Anda di halaman 1dari 28

PONV

(Post Operative Nausea Vomitting)


Lisa Chairunnisa
1102010153
Pembimbing :
dr. Uus Rustadi, Sp. An-KIC
dr. Ruby Satria Nugraha, Sp. An, M. Kes

DEFINISI
Post Operative Nausea and Vomiting (PONV)
adalah perasaan mual muntah yang dirasakan
dalam 24 jam setelah prosedur anestesi dan
pembedahan.
Mual didefinisikan sebagai sensasi subjektif tidak
nyaman untuk muntah. Muntah adalah suatu
refleks paksa untuk mengeluarkan isi lambung
melalui esophagus dan keluar dari mulut.

Fisiologi Muntah
Secara umum mekanisme muntah dapat dibagi
menjadi 3 fase :
Fase pre ejeksi (fase prodromal)
Fase ejeksi (fase ekspulsi)
Fase post ejeksi

PATOFISIOLOGI
Koordinator utama adalah pusat
muntah, kumpulan saraf saraf yang
berlokasi di medulla oblongata.
Saraf saraf ini menerima input dari :
Chemoreceptor
Trigger Zone
(CTZ) di area
postrema

Sistem
vestibular (yang
berhubungan
dengan mabuk
darat dan mual
karena
penyakit telinga
tengah)

Nervus vagus
(yang membawa
sinyal dari
traktus
gastrointestinal)

Sistem
spinoreticular
(yang
mencetuskan
mual yang
berhubungan
dengan cedera
fisik)

Nukleus traktus
solitarius (yang
melengkapi
refleks dari gag
refleks)

Sensor utama stimulus somatik berlokasi di


usus dan CTZ. Stimulus emetik dari usus
berasal dari dua tipe serat saraf aferen vagus.
Mekanoreseptor : berlokasi pada
dinding usus dan diaktifkan oleh
kontraksi dan distensi usus, kerusakan
fisik dan manipulasi selama operasi.

Kemoreseptor : berlokasi pada mukosa usus


bagian atas dan sensitif terhadap stimulus
kimia.

Anatomi dan paofisiologi mual muntah

FAKTOR RESIKO
Faktor pasien
Faktor pembedahan
Faktor anastesi

Faktor
Pasien

Usia muda
Wanita
Obesitas
Adanya riwayat mual
muntah paska operasi
Riwayat tidak
merokok
Kecemasan
Penyakit saluran
pencernaan
Terapi kombinasi
(seperti kemoterapi,
radioterapi)
Kelainan metabolik
(seperti diabetes
mellitus, uremia dll)
Kehamilan

Faktor Pembedahan
Tipe operasi yang merupakan resiko tinggi
untuk terjadinya mual muntah seperti operasi
mata, tht, gigi, payudara, ortopedi soulder,
laparoskopi, ginekologi, dan pada pasien-pasien
anak seperti operasi strabismus,
adenotonsilektomi, orchidopexyb.
Lamanya waktu operasi dapat meningkatkan
lamanya pemaparan obat-obat anestesi

Faktor Anastesi

Premedikasi

Obat
anastesi
inhalasi

Obat
anastesi
intravena

Obat
pelumpuh
otot

Regional
anastesi

Nyeri paska
operasi

Penatalaksanaan PONV
Reseptor - reseptor yang telah teridentifikasi
pada beberapa region otak yang mempengaruhi
reflek muntah meliputi reseptor asetilkolin
(muskarinik), dopamin (D2), histamin (H1), dan
serotonin (5-HT3).
Obat antiemetik memiliki mekanisme kerja pada
reseptor - reseptor tersebut.

Antiemetik Terapi
1. Antimuskarinik

Antagonis reseptor muskarinik efektif mencegah emesis


yang berhubungan dengan stimulasi vestibular.
Scopolamin merupakan antiemetik yang efektif, tetapi
penggunaannya terbatas oleh karena efeknya yang
pendek, efek samping sedasi, agitasi dan delirium.
Sediaan berbentuk transdermal patch memberikan
serum level obat yang konsisten sampai 3 hari.
Kontraindikasi pada pasien dengan glaucoma dan
urinary obstruction.

2. Antihistamin
Obat golongan antihistamin ini mempengaruhi jaras
saraf di labirin vestibular, sehingga dapat menghambat
efek emetic yang disebabkan oleh perubahan posisi.
Sebagai contoh adalah : piperazine hydroxyzine,
meclizine, diphenhydramine, dimenhydrinate,
promethazine.
Efek sedasi dari obat - obat golongan ini dapat
menyebabkan prolonged emergence. Pada geriatri dapat
meningkatkan resiko terjadinya dizziness dan hipotensi,
sehingga obat ini bukan merupakan pilihan untuk PONV.

3. Antidopaminergik
Obat golongan ini bekerja terutama pada
reseptor D2 dengan mendepresi CTZ dan
sekunder dengan menghambat impuls aferen
otonom yang berjalan sepanjang nervus vagus ke
pusat muntah.

Droperidol
Merupakan golongan butyrophenon, efektif
memblok reseptor D2 tetapi relatif sedikit
afinitas terhadap reseptor H1 dan muskarinik.
Efek samping termasuk hipotensi, drowsiness,
delayed recovery, disforia, dan extra pyramidal
syndrome.
Dosis 5g/kg efektif pada dewasa dan anak>11
tahun.

Metocloperamide
Metocloperamide merupakan antagonis dopaminergik yang
memiliki efek antiemetik sentral, pada dosis tinggi juga
memblok reseptor 5-HT3.
Metokloperamide juga meningkatkan pengosongan lambung
dan tonus LES (Lower Esophageal Sphincter).
Efek antiemetik dari obat ini tampaknya merupakan hasil
dari antagonisnya terhadap resptor dopamin sentral dan
perifer.
Metokloperamide mempunyai efek samping sedasi dan extra
pyramidal.
Dosis pada dewasa 10-20 mg IV cukup efektif untuk
menurunkan angka kejadian PONV.

4. 5-HT3 receptor antagonis


Reseptor serotonin 5-HT3 terletak perifer di
nervus vagus dan sentral di CTZ pada area
postrema. Obat-obat sitotoksik dan radiasi akan
menyebabkan pelepasan serotonin dari sel
enterocromaffin mukosa saluran cerna yang
akan merangsang reseptor 5-HT3, dimana hal
ini akan membangkitkan aferen vagal dan
menginduksi muntah.

Ondansetron
Adalah suatu derivate carbazolone yang secara
struktural mirip dengan serotonin dan memiliki sifat
antagonis spesifik terhadap reseptor 5-HT3, tanpa
mempengaruhi reseptor dopamine, histamine,
adrenergic atau cholinergic.
Efek samping dari ondansetron yang pernah
dilaporkan adalah headache, diare dan peningkatan
sementara kadar enzim transaminase liver, serta
aritmia jantung.
Ondansetron 4-8 mg enzim transaminase liver, serta
aritmia jantung, yang diberikan 2-5 menit segera
sebelum induksi anestesi, efektif untuk menurunkan
insiden PONV pada operasi laparoskopi ginekologi
rawat jalan.

Granisetron
Adalah antagonis reseptor 5-HT3 yang sangat
selektif, tidak berikatan dengan reseptor
serotonin yang lain.
Pemberian dosis rendah granisetron 0.04
mg/kg IV mencegah mual muntah yang
disebabkan oleh kemoterapi, dosis yang sama
juga dinyatakan efektif dalam mencegah PONV.
Waktu paruh granisetron adalah 9 jam sehingga
jarang memerlukan dosis ulangan. Dosis
tunggal granisetron efektif selama 24 jam

Adalah antagonis resptor 5-HT3 yang selektif dan


sangat poten untuk mencegah mual muntah pada
kemoterapi.
Dosis tunggal dolasetron 1,8 mg IV ekuivalen
dengan ondansetron 32 mg IV dan granisetron 3
Dolasetron
mg IV.
Segera setelah pemberian, dolasetron
dimetabolisme menjadi hydrodolasetron, yang
bekerja sebagai antiemetik.
Hydrodolasetron memiliki waktu paruh 8 jam.

5. Kortikosteroid
Dalam hal ini yang dianjurkan adalah pemberian
Dexamethasone dengan dosis 0,2 mg/kg BB IV.
Diduga berhubungan dengan hambatan terhadap
sintesis prostaglandin sehingga menurunkan
level 5-HT3 di Sistem Saraf Pusat, atau dengan
efek anti inflamasi pada tempat operasi.
Beberapa efek samping yang diakibatkan adalah
perut kembung, miopati proksimal, tukak
lambung, gejala endokrin.

6. Kombinasi Terapi
Seperti telah diketahui PONV adalah masalah yang
komplek dan multifaktorial.
Tidak satupun obat antiemetik yang benar-banar
efektif untuk semua pasien.
Beberapa penelitian menyatakan kombinasi
kortikosteroid deksametasone dengan obat
antiemetik merupakan suatu alternatif.
Mekanisme kortikosteroid sebagai antiemetik belum
jelas, tetapi kemungkinan berhubungan dengan
hambatan terhadap sintesis prostaglandin,
menurunkan level 5-HT3 di SSP, atau dengan efek
anti inflamasi pada tempat operasi.

KESIMPULAN
Mual muntah pasca operasi (PONV) merupakan komplikasi
yang sering terjadi setelah suatu tindakan anestesi dan
pembedahan dengan insiden berkisar 12%-67% dengan
angka rata - rata sebesar 30%.
PONV merupakan pengalaman post operasi yang tidak
menyenangkan bagi pasien, meningkatkan angka kesakitan /
morbiditas post operasi, memperpanjang waktu recovery dan
menunda pasien keluar dari rumah sakit dengan akibat
meningkatnya biaya perawatan. Mual muntah yang hebat
akan mengakibatkan dehisensi luka, aspirasi isi lambung,
dehidrasi serta gangguan keseimbangan elektrolit.

Faktor - faktor yang mempengaruhi PONV


sangat banyak mulai dari persiapan pre operatif,
puasa yang tidak adekuat, kondisi pasien dan
penyakit penyerta, teknik anestesi dan obat yang
digunakan, teknik operasi, penggunaan opioid,
nyeri, perubahan posisi yang mendadak dan
faktor individual pasien.

Reseptor - reseptor yang telah teridentifikasi


pada beberapa regio otak yang mempengaruhi
reflek muntah meliputi reseptor terhadap
asetilkolin (muskarinik), dopamin (D2),
histamin (H1), dan serotonin (5-HT3). Obat obat antiemetik mempunyai mekanisme kerja
pada reseptor - reseptor tersebut.

DAFTAR PUSTAKA
Latief SA, Suryadi KA, 2007. Petunjuk Praktis Anestesiologi. FK UI. Jakarta
Loewan P. management of Postoperative Nausea and Vomiting. March 2003
Rajeeva V, Batra YK, et al. 1999. Comparison of Ondansetron with
Dexamethasone in Prevention of PONV in Diagnostic Laparoscopy. Can J
anesth, 46 :40-44
Wallenborn J, Gelbrich G, et al. 2006. Prevention of PONV by
Metoclopramide Combine with Dexamethasone : randomized double blind
multicentre trial. BMJ 2006;333:324 (12 August),doi10.1136/bmj.
Yuswana, 2001. Farmakologi Obat-obat Anestesi dan Obat-obat Bantuan
dalam Anestesi. Jakarta. Indonesia