Anda di halaman 1dari 33

LAPORAN KASUS

Pembimbing :
dr Hj Amanukarti Resi Oetomo, Sp.PD
Oleh : Rara Siti Aisyah, S.Ked

PENDAHULUAN

Abses Hepar

AHP
1. Sistem biliaris langsung dari kandung empedu atau
melalui saluran-saluran empedu. Infeksi pada saluran
empedu o/ obstruksi cabang saluran empedu
intrahepatik kolangitis abses multipel.
hati dapat membengkak , pucat kekuningan
lobus kanan : lobus kiri 5 : 1

2. Infeksi melalui sistem porta

Sepsis

intra-abdomen

divertikulitits,

disentri

apendisitis,

basiler,

infeksi

daerah pelvik, hemoroid yang terinfeksi

3. Hematogen melalui arteri


hepatika
Trauma
tajam
atau
tumpul
dapat
mengakibatkan laserasi, perdarahan, dan
nekrosis jaringan hati serta ekstravasasi
cairan empedu yang mudah terinfeksi.
Hematoma
subkapsuler
dapat
juga
mengundang infeksi dan menimbulkan
abses yang soliter dan terlokalisasi.

LAPORAN KASUS
IDENTITAS
Nama
Umur
Jenis kelamin
Alamat
Agama
Pekerjaan
No. CM

: Tn. S
: 47 tahun
: Laki-laki
: Mataram
: Islam
: Lombok Timur
: 1629xx

Keluhan Utama

Nyeri perut kanan atas

Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien datang ke IGD RSUD Kota Mataram pada
tanggal 26 November 2015 dengan keluhan nyeri
perut kanan atas
Keluhan tersebut dirasakan sejak 3 hari yang lalu
sampai mengganggu aktivitas
Nyeri dirasakan seperti ditekan dan terasa panas.
Nyeri bertambah bila pasien banyak bergerak, tidak
menjalar ke punggung dan bag. lain
Pasien pernah berobat ke dokter tapi tidak ada
perubahan dan tidak mengetahui nama obat yang
diberikan.

Selain itu pasien juga merasa lemas, nafsu makan


menurun, mual dan muntah disangkal.
Demam juga dirasakan sejak 3 hari SMRS namun tidak
tinggi, menggigil (-).
Pasien juga sering sesak dan akhir-akhir ini sampai tidak
bisa beraktivitas, batuk dirasakan kadang-kadang dan
lebih sering pada malam hari. Nyeri dada (-).
Tidur dirumah menggunakan 2 bantal. Kaki membengkak
sejak 3 bulan terakhir.
BAK (+) lancar berwarna kuning jernih dan tanpa keluhan,
BAB (+) lancar berwarna kuning dan tanpa keluhan

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Keluarga

Di keluarga tidak ada yang mengalami


penyakit kuning, penyakit jantung, kencing
manis, darah tinggi maupun keluhan
seperti yang dialami pasien seperti saat ini

Riwayat pribadi sosial

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum
Kesadaran
TD
Nadi
cukup, reguler
Pernafasan
Suhu
Status gizi
Berat badan
Tinggi badan
IMT

: Lemah
: Compos mentis (E4V5M6)
: 130/90 mmHg
: 53 x / m, isi dan tegangan
: 22 x / m
: 37,6 o C (suhu aksila)
: 62 kg
: 164 cm
: 23,8 (Normoweight)

Pemeriksaan Fisik
Kepala : normocepal, rambut warna hitam,
distribusi merata, tidak mudah rontok.
Dahi : Turgor kulit cukup
Mata : konjungtiva anemis -/-, sclera ikterus +/+,
reflek cahaya (+), pupil isokhor.
Telinga : bentuk normotia, serumen -/-, otorhea -/ Hidung : nafas cuping hidung (-), mukosa hidung
merah muda, septum deviasi (-), sekret (-)
Mulut : bibir sianosis (-), lidah kotor (-), tremor
(-), stomatitis (-)
Leher : Pembesaran KGB (-), Trakea ditengah,
Pembesaran Tiroid (-), JVP R + 3

Paru Depan :
Inspeksi : normochest, pergerakan dinding dada
simetris, retraksi sela iga (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), Vokal Fremitus kanan = kiri
normal
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi
: vesicular, ronki (-/-), Wheezing (-/-)
Paru Belakang :
Inspeksi : normochest, pergerakan dinding dada
simetris, retraksi sela iga (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), Vokal Fremitus kanan = kiri
normal
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi
: vesicular, ronki (-/-), Wheezing (-/-)

