Anda di halaman 1dari 47

LAPORAN JAGA 27 JULI - 2016

DOKTER JAGA
DR. DEVI GUSMAYANTO,SP.A,
M.BIOMED
OLEH :
HARIANA ETRIYA
NIM.10101001
RAHMAT FADIL
NIM.09101043

LAPORAN JAGA
23 juli 2016
Dokter muda

Hariana Etriya (bangsal)


Rahmat Fadil (IGD)

Konsulen Jaga
Tanggal pemeriksaan
Jumlah pasien

26-07-2016
Rawat jalan :
Rawat Inap : 1
SC : 2
Perina : 1

IDENTITAS
I. Identitas Pasien

No. MR
:
Tanggal masuk
Nama
:
Umur
:
Jenis kelamin
Anak Ke
:
Agama
:
Alamat
:

16.75.47
: 26/07/2016 pukul 21.42 WIB
By. Ny. Siti Saudah
26 hari
: Laki-laki
1
Islam
Sabak Auh

II. Identitas Orang Tua


Ayah

Ibu

Nama

Tn. Hidayat

Ny. Siti Saudah

Umur

33 th

29 th

wiraswsta

IRT

Islam

Islam

Menikah

Menikah

Pekerjaan
Agama
Perkawinan

KELUHAN UTAMA
Alloanamnesis (ibu)
KU :Sesak Semakin Berat Sejak 1 hari yang
lalu

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


Pasien sesak sejak 15 hari yang lalu, pasien kesulitan
bernafas, mengi (-), demam (-), muntah (-), kejang (-),
pasien di bawa ke bidan kemudian sesak berkurang.
1 minggu yang lalu pasien batuk (+), pilek (-), demam
(-), sesak (+)
1 hari yang lalu sesak semakin berat, pasien kesulitan
bernafas, merintih (+), demam (-). Riwayat sesak saat
lahir (-), BAB 3-5 kali sehari, dan BAK baik, Muntah (-),
menyusui masih mau.
riwayat tersedak (+), kehamilan cukup bulan

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU


Sesak

sejak lahir

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA


Ibu kandung pasien memiliki riwayat alergi dingin.

RIWAYAT KEHAMILAN

Riwayat rutin kontrol kehamilan , di bidan


Riwayat penyakit selama kehamilan , batuk pilek, asma
Riwayat konsumsi obat saat hamil disangkal
Lama hamil :9 bulan

Ditolong oleh

Bidan

Panjang badan

Lupa

Cara lahir

Spontan

Lingkar kepala

Lupa

Berat lahir

2700 g

Lingkar dada

Lupa

Langsung menangis saat lahir

Ya

Indikasi

Kelainan bawaan :
(-)
Riwayat imunisasi :
Ibu pasien tidak tahu, menurut ibu pasien sudah 2 kali di
suntik, ibu pasien tidak tahu suntikan apa

Riwayat tumbuh kembang :


Riwayat tumbuh kembang

Umur

Riwayat tumbuh kembang

Umur

Tertawa

Lupa

berjalan

belum

Miring

belum

Gigi pertama tumbuh

belum

Tengkurap

belum

Bicara

belum

Duduk

belum

Merangkak

belum

Berdiri

belum

Riwayat pemberian ASI :


ASI eksklusif (+)
Pernah di beri susu formula selama 3 hari karena asi belum
keluar, (anjuran bidan )

Pemeriksaan umum
Keadaan

umum
: Tampak sakit sedang
Kesadaran
: ALERT
TD
:
Frekwensi Nadi
: 158x/ix/menit (lemah)
Frekwensi Pernafasan : 88x/menit
Suhu tubuh
: 37 OC
Data Antropoemetri
usia
: 29 hari
Berat Badan : 3kg
Tinggi Badan: 49 cm
Status gizi : baik

Pemeriksaan Fisik
Kepala
Mata : konjungtiva pucat -/- , sklera ikhterik -/- , edema palpebra -/- ,
mata cekung-/ Hidung

: epistaksis (-), deviasi septum (-), sekret (-/-)

Mulut :

bibir sianosis (-), mulut kering (-)

Leher :

pembesaran KGB (-)

Abdomen
Inspeksi : Distensi (-)
Palpasi : Supel, hepar tidak teraba , lien tidak teraba, turgor kulit
baik.
Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen
Auskultasi : BU (+) Normal
Kulit
Kering (-), turgor kulit baik (+)
Ekstremitas
Superior : akral hangat, edema (-), CRT <2 , sianosis (-)
Inferior : akral hangat, edema (-), CRT <2 , sianosis (-)

Toraks (pulmo)
Inspeksi : simetris , retraksi dinding dada (+), nafas cepat
dan dalam (+)
Palpasi : vokal fremitus simetris ka/ki
Perkusi
: sonor di seluruh lapangan paru
Auskultasi: vesikular+/+, rh -/-, wh -/Toraks (pulmo)
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba di SIC 5 midclavicula sinistra
Perkusi
: batas jantung kiri di SIC II linea sternalis sinistra
dan SIC III linea sternalis sinistra, Batas jantung kanan SIC II
linea sternalis dextra, dan SIC VI linea midklavikulasir sinistra.
Auskultasi: BJ 1 dan 2 reguler, murmur (-), gallop (-)

PEMERIKSAAN LABORTORIUM

Hemoglobin: 14,6 gr/dL


Leukosit
: 8,3 10/mm
Eritrosit
: 4,71 10/mm
Hematokrit : 41,8 %
Trombosit : 275

AGDA : Asidosis /
tidak??metabolik atau
respiratorik.

DIAGNOSIS KERJA
Susp Pneumonia neonatal
DIAGNOSIS BANDING
Respiratory

distres ec TTN
Respiratory distres ec HMD
RONTGENT
Pneumonia

kanan, tidak tampak pembesaran jantung

Resume

By.ny. SS 29 HARI datang ke IGD RSUD tengku rafian dengan keluhan :


SESAK sejak 15 hari SMRS KEBIDAN BERKURANG 1
MINGGU smrs Bbatuk (+), sesak (+) 1 hari SMRS sesak semakin
berat

IGD

PF : tampak sakit sedang, ALERT, vital sign HR 158x/i, RR 88x/i, suhu 37 c, nafas
cepat dalam, retraksi dinding dada (+),

Rencana Tindakan
Terapi
O2

IGD, BB 3 kg

NC 2L/m
IVFD KA EN 1 B 12 gtt/i mikro
Inj ceftriaxone 2x 180mg iv
Puasa sampai dokter vissite

Periksaanalisa gas darah

Ad

vitam
: Dubia ad bonam
Ad fingsionam : Dubia ad bonam
Ad sanationam : Dubia ad malam

Prognosis

Terima kasih

IDENTITAS PASIEN
I. Identitas Pasien
Nama
: By. Ny. L
No. MR
: 16 70 77
Tanggal Lahir
: 26-07-2016, 21:28 WIB
Tanggal Rawat
: 26-07-2016
Umur
: 0 hri
Jenis kelamin
: Laki-Laki
Agama
: Islam
Anak ke

:2

II. IDENTITAS ORANG TUA


Ayah

Ibu

Nama

zulkifli

lindawati

Umur

48 tahun

32 tahun

Pekerjaan

Pegawai swasta

IRT

Agama

Islam

Islam

Perkawinan

Anak ke

LAPORAN PERSALINAN
Pukul 21.28
Lahir Bayi Ny.L dengan kehamilan cukup bulan (usia kehamilan 37-38 minggu) bayi lahir SC
atas Indikasiprev SC 1X + KPD 12 jam
Bayi lahir langsung menangis (+), gerak aktif (+), denyut jantung > 100, biru/pucat di
extremitas saja, anus (+), palatum (+), ketuban jernih, meconium (+), retraksi suprasternal (-),
tali pusat segar, inj Vit K (+)
Berat badan lahir 2850 gr; panjang badan 51 cm; lingkar kepala 34 cm; lingkar dada 32 cm,
apgar score 8/9, jejas operasi (-) kelainan kongenital (-)
Frekuensi jantung 142x/menit, pernafasan 50x/menit, suhu 36,6C

APGAR SKOR : 8/9


Tanda

Menit Ke 1

Menit Ke 5

Frekuensi Jantung Tidak ada

<100

>100

Usaha Bernafas

Tidak ada

Lembar tidak Teratur

Menangis

Tonus Otot

Tidak ada

Extensi Flexi sedikit

Baik

Reflex

Tidak Bereaksi Gerakan Sedikit

Gerakan Aktif 2

Warna Kulit

Biru /Pucat

Kemerahan

Jumlah

Tubuh Kemerahan kaki &


tangan biru

PEMERIKSAAN FISIK
Berat badan : 2850 gr
Panjang badan 51 cm
Lingkar kepala 34 cm
Lingkar dada 32 cm
Apgar score 8/9
Jejas persalinan (-)
Kelainan kongenital (-)
Frekuensi jantung 142x/menit
Pernafasan 50x/menit
Suhu 36,5C

Kepala : normochepal
Mata : CA -/-, SI -/Telinga : ada, tidak ada sekret
Hidung : ada , deviasi septum (-), nafas
cuping hidung (-), sekret (-)
Mulut : sianosis (-)
Kulit : ikterus (-)
Thorax : retraksi suprasternal (-)
Abdomen : distensi (-)
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 dtk
Kulit : tidak ada kelainan

GAMBAR

KEADAAN IBU SEBELUM PARTUS


Ibu G2 P1 A0 H1
Indikasi SC prev SC 1 X + KPD 12 jam
Keadaan ibu baik, keputihan (+), ketuban jernih, demam intrapartum (-), penyakit
selama kehamilan (-), riwayat penyakit sebelum kehamilan (-)
TBJ
: 2900 gr
Djj : 124 /i
Lab : Hb: 11,0 g/dl, Leukosit 10,7 10/mm, HbSAg (-), HIV (-)
Anestesi Spinal

Perencanaan:
Inejksi Phytomenadion 1 mg IM
Observasi selama 1-2 jam
ASI OD

Terima kasih

IDENTITAS PASIEN
I. Identitas Pasien
Nama
: By. Ny. SA
No. MR
:
Tanggal Lahir
: 26-07-2016, 19:45 WIB
Tanggal Rawat
: 26-07-2016
Umur
: 0 hri
Jenis kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Anak ke

:3

II. IDENTITAS ORANG TUA


Ayah

Ibu

Nama

Iman BAsuni

Susi asmawati

Umur

37 tahun

37 tahun

Pekerjaan

Wiraswasta

IRT

Agama

Islam

Islam

Perkawinan

Anak ke

LAPORAN PERSALINAN
Pukul 19.45
Lahir Bayi Ny.SA dengan kehamilan cukup bulan (usia kehamilan 37-38 minggu) bayi lahir
SC atas Indikasi G3 P2 A0 H2 letak bokong + prev SC 1X
Bayi lahir langsung menangis (-), gerak aktif (-), denyut jantung > 100, biru/pucat di
extremitas saja, anus (+), palatum (+), ketuban jernih, meconium (+), retraksi suprasternal (-),
tali pusat segar, inj Vit K (+)
Berat badan lahir 2500 gr; panjang badan 43 cm; lingkar kepala 34 cm; lingkar dada 31 cm,
apgar score 6/8, jejas operasi (-) kelainan kongenital (-)
Frekuensi jantung 130x/menit, pernafasan 48x/menit, suhu 36,4C

APGAR SKOR : 6/8


Tanda

Menit Ke 1

Menit Ke 5

Frekuensi Jantung Tidak ada

<100

>100

Usaha Bernafas

Tidak ada

Lembar tidak Teratur

Menangis

Tonus Otot

Tidak ada

Extensi Flexi sedikit

Baik

Reflex

Tidak Bereaksi Gerakan Sedikit

Gerakan Aktif 1

Warna Kulit

Biru /Pucat

Kemerahan

Jumlah

Tubuh Kemerahan kaki &


tangan biru

PEMERIKSAAN FISIK
Berat badan : 2500 gr
Panjang badan 43 cm
Lingkar kepala 34 cm
Lingkar dada 31 cm
Apgar score 6/8
Jejas persalinan (-)
Kelainan kongenital (-)
Frekuensi jantung 130x/menit
Pernafasan 46x/menit
Suhu 36,4C

Kepala : normochepal
Mata : CA -/-, SI -/Telinga : ada, tidak ada sekret
Hidung : ada , deviasi septum (-), nafas
cuping hidung (-), sekret (-)
Mulut : sianosis (-)
Kulit : ikterus (-)
Thorax : retraksi suprasternal (-)
Abdomen : distensi (-)
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 dtk
Kulit : tidak ada kelainan

GAMBAR

KEADAAN IBU SEBELUM PARTUS


Ibu G3 P2 A0 H2
Indikasi SC G3P2A0H2 letak bokong + prev SC 1 X
Keadaan ibu baik, keputihan (-), ketuban jernih, demam intrapartum (-), penyakit
selama kehamilan (-), riwayat penyakit sebelum kehamilan (-)
TBJ
: 3410 gr
Djj : 150 /i
Lab : Hb: 11,5 g/dl, Leukosit 16,5 10/mm, HbSAg (-), HIV (-)
Anestesi Spinal

Perencanaan:
Inejksi Phytomenadion 1 mg IM
Observasi selama 1-2 jam
ASI OD

Terima kasih

IDENTITAS PASIEN
I. Identitas Pasien
Nama
: By. Ny. A
No. MR
: 16 80 41
Tanggal Lahir
: 26-07-2016, 21:05 WIB
Tanggal Rawat
: 26-07-2016
Umur
: 0 hri
Jenis kelamin
: Laki-Laki
Agama
: Islam
Anak ke

:2

II. IDENTITAS ORANG TUA


Ayah

Ibu

Nama

Parizal

Sanizah

Umur

36 tahun

35 tahun

Pekerjaan

Wiraswasta

IRT

Agama

Islam

Islam

Perkawinan

Anak ke

LAPORAN PERSALINAN
Pukul 21.05
Lahir Bayi Ny.A dengan kehamilan cukup bulan (usia kehamilan 39-40 minggu) bayi lahir
Spontan
Bayi lahir langsung menangis (-), gerak aktif (-), denyut jantung > 100, biru/pucat, anus (+),
palatum (+), ketuban jernih, meconium (-), retraksi suprasternal (+), tali pusat segar, inj Vit K
(+)
Berat badan lahir 2880 gr; panjang badan 50 cm; lingkar kepala 33 cm; lingkar dada 32 cm,
apgar score 3/4, jejas operasi (-) kelainan kongenital (-)
Frekuensi jantung 138x/menit, pernafasan 48x/menit, suhu 36,5C

APGAR SKOR : 3/4


Tanda

Menit Ke 1

Menit Ke 5

Frekuensi Jantung Tidak ada

<100

>100

Usaha Bernafas

Tidak ada

Lembar tidak Teratur

Menangis

Tonus Otot

Tidak ada

Extensi Flexi sedikit

Baik

Reflex

Tidak Bereaksi Gerakan Sedikit

Gerakan Aktif 0

Warna Kulit

Biru /Pucat

Kemerahan

Jumlah

Tubuh Kemerahan kaki &


tangan biru

PEMERIKSAAN FISIK
Berat badan : 2880 gr
Panjang badan 50 cm
Lingkar kepala 34 cm
Lingkar dada 32 cm
Apgar score 3/4
Jejas persalinan (-)
Kelainan kongenital (-)
Frekuensi jantung 138x/menit
Pernafasan 48x/menit
Suhu 36,5C

Kepala : normochepal
Mata : CA -/-, SI -/Telinga : ada, tidak ada sekret
Hidung : ada , deviasi septum (-), nafas
cuping hidung (-), sekret (-)
Mulut : sianosis (-)
Kulit : ikterus (-)
Thorax : retraksi suprasternal (+)
Abdomen : distensi (-)
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 dtk
Kulit : tidak ada kelainan

GAMBAR

KEADAAN IBU SEBELUM PARTUS


Ibu G3P2A0H2 letak bokong
Keadaan ibu baik, keputihan (-), ketuban jernih, demam intrapartum (-), penyakit
selama kehamilan (-), riwayat penyakit sebelum kehamilan (-)
TBJ
: 3100 gr
Djj : 138 x /i
Lab : Hb: 10,5 g/dl, Leukosit 11,0 10/mm, HbSAg (-), HIV (-)
Anestesi Spinal

Perencanaan:
O2 nasal canul L/i
Inejksi Phytomenadion 1 mg IM
Observasi selama 1-2 jam jika bagus rooming in
Jika masih sesak pasang infus D10% + Ca Glukonas 10cc 40cc/kgBB
Pycin 2x140mg
Gentamicyn 1x 14 mg
ASI OD

Terima kasih