Transient Ischaemic Attack

Pembimbing : dr. Jofizal Janis., Sp.S

Penyusun : Haldis Zopian A (2011730033)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA PUSAT
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
JAKARTA 2016

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. S
Jenis kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir : 17 Juni 1958
Usia
: 58 tahun
Agama
: Islam
Status Pernikahan : Menikah
Pekerjaan
: Pegawai Negeri
Alamat
: Kemayoran
Tanggal MRS : 4 Agustus 2016, 14.00

Keluhan Utama
Anggota gerak kiri lemas 3 jam sebelum masuk rumah sakit.
Pasien datang ke IGD RS dengan keluhan anggota gerak kiri lemas yang
dirasakan 3 jam sebelum masuk rumah sakit secara tiba-tiba saat pasien sedang
duduk. Pada awalnya pasien merasa kaki kirinya tiba-tiba terasa lemas dan saat
berdiri seperti menginjak kapas dan pada saat itu pasien langsung terjatuh. Sesaat
setelah jatuh pasien merasa tangan kirinya lemas dan handphone yang digenggam
nya terlepas.
Keluhan tersebut berlangsung tidak lebih dari 30 menit dan anggota gerak
dapat digerakkan kembali. Pasien mengeluh nyeri kepala sejak 1 minggu yang lalu,
nyeri kepala di sebelah kanan hilang timbul, nyeri seperti di ditekan dan nyeri
kepala dirasakan bersamaan dengan keluhan lemas. Kejang disangkal, dan tidak
terdapat penurunan kesadaran. Keluhan sulit menelan disangkal, gangguan
penglihatan disangkal, bicara pelo disangkal, rasa sempoyongan disangkal.

Riwayat Penyakit
Dahulu
Pasien tidak
mengetahui memiliki
riwayat hipertensi,
namun saat
pemeriksaan tekanan
darah 3 bulan yang lalu
tensi mencapai
180/110.
Pasien menyangkal
pernah menderita
hal seperti ini
sebelumnya.

Riwayat Pengobatan
Pernah meminum
obat antihipertensi 3
bulan yang lalu,
namun tidak
dilanjutkan karena
Riwayat Penyakit
keluhan pusing
Keluarga
berkurang.
Riwayat hipertensi
Sebelumnya Pasien
dan diabetes
sempat dibawa ke
mellitus di keluarga
Puskesmas dan
disangkal
diberi obat
antihipertensi. Pasien
mengaku tidak
memiliki alergi
terhadap obat
tertentu.

Riwayat Alergi
Pasien tidak
mempunyai alergi
terhadap
obat/makanan.

Riwayat
Psikososial
Pasien bekerja
sebagai pegawai
imigrasi, Pasien
merokok dan sering
minum kopi sejak 40
tahun yang lalu,
rokok yang
dikonsumsi perhari
sebanyak 2 bungkus.

PEMERIKSAAN FISIK UMUM

BB
: 50 kg
TB
: 156 cm
Kesadaran
: Composmentis
Keadaan Umum
: Tampak sakit sedang
Tanda Tanda Vital
Tekanan Darah
: 150/90 mmHg
Nadi
: 88 kali/menit, reguler, kuat angkat, isi cukup
RR
: 20 kali/menit, reguler
Suhu
: 36.3 oC

Status Generalisata
Kepala
Mata
Hidung
Mulut
Leher
Thorax
Jantung
Abdomen
Ekstremitas

: Normocephal, rambut hitam distribusi merata

: Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/: Normosmia, secret -/: Mukosa bibir lembab, stomatitis (-)
: Pembesaran KGB (-)
: Vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
: BJ I dan II normal, murmur (-), gallop (-)
: Tampak datar, BU normal, turgor kulit baik
: Akral hangat, edema (-/-)

PEMERIKSAAN NEUROLOGIK
Kesadaran
: Compos Mentis
GCS
: E4M6V5
Rangsang Meningeal
Tanda kaku kuduk : (-)
Tanda Brudzinski I : (-)
Tanda Kernig
: (-)
Tanda Brudzinski II : (-)
Tanda Lasegue : (-)

Saraf Kranial
N.I (Olfaktorius)

Daya pembau

Dextra

Sinistra

Normal

Normal

N.II (Optikus )

Tajam Penglihatan
Lapang pandang
Pengenalan warna
Funduskopi
Papil edema
Arteri:Vena

Dextra

Sinistra

Baik
Baik
Baik

Baik
Baik
Baik
Tidak dilakukan

N.III (Okulomotorius)

Ptosis
Gerakan Bola Mata
Medial

Atas

Bawah

Ukuran pupil

Dextra

Sinistra

Pupil bulat isokor ODS 3 mm

Refleks cahaya langsung

Refleks cahaya konsensual

Strabismus

Dextra

Sinistra

Baik

Baik

N.IV (Trokhlearis)
Gerakan mata medial
bawah

N.V (Trigeminus)
Menggigit

Normal

Membuka mulut

Normal

Sensibilitas

Oftalmikus

Maksilaris

Mandibularis

Refleks kornea

N.VI (Abdusens)

Gerakan mata ke lateral

Dextra

Sinistra

N.VII (Fasialis)
Dextra

Sinistra

Mengangkat alis

Kerutan dahi

Menutup mata

Baik

Baik

Menyeringai

Baik

Baik
N.VIII (Vestibulokoklearis)

Dextra
Tes Romberg
Past pointing
Tes bisik

Sinistra
Tidak dilakukan

Baik

Baik

Normal

Normal

Tes Rinne
Tes Weber
Tes Schwabach

Tidak dilakukan

N. IX (Glosofaringeus) dan N. X (Vagus)

Arkus faring

Simetris

Daya kecap lidah 1/3

belakang
Uvula

Tidak dilakukan
Di tengah

Menelan

Normal

Refleks muntah

Tidak dilakukan

N. XI (Aksesorius)
Dextra

Sinistra

Memalingkan kepala

Normal

Normal

Mengangkat bahu

Normal

Normal

N.XII (Hipoglosus)
Sikap lidah

Tidak ada deviasi

Fasikulasi

Tremor lidah

Atrofi otot lidah

Pemeriksaan Motorik
Kekuatan otot

:5555 5555
5555 5555

Tonus otot
Atrofi

: Normal
: Tidak ada

Pemeriksaan Sensorik
Dextra

Sinistra

+
+

+
+

+
+

+
+

Rasa Raba
Ekstremitas Atas

Ekstremitas Bawah

Rasa Nyeri
Ekstremitas Atas

Ekstremitas Bawah

Rasa Suhu
Ekstremitas Atas

Ekstremitas Bawah

Tidak dilakukan

Refleks Fisiologis

Bisep
Trisep
Brachioradialis
Patella
Achilles

Dextra
+
+
+
+
+

Sinistra
+
+
+
+

Refleks Patologis

Dextra

Sinistra

Babinski

Chaddocck

Oppenheim

Gordon

Schaeffer

Gonda

Hoffman Trommer

Koordinasi, langkah, dan keseimbangan

Cara berjalan
: Tidak dilakukan
Tes Romberg
: Tidak dilakukan
Ataksia
:Nistagmus
:Tes Telunjuk hidung
: Tidak dilakukan
Tes hidung-telunjuk-hidung
: Tidak dilakukan
Tes telunjuk-telunjuk
: Tidak dilakukan
Gerakan abnormal :
Tremor
:Khorea
:Atetose
:Balismus
:Mioklonik
:Fungsi vegetatif :
Miksi
Inkontinensia urin
Retensi Urin
Poliuria
Anuria
Defekasi
Inkontinensia alvi
Retensio alvi

::::::-

RESUME
Tn. W, 34 tahun nyeri pingangg yang dirasakan semakin memberat 1 hari SMRS dan menjalar ke
kaki kiri. Nyeri tersebut timbul terutama apabila pasien berjalan, batuk, mengedan, berdiri lama, atau
duduk lama sehingga pasien lebih nyaman berbaring di tempat tidur. Gejala nyeri mulai timbul
setelah pasien mengangkat koper dan kardus dari lantai dengan posisi membungkuk. Pasien dulu
bekerja dibagian cargo dengan mengangkat dan menarik barang-barang berat selama 10 tahun.
Keadaan umum pasien tampak sakit sedang, status gizi normoweight, tanda vital dalam batas normal
Tes Lasegue (-/<600), Tes Kernig (-/+) Tes Patrick (-/-), Tes Counter Patrick (-/-)
Refleks achilles (+/ )

RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium Hematologi Rutin
Foto Polos Lumbosacral (Lateral)
MRI

DIAGNOSIS
Diagnosis klinis

: Ischialgia, Hiporefleks achilles

Diagnosis topis

: Kompresi radiks setinggi L5-S1

Diagnosis etiologi

: Herniated Nucleus Pulposus

Diagnosis patologi

: Trauma

PENATALAKSANAAN
Non Medikamentosa
Tirah baring
Pemakaian korset lumbal
Fisoterapi
Edukasi pasien tentang
penyebab/faktor pencetus dari
penyakitnya. menghindari
aktivitas mengangkat/menarik
benda berat
Edukasi pasien tentang posisi
ergonomis.
Olahraga renang

Medikamentosa

Ketorolac IV
Provelin tab 2x1 (pregalabin)
Flamicort IV
Lidocain IV

PENATALAKSANAA
N
Cairan
RL
30cc x 75 kg = 2250 cc / 24jam
2250 x 20 tts
= 31 tpm/24jam
24 x 60

Terapi Gizi
Rumus harris beneadict Laki-laki
66 + (13,7 x 75) + (5 x 170) (6,8 x 34)
= 1712 kkal
BMR x F.Stres= 1712 x 1,3
= 2225 kkal
Keb.Kalori
KH 60% x 2225 = 1335 kkal = 334 gr
Protein 15% x 2225 = 338 kkal = 85 gr
Lemak 25% x 2225 = 556 kkal = 62 gr

PROGNOSIS
Quo ad vitam
: Ad bonam
Quo ad functionam
: Ad bonam
Quo Ad Sanactionam : Ad bonam

Hernia Nukleus Pulposus

Keadaan dimana terjadi penonjolan discus intervertera ke kanalis vertebralis (posterior dan atau lateral) yang dapat
menimbulkan penekanan atau penyempitan radiks saraf saraf spinal, penekanan medula spinalis dengan berakibat
timbulnya gejala gejala neurologis.

Degenerasi diskus intervertebralis

Riwayat trauma

Mengangkat atau menarik benda berat

Posisi ergonomis

HNP lumbalis paling sering (90%) mengenai diskus

intervetebralis L5-S1, L4-L5.

Sering terjadi pada pria dewasa, dengan insiden

puncak pada dekade ke-4 dan ke-5.

Banyak terjadi pada individu dengan pekerjaan yang

banyak membungkuk dan mengangkat.

PATOFISIOLOGI

Klasifikasi

Menurut gradasinya, herniasi dari nukleus pulposus dibagi atas:

Protruded intervertebral disc
Prolapsed intervertebral disc
Extruded intervertebral disc
Sequestrated intervertebral disc

MANIFESTASI KLINIS

Nyeri menjalar (nyeri radikuler) dari

punggung hingga ke tungkai bawah
atau kaki (tergantung dari dermatom

Tanda - tanda tegangan radiks;

Kelemahan

motorik

yang

diikuti

dengan

penurunan refleks fisiologis patella dan achilles;

Perubahan sensorik (baal, kesemutan, rasa

radiks yang terkunci). Nyeri tungkai

panas, rasa seperti ditusuk - tusuk) sesuai

bawah lebih sakit daripada nyeri

dermatom;

punggung;
Gerakan punggung terbatas (terutama
fleksi ke depan) akibat nyeri;
Nyeri diperberat dengan batuk, bersin,
atau mengejan. Nyeri mereda dengan

Jika sudah memberat dapat disertai gangguan

otonom seperti retensi urin

Pemeriksaan fisik
Pada posisi berdiri tampak adanya skoliosis.
Pada posisi terlentang dapat dilakukan tes provokasi sbb:
Tes untuk meregangkan saraf iskhiadikus.

Tes Laseque (straight leg raising = SLR)

Tes Laseque menyilang / crossed straight leg raising test (Tes
OConell).
Tes untuk menaikkan tekanan intratekal.
Tes Valsava

Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan radiologis :
Foto polos vertebra
Sebaiknya dilakukan dari 3 sudut pandang yaitu AP, lateral dan oblique.
Mielografi
Melihat struktur kanalis spinalis dengan memakai kontras.
MRI
Gambaran bulging diskus (annulus intak), herniasi diskus (annulus robek)
dan dapat mendeteksi dengan baik adanya kompresi akar-akar saraf atau
medula spinalis oleh fragmen diskus.

Pemeriksaan neurofisiologi
Pemeriksaan EMG dapat membedakan lesi radiks
dengan saraf perifer atau iritasi radiks dengan
kompresi radiks.
Pemeriksaan laboratorium
Kadar kalsium, fosfat, alkali dan acid phosphatase
serta glukosa darah perlu diperiksa karena beberapa
penyakit seperti penyakit tulang metabolik, tumor
metastasis pada vertebra dan mononeuritis diabetika
dapat menimbulkan gejala menyerupai gejala HNP.

PENATALAKSANAAN
1) Terapi konservatif

Analgesik golongan OAINS : ibuprofen, asetaminofen;

Tidak perlu imobilisasi kecuali terdapat gejala radikuler berat;

Modifikasi aktivitas, edukasi pasien (kurangi duduk lama terus

menerus, membungkuk, dan mengangkat barang);

Fisioterapi, program olahraga;

Collar neck atau korset lumbal sementara selama 2 minggu;

Dapat dilakukan injeksi kortikosteroid epidural pada nyeri radikuler

hebat di lumbal.

INDIKASI BEDAH

Nyeri yang tidak tertahankan walaupun sudah menjalani terapi

konservatif yang adekuat selama > 3 bulan;

Hasil EMG didapatkan kompresi radiks;

Defisit neurologis progresif;

Pembedahan yang biasa dilakukan adalah disektomi anterior

servikal atau laminektomi.

PROGNOSA
1. Prognosa baik dengan pengobatan yang konservatif.
2. Sebagian kecil dapat berkembang menjadi kronik meskipun
sudah diterapi.
3. Pada pasin yang dioperasi: 90 % membaik terutama nyeri
tungkai, kemungkinan terjadinya kekambuhan adalah 5%.

Prognosis

Quo ad vitam
: dubia ad bonam
Quo ad fungsionam
: dubia ad bonam
Quo ad sanationam
: dubia ad bonam