Jantung :
Inspeksi
: ictus cordis tidak terlihat
Palpasi
: ictus cordis teraba di ICS V
linea midclavikularis sinistra
Perkusi
: batas atas di ICS III linea
parasternalis dextra, batas kanan di ICS IV linea
parasternalis dextra, batas kiri di ICS V linea
midclavikularis sinistra
Auskultasi
: S1 S2 tunggal regular, gallop
(-), murmur (-)

ABDOMEN
Inspeksi : Bentuk datar, Distensi (-), pelebaran vena
kolateral (-), caput medusa (-)
Auskultasi : Bising usus (+) Normal
Perkusi : batas atas hepar ICS VI, pekak (+) dan
nyeri ketok (+) pada regio hipokondrium dextra,
timpani pada regio, kanan bawah dan kiri bawah. Liver
span lobus dextra 15cm lobus sinistra 10 cm, nyeri
ketok CVA (-/-)
Palpasi : nyeri tekan epigastrium (+), nyeri tekan
kuadran kanan atas (+) VAS 7 (nyeri mengganggu)
hepar teraba 3 jari dibawah arkus kosta dengan batas
tegas, konsistensi lunak, permukaan rata. Ren dan
lien tidak teraba. Asites (-). Murphy sign (+)

Ekstremitas
Atas : akral hangat, CRT< 2 detik, edema
-/-, sianosis -/ Bawah :akral hangat, CRT< 2 detik,
edema+/+, sianosis -/-

PROBLEM LIST
Nyeri perut kanan atas
Nyeri perut seperti di
tekan dan terasa panas
Nyeri bertambah bila
bergerak
Lemas
Nafsu makan menurun
Demam (+)
Ikterik +/+
Hepatomegali

JVP R + Sesak saat


aktivitas maupun
istirahat
Tidur dengan 2 bantal
batuk lebih sering
malam
Edema kedua kaki
Riwayat penyakit
jantung (+)
Murphy sign (+)

ASSESMENT
Problem List

Assesment

Nyeri perut kanan atas


Nyeri perut seperti di tekan dan terasa panas
Nyeri bertambah bila bergerak
Lemas
Nafsu makan menurun
Demam (+)
Ikterik +/+
Hepatomegali
Murphy sign (+)
Riwayat penyakit jantung (+)

Observasi nyeri perut kanan atas, DD


1.Abses Hepar
2.Kolesistitis
3.Kolelitiasis
4.Hepatoma
5.Congestive liver
6.Hepatitis kronis

JVP R + 3
Sesak saat aktivitas maupun istirahat
Tidur dengan 2 bantal
batuk lebih sering malam
Edema kedua kaki
Riwayat penyakit jantung (+)

CHF NYHA IV

PLANNING DIAGNOSTIC
Darah Lengkap, Urine Lengkap, Ureum,
kreatinin, HbsAg, Bilirubin total, Bilirubin
Direct, GDS, Elektrolit
LFT (SGOT, SGPT, Gamma GT, ALP)
Ro thorax, USG abdomen, EKG

PLANNING TERAPI

O2 2 lpm
Asering 10 tpm
Inj ketorolac 10 mg
Inj digoxin 0,25 mg
Inj Furosemide 1 x 20 mg
Bisoprolol tablet 1 x 2,5 mg
Spironolakton tablet 1 x 25 mg
Captopril 1 x 6,25 mg

PLANNING EDUKASI

Tidur setengah duduk


O2 jangan dilepas
Kurangi minum
Diet bubur
Selama rawat inap, urin ditampung untuk
diukur jumlahnya, minum dicatat jumlahnya
Edukasi ke pasien dan keluarga bahwa akan
sering kencing karena dalam terapi diuretik
Apabila ada tanda-tanda kegawatan segera
lapor kepetugas

26 November 2015

Subject
nyeri perut kanan atas KU : Sedang
sejak 3 hari yang lalu

TD : 130/90 mmHg

Assesment
Nyeri perut kanan atas

Planning
PLANNING DIAGNOSTIC

Nyeri perut seperti di tekan

USG abdomen

dan terasa panas

Echokardiogram

Nyeri bertambah bila

Planning Terapi

bergerak

O2 2 lpm

Nyeri seperti ditekan N : 53 x / m


dan terasa panas

Object

R : 18 x / m

Nyeri bertambah bila S : 37,6 C


o

banyak bergerak

Pemeriksaan Fisik

Lemas

Asering 10 tpm

Lemas

Mata : anemis -/-, ikterik +/+

Nafsu makan menurun

Inj ketorolac 10 mg

nafsu makan menurun

Leher : JVP R + 2

Demam (+)

Inj Cefoperazone 1 gr/ 12 jam

Demam

Pembesaran KGB (-)

Ikterik +/+

Inj digoxin 0,25 mg

menggigil (-)

Thorax

Hepatomegali

Inj Furosemide 1 x 20 mg

sesak sampai tidak bisa Pulmo :ves +/+, rh -/-, wh -/-

SGOT 98 (meningkat)

Bisoprolol tablet 1 x 2,5 mg

beraktivitas

SGPT 94 (meningkat)

Spironolakton tablet 1 x 25 mg

batuk lebih sering pada Abdomen :

Gamma GT = 75

Captopril 1 x 6,25 mg

malam hari

Bil Total = 5,99 (meningkat)

Bil.Direct = 3,25

Distensi (-)

Tidur menggunakan 2 BU (+) Normal


bantal

Cor S1 S2 tunggal reguler

Kaki

Nyeri tekan kuadran kanan atas


membengkak Hepar teraba 3 jari dibawah arkus costa

(meningkat)

HbsAg (-)

sejak 3 bulan terakhir

Lobus kanan hepar 15 cm, lobus kiri hepar 10 cm.

BAK (+) lancar

Ren, Lien : tdk teraba

Abses hepar dd

BAB (+) lanca

Ekstremitas :

1.

Kolesistitis

Edema (-) pd kedua kaki

2.

koletliiasis

Akral hangat (+) pada keempat ekstremitas.

3.

Hepatoma

4.

Congestive liver

Murphy sign (+)

Subject

Object

nyeri perut kanan atas

Ro thorax :

sejak 3 hari yang lalu

Assesment

Planning

JVP R + 3

Planning Edukasi

Sesak saat aktivitas

Tidur setengah duduk

maupun istirahat

O2 jangan dilepas

Nyeri seperti ditekan


dan terasa panas

Tidur dengan 2 bantal

Kurangi minum

Nyeri bertambah bila

batuk lebih sering malam

Diet bubur

banyak bergerak

Edema kedua kaki

Selama

Lemas

Riwayat penyakit jantung ditampung

untuk

diukur

nafsu makan menurun

(+)

jumlahnya,

minum

dicatat

Demam

Kardiomegali

jumlahnya

menggigil (-)

CHF NYHA IV

sesak sampai tidak

keluarga bahwa akan sering

bisa beraktivitas

kencing karena dalam terapi

batuk

lebih

sering

Cor : tampak membesar dg CTR 65%


pada malam hari
Pulmo : Tak tampak infiltrate/nodul. Corakan
broncovascular normal
Tidur menggunakan 2
Costo phrenic angle kanan kiri normal
bantal
Diafragma kanan kiri nomal
Kaki
membengkak Tulang dan soft tissue tak tampak kelainan
sejak 3 bulan terakhir KESAN :
Kardiomegali
BAK (+) lancar

BAB (+) lanca

Ureum 121,3 mg/dl


(meningkat)

Creatinin 1,6 mg/dl


(meningkat)

LFG = 48 ml/mnt.1,73 m2

Insufisiensi Renal
1.

CKD Stage III

2.

Gagal Ginjal Akut

Edukasi

diuretik

rawat

ke

inap,

pasien

urin

dan

Lab Hematologi

Elektrolit

HbsAg = (-)

Na = 132 (N)

Hb = 13,4 g/dL (N)

K = 4,8 (N)

WBC = 7.71uL (N)

Cl = 101 (N)

PLT = 170.000 uL (N)


SGOT =96 (meningkat)
SGPT = 134 (meningkat)
Gamma GT = 48 (N)
ALP = 44 (N)
Bil Total = 5,99 (meningkat)
Bil.Direct = 3,25 (meningkat)
Ureum = 121,3 (meningkat)
Creatinin = (LGF = 41 ml/mnt. 1,73 m2)
GDS = 112 mg/dL (N)

EKG
Irama sinus
HR 60 x / menit
Aksis normal
Gelombang P 0,08 dtk (N)
PR interval 0,2 dtk (N)
QRS Kompleks 0,08 dtk (N)
ST segmen : ST elevasi (-),

ST depresi (-) : Isoelektrik


Gel T : Tall T (-), T inverted (-)
Kesimpulan : irama sinus
dengan HR 60 x/menit

27 November 2015

Subject
Nyeri perut kanan atas KU : Sedang

Object

Assesment
Mual (+)

Planning
PLANNING DIAGNOSTIC

masih dirasakan

TD : 80/60 mmHg

Muntah (+)

USG abdomen

Sesak (+)

N : 65 x / m

Nyeri perut kanan atas

Echocardiogram

Mual (+)

R : 23 x / m

Nyeri perut seperti di tekan

PLANNING TERAPI

Muntah (+)

S : 37,8 C

dan terasa panas

O2 2 lpm

Pusing (+)

Pemeriksaan Fisik

Nyeri bertambah bila

Asering 10 tpm

Demam (+)

Mata : anemis -/-, ikterik +/+

bergerak

Cefoperazone 1 gr/ 12 jam

BAK + BAB lancar

Leher : JVP R + 2

Lemas

Inj digoxin 0,25 mg

Makan sedikit

Pembesaran KGB (-)

Nafsu makan menurun

Inj Furosemide 1 x 20 mg

Minum (+)

Thorax

Demam (+)

Bisoprolol tablet 1 x 2,5 mg

Pulmo :ves +/+, rh -/-, wh -/-

Ikterik +/+

Spironolakton tablet 1 x 25 mg

Cor S1 S2 tunggal reguler

Hepatomegali

Captopril 1 x 6,25 mg

Abdomen :

SGOT 98 (meningkat)

Inj pantoprazole 1 x 40 mg

Distensi (-)

SGPT 94 (meningkat)

Inj ondancentron 8 mg

BU (+) Normal

Gamma GT = 75

Nyeri tekan (+) kuadran kanan atas + epigastrium


Hepar teraba 3 jari dibawah arkus costa

Lobus kanan hepar 15 cm, lobus kiri hepar 10 cm.

Bil Total = 5,99 (meningkat)


Bil.Direct = 3,25
(meningkat)

Ren, Lien : tdk teraba

HbsAg (-)

Ekstremitas :

Murphy sign (+)

Edema (-) pd kedua kaki

Abses hepar dd

Akral hangat (+) pada keempat ekstremitas.

1.

Kolesistitis

2.

kolelitiasis

2. Hepatoma
3. Congestive liver

Subject

Nyeri

perut

Object
kanan KU : Sedang

atas masih dirasakan TD : 80/60 mmHg

Assesment

Planning

JVP R + 3

PLANNING EDUKASI

Sesak saat aktivitas

Tidur setengah duduk

maupun istirahat

O2 jangan dilepas

Sesak (+)

N : 65 x / m

Mual (+)

R : 23 x / m

Tidur dengan 2 bantal

Kurangi minum

Muntah (+)

S : 37,8 o C

batuk lebih sering malam

Diet bubur

Pusing (+)

Pemeriksaan Fisik

Edema kedua kaki

Selama

Demam (+)

Mata : anemis -/-, ikterik +/+

Riwayat penyakit jantung ditampung

untuk

diukur

BAK + BAB lancar

Leher : JVP R + 2

(+)

jumlahnya,

minum

dicatat

Makan sedikit

Pembesaran KGB (-)

Kardiomegali

jumlahnya

Minum (+)

Thorax

CHF NYHA IV

Pulmo :ves +/+, rh -/-, wh -/Cor S1 S2 tunggal reguler


Abdomen :
Distensi (-)

BU (+) Normal

Creatinin 1,6 mg/dl

segera lapor kepetugas

Insufisiensi Renal

Hepar teraba 3 jari dibawah arkus costa

1.

Akral hangat (+) pada keempat ekstremitas.

kencing

Bila ada tanda-tanda kegawatan

epigastrium

Edema (-) pd kedua kaki

sering

(meningkat)

Ekstremitas :

akan

karena dalam terapi diuretik

Nyeri tekan (+) kuadran kanan atas dan

Ren, Lien : tdk teraba

urin

Ureum 121,3 mg/dl

(meningkat)

Lobus kanan hepar 15 cm, lobus kiri hepar 10 2.

inap,

Edukasi ke pasien dan keluarga


bahwa

rawat

LFG = 48 ml/mnt.1,73 m2
CKD Stage III
Gagal Ginjal Akut

28 November 2015
Pasien tiba-tiba apneu kemudian dilakukan
RJP serta pemberian epinefrin, setelah
RJP 5 siklus pasien tidak ada respon,
nadi tidak teraba, refleks cahaya -/-, EKG
flat. Dinyatakan meninggal pukul 04.05
wita.

Terimakasih