan : 20x/menit, reguler
- BB : 69 kg
- TB : 158 cm
BBI : (158cm 100) x 90% = 52,2 kg
BMI : 63/(1,55) = 27,63 (obese 1)
Kisaran BB : 10% 52,2 = 46,98
Kebutuhan kalori : 52,2 x 25 = 1305 + 339,3
= 1644,5
= 1700

Aspek kejiwaan:
Tingkah laku : wajar
Alam perasaan
: serasi
Proses pikir
: wajar
Kulit
: sawo matang
Kepala
: normocephali
Mata
: anemis (-/-), ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+), ukuran pupil
(3mm/3mm)
Hidung
: deviasi septum (-), sekret (-/-)
Telinga
: normotia, sekret (-/-)
Mulut : mukosa bibir kering (-), sianosis (-), lidah tremor (-), faring
hiperemis (-), palatum bercak putih (-), tonsil T0-T0, gigi geligi
lengkap
Leher
: pembesaran kelenjar tiroid, bruit (-)

Thorax (depan)
Paru-paru
I Pergerakan dinding dada terlihat simetris kanan-kiri
P Pergerakan dinding dada teraba simetris kanan-kiri
Vokal fremitus teraba sama keras kanan-kiri
P Batas paru hati garis midclavicula IC 5 dextra sonor - pekak,
batas paru lambung IC 8 garis axilaris anterior sinistra sonor timpani
A BND vesikuler, wheeezing (-), rales (-)
Thorax (belakang)
I Tidak ada perubahan warna kulit.
Pergerakan dinding thorax belakang simetris kanan dan kiri
P Pergerakan nafas simetris-tidak ada yang tertinggal
Vokal fremitus suara teraba sama keras kiri dan kanan
P Batas paru kanan berada di thorakal 10,
Batas paru kiri berada di thorakal 9
A BND vesikuler, wheeezing (-), rales (-)

Jantung
I Ictus cordis terlihat pada IC 5 garis
midclavicula sinistra
P Ictus cordis teraba pada IC 5 garis midclavicula
sinistra
P Batas jantung kanan IC 4 sternal dextra
Batas jantung kiri IC 5 midklavikula sinistra
A A2>A1, P2>P1, M1>M2, T1>T2, gallop (-)

Abdomen
I Perut mendatar (+), supel, sikatrik (-), selulit (-),
striae (-), pelebaran pembuluh darah (-)
A Bising usus (+) 7x/menit
P Timpani, nyeri ketok (-), pekak sisi & pekak alih (-)
P Defense muscular (-), nyeri tekan epigastrium (-)
nyeri tekan suprapubik (-)

Hepar teraba membesar 1 jari dibawah arcus costae


Limpa tidak teraba membesar
Nyeri ketok CVA disangkal

Ekstremitas
- Atas : akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-),
sianosis (-/-), turgor baik, tremor (-)
- Bawah : akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-),
sianosis (-/-), turgor baik, pucat

Ringkasan
Keluhan Utama : Pasien datang ke IGD RS Tebet dengan
keluhan demam sejak 3 hari yang lalu.
Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien juga mengeluh demam tidak
turun disertai mual dan muntah sebanyak 2x. Selain itu BAB pasien
encer sejak hari ini sebanyak 3x.

Keadaan umum : Tampak Sakit


Sedang
Kesadaran : Compos mentis
GCS : 15
Tanda Vital
- TD : 130/70 mmHg
- Suhu : 39,6 C
- Nadi : 108x/menit, reguler
- Pernapasan : 20x/menit, reguler
- BB : 69 kg
- TB : 158 cm

BBI : (158cm 100) x 90% = 52,2 kg


BMI : 63/(1,55) = 27,63 (obese 1)
Kisaran BB : 10% 52,2 = 46,98
Kebutuhan kalori : 52,2 x 25 = 1305 + 441,09
= 1746,09

PEMERIKSAAN JASMANI
Demam
Mual
Muntah

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Hb
Eritrosit
Leukosit
Trombosit 74000

Basofil
Eosinofil
Batang
Segmen
Limfosit
Monosit

Hematokrit 42
MCV
MCH
MCHV

Diagnosa

1.

Febris susp DHF

Hematologi

3/1/16

4/1/16

5/1/16

6/1/16

8/1/16

Nilai Normal

Hb

14,5

15,1

15,4

15

14,4

13 17 g/dL

Eritrosit

4.71

4,88

4,90

4,86

4,66

4,4-5,9 juta/uL

Leukosit

2,24

2,54

3,05

4,28

4,86

3800-11000/mm3

LED

39

20

Basofil

0-1%

Eosinofil

2-4%

Batang

3-6%

Segmen

64

50

30

40

27

50-70%

Limfosit

21

39

60

48

60

25-40%

Monosit

15

11

10

11

2-8%

Hematokrit

42,3

43,9

44,0

43,4

40,4

40-52%

Trombosit

74

49

32

13

89

150-440 ribu/mm3

MCV

89,8

90,0

89,8

87,2

86,7

80-100/fL

MCH

30.8

30,9

31,4

30,3

8/9/16
30,9

25-34/pg

MCHC

34.3

34,4

35,0

34,4

35,6

32-36/dL

0-15 mm/jam

Elektrolit

3/1/16

Nilai Normal

Natrium

134,2

135-145 mmol/L

Kalium

3.01

3,5-5,0 mmol/L

Clorida

98,1

97-110 mmol/L

Calsium

8,4-10,4 mg/dL

Magnesium

1,8-2,6 mg/dL

8/9/16

Fungsi ginjal

3/1/16

Nilai normal

BUN

10.22

6-20 mg/dL

Kreatinin

0,76

0,60-1,13 mg/dL

Asam urat

5,41

2,6-6 mg/dL

3/1/16

Nilai normal

SGOT

78

<31 U/L

SGPT

41

<31 U/L

3/1/16

Nilai normal

144

<200 mg/dL

Fungsi hati

Diabetes
Glukosa darah sewaktu

Jenis Pemeriksaan

Hasil

Salmonella Anti Igm


Typhi

Nilai normal

Jenis penmeriksaan

Hasil

NEGATIF =<2
(tidak menunjukan
demam tifoid aktif)
BORDERLINE : 3
(Pengukuran tidak dapat
disimpulkan, ulang
pengujian setelah
beberapa hari kemudian)
LOW POSITVE : 4-5
(menunjukkan infeksi
demam Tifoid aktif
STRONG POSITIVE >= 6
(Indikasi kuat infeksi
demam tifoid aktif)
Normal

Antidengue NS 1
Antigen

Positif

Negatif

EKG

Pengobatan
IVFD : RL II + NaCl 0,9% / 24 jam
Diet : biasa 1500 kkal, tidak pedas, ekstra
pisang
Minum : 1500 cc/hari
TC : 3500 cc/hari
Th/
Paracetamol 4 x 500 mg
New Diatab 3 x 2 tab
Pantoprazol 1 x 40 mg IV
Acpulsif 2 x 2 tab
Ondancentron 3 x 8 mg
Ceftriaxon 1 x 2 gr (IV